Каждый врач-клиницист в своей амбулаторной практике сталкивается с инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), т.к. они широко распространены и уступают только респираторным инфекциям. Женщины болеют ИМВП в 30–50 раз чаще, чем мужчины. В течение жизни до 60% женщин переносят хотя бы один эпизод ИМВП [1, 2]. Заболеваемость ИМВП у небеременных женщин детородного возраста составляет 2–5%. Беременность повышает предрасположенность к ИМВП, в результате чего их распространенность среди беременных женщин достигает 18% [3].

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU, 2016) [4] классификация ИМВП включает:

1. неосложненные ИМВП (острый, эпизодический или рецидивирующий цистит; пиелонефрит у небеременных женщин репродуктивного возраста без анатомических и функциональных нарушений);
2. осложненные ИМВП (все ИМВП, которые не определены как неосложненные у пациентов с повышенным риском осложненного течения: все мужчины, беременные женщины, пациенты с анатомическими или функциональными нарушениями мочевого тракта, постоянными мочевыми катетерами, заболеваниями почек и/или другими сопутствующими иммунодефицитными состояниями [например, диабет]);
3. рецидивирующие ИМВП (рецидивы неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой по меньшей мере 3 ИМВП в год или 2 ИМВП за последние 6 мес);
4. катетер-ассоциированные ИМВП (возникают у пациентов, подвергающихся катетеризации или имеющих катетер в течение последних 48 ч);
5. уросепсис (системный ответ организма на инфекцию, происходящую из мочевыводящих путей и/или мужских половых органов). Уросепсис сопровождается признаками системного воспаления, наличием симптомов дисфункции органа и стойкой гипотонии, связанной с тканевой аноксией.

Отдельно выделяют бессимптомную бактериурию (асимптоматическую бактериурию). В амбулаторной практике наиболее часто приходится встречаться с бессимптомной бактериурией (ББ), циститом и пиелонефритом.

Бессимптомная бактериурия

ББ встречается в практике врачей разных специальностей – урологов, акушеров-гинекологов, терапевтов. Она выявляется у 1–5% женщин в предклимактерическом периоде, у 4–19% пожилых женщин и мужчин, у 0,7–27% пациентов с сахарным диабетом, у 2–10% беременных и у 23–89% пациентов с травмами спинного мозга. Спектр бактерий при ББ подобен видам, обнаруженным при неосложненных или осложненных ИМВП [5]. ББ рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40% женщин с не леченной до беременности бактериурией. ББ является довольно распространенным состоянием, оставляя в то же время ряд нерешенных вопросов, касающихся распространенности среди различных субпопуляций населения, значимости факторов риска и тактики ведения пациентов. ББ – бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 105 бактерий в 1 мл мочи) минимум в 2-х пробах у женщин и в 1-й пробе у мужчин при отсутствии клинической картины инфекции [4]. Наличие в моче бактерий даже в сочетании с лейкоцитами, но при отсутствии жалоб также расценивается как ББ. Особенностью клинической картины ББ является отсутствие жалоб. ББ – диагноз микробиологический.

Лечение: эмпирическая терапия ББ не проводится. Лечению подлежат только три группы пациентов: беременные, пациенты перед оперативным вмешательством и дети (новорожденные, грудного и раннего возраста [до 3–4 лет] со структурными аномалиями мочевой системы). ББ лечится приемом антимикробного препарата в течение 7 дней. Для лечения ББ, возникшей после катетеризации мочевого пузыря, достаточно однократного приема антибиотика. При повторном выявлении бактериурии (в 16–33% случаев) необходимо назначать полнодозовое лечение продолжительностью 7 дней.

Основные препараты для лечения ББ при беременности (табл. 1):

• амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут в течение 7 дней;
• амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза/сут 7 дней;
• цефиксим по 400 мг 1 раз/сут в течение 7 дней;
• цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза/сут в течение 7 дней;
• цефалексин по 250–500 мг 4 раза/сут в течение 7 дней;
• фосфомицин в дозе 3 г однократно 1 день.

Цистит

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [6]. Почти каждая вторая женщина в течение всей жизни испытывает хотя бы один эпизод цистита. Почти каждая третья женщина будет иметь один эпизод цистита к 24-м годам [7]. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита [6]. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [8, 9].

Согласно данным международного многоцентрового исследования ARESC (2005–2006), цистит в 96% случаев вызывается моноинфекцией. Бактериальными возбудителями являются Escherichia coli (77%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis (3,0%), другие – 13%. Также встречаются циститы, вызванные возбудителями инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, гонорея). Важно помнить, что причиной хронического цистита могут быть микобактерии туберкулеза, редко – бледная трепонема.

Различают следующие пути передачи инфекции: восходящий, нисходящий, гематогенный, лимфогенный и контактный. Наиболее распространенным является восходящий путь. Возбудитель инфекции попадает в мочевой пузырь женщины из уретры, а в уретру бактерии попадают чаще всего из влагалища. Также цистит может возникать после полового акта (посткоитальный цистит). В этом случае основным возбудителем является кишечная палочка (из-за анатомической близости заднего прохода). Симптомы воспаления мочевого пузыря проявляются сразу по окончании полового акта или в течение 1–2 сут.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью, и одного ее инфицирования недостаточно для развития цистита. Поэтому в возникновении цистита необходимо учитывать дополнительные факторы риска.

Факторы риска развития цистита: переохлаждение, гиповитаминоз, хроническое переутомление, гиподинамия, несоблюдение норм личной гигиены, беспорядочная половая жизнь, вторичный иммунодефицит, гормональные нарушения, анатомические аномалии, оперативные вмешательства.

Обычно острый цистит возникает внезапно. Основные симптомы: учащенное мочеиспускание, жжение в уретре во время и особенно в конце моче­испускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль над лоном, пиурия (лейкоцитурия). Следует особо подчеркнуть, что лейкоцитурия является обязательным симптомом инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит). При ее отсутствии диагностировать инфекцию мочевых путей неправомочно. Также характерной особенностью цистита является нормальная (редко субфебрильная) температура тела.

Иногда симптомы сохраняются в течение 2–3 дней и даже могут проходить без лечения или на фоне местного тепла (грелка) и приема только фитопрепаратов. Надо четко понимать, что быстрое купирование симптомов не приводит к излечению, а способствует формированию ложного чувства уверенности в выздоровлении, что в дальнейшем приводит к формированию рецидивирующей формы цистита. Быстрое купирование симптомов на фоне антибактериальной терапии является характерным для цистита. Однако если признаки острого цистита даже при своевременно начатой терапии сохраняются в течение 6–8 сут и более, то это может свидетельствовать о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс. В этом случае необходимо дополнительное обследование.

В связи с тем, что возбудитель инфекции в мочевой пузырь женщины часто попадают из влагалища, рекомендуется осмотр гинеколога.

Лабораторная и инструментальная диагностика включает общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи (по показаниям), исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз, обследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гоноррея, трихомоноз), УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗИ органов малого таза, цистоскопию.

УЗИ мочевого пузыря при остром цистите не показано, оно выполняется только в «холодный» период. При цистите можно увидеть утолщенную, отечную слизистую оболочку мочевого пузыря (в норме – 0,3–0,5 см и одинакова во всех отделах). Однако главная задача УЗИ – исключение опухоли мочевого пузыря, камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию, выявление остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах [6].

Цистоскопию при остром цистите не проводят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите при цистоскопии обнаруживают отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки с локальными утолщениями, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвлениями.

При лечении наибольшее распространение получили 3- и 7-дневные курсы антибиотикотерапии. Критерием выбора длительности антибактериальной терапии у пациентов с острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска рецидива. Они служат противопоказанием к лечению одной дозой или 3-дневному курсу терапии. К этим факторам риска рецидива относят: беременность, длительность симптомов цистита более 7 сут, сахарный диабет, рецидив инфекции, первый эпизод ИМВП в возрасте младше 15 лет.

Препаратами выбора при эмпирической терапии являются антимикробные препараты, к которым выявлен наименьший процент резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции. К ним относят фосфомицина трометамол 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза/сут 5 дней. Альтернативные препараты: офлоксацин внутрь 200 мг 2 раза/сут 3 дня, или ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза/сут 3дня, или левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз /сут 3 дня [4, 10].

Лечение цистита при беременности проводят следующими препаратами:

1. I триместр:
   • амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут 7 дней;
   • амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг 3 раза/сут 7 дней.
2. II–III триместр:
   • амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут 7 дней;
   • амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг 3 раза/сут 7 дней;
   • цефиксим по 400 мг 1 раз/сут 7 дней;
   • цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза/сут 7 дней;
   • фосфомицин 3,0 г однократно.

Необходимо отметить, что при циститах у беременных эмпирическое лечение макролидами не рекомендуется. Их можно назначать только при выявлении в посеве мочи чувствительного к ним возбудителя.

Пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [6]. Возбудителями пиелонефрита являются различные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще всего кишечная палочка (от 80 до 90%), энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки [11]. Отдельно необходимо отметить группу уреазопродуцирующих бактерий (Ureaplasma spp, Proteua spp., Klebsiella spp. и др ). Уреаза расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, обладающий резким характерным запахом «тухлой рыбы». Это приводит к ощелачиванию мочи и образованию фосфатных камней (струвитов или трипельфосфатов) с формированием коралловидных камней [11].

Основными путями распространения инфекции при пиелонефрите являются урогенный (восходящий), т.е. проникающий из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку, и, значительно реже, гематогенный (тонзиллит) [11]. Выделяют острый и хронический пиелонефрит, а также осложненный и неосложненный [4, 11].

Клинические проявления пиелонефрита подразделяются на общие и местные. Общие симптомы – интоксикация, лихорадка с ознобом и потоотделением, мышечные боли и анемия (гемоглобин <100 p="">

Основу лечения пиелонефрита составляют антибактериальные препараты (табл. 2). Особенности течения и тактики ведения беременных с ИМВП представлены в табл. 3.

Лечение ИМВП, помимо антибактериальных препаратов, включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), иммунотропной терапии и фитопрепаратов.

Остановимся на особенностях применения НПВП. Необходимо помнить о побочных эффектах средств данной группы. Основные побочные эффекты НПВП наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек. В группе НПВП высоким профилем безопасности обладает лорноксикам (сбалансированный ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2), который отличается и наиболее хорошей переносимостью. Польза сбалансированного ингибирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 заключается в уравновешивании рисков возникновения нежелательных явлений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [12, 13, 14]. При беременности и грудном вскармливании противопоказан.

В качестве иммунотропной терапии EAU предлагает вакциноподобный препарат, состоящий из лиофилизата бактериального лизата 18 штаммов E. coli – наиболее частого возбудителя ИМВП [4]. Механизм действия препарата основан на стимуляции Т-лимфоцитов, индукции образование эндогенного ИФН и увеличения содержание IgA, в т.ч. и в моче.

Фитотерапия по классификации ВОЗ является составной частью традиционной медицины. При цистите она самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное средство на этапе долечивания [4]. Фитотерапия расширяет возможности врача в лечении инфекции мочевых путей. Существует довольно большое количество растительных препаратов, применяемых при инфекциях мочевых путей. Изолированное применение трав используется редко, обычно они применяются в сборах. Растительные препараты обладают антибактериальными, спазмолитическим и мочегонным свойствами. Они способны изменять рН мочи, тем самым способствуя растворению кристаллов солей. По химическому составу мочевых камней в зависимости от преобладания основного компонента выделяют фосфаты (брушиты, струвиты [трипельфосфаты]), ураты и оксалаты. Выпадение кристаллов фосфатов происходит при смещении рН мочи в щелочную сторону (6,5–7,0). Выпадение кристаллов уратов происходит при смещении рН мочи в кислую сторону (5,5–6,0). Оксалаты, в отличие от других форм, в наименьшей степени зависит от кислотности мочи: возможно их образование и в кислой, и в щелочной среде. Кислотность мочи должна учитываться при подборе фитопрепатата.

Рассмотрим выбор фитотерапии на примере Фитолизина. Данное лекарственное средство представлено в виде пасты со специфическим запахом. Фитолизин содержит комплекс разно­образных растительных компонентов: золотарник, хвощ, горец птичий, пырей, шелуху лука, березу, пажитник, петрушку, любисток, масла апельсина, шалфея, мяты и сосны. Данный состав обеспечивает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, уменьшает кристаллизацию минеральных компонентов мочи. Он применяется для лечения инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (цистит, пиелонефрит). Фитолизин способствует вымыванию песка и мелких конкрементов из мочевых путей и очень хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении почечной колики.

Необходимо отметить, что золотарник, входящий в состав препарата, повышает рН мочи и увеличивает фосфатурию, уменьшает уратурию и оксалатурию [15]. Поэтому Фитолизин рекомендуется не только при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и почек, но и для лечения и профилактики образования уратных и оксалатных камней (при кислой рН) в почках и противопоказан при фосфатурии и фосфатных камнях. В то же время клюква (или препараты клюквы) меняют кислотность мочи в кислую сторону и могут применяться при фосфатурии и оксалатурии (при смещении рН в щелочную сторону).

Фитолизин взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой сладкой воды, 3–4 раза/сут после еды. Средний курс лечения составляет от 2 нед до 1,5 мес.

Несмотря на то, что фитотерапия дает наименьшее количество побочных эффектов, Фитолизин имеет ряд ограничений. В связи с отсутствием данных специальных клинических исследований его применение не рекомендуется в период беременности и кормления грудью. Также Фитолизин противопоказан при почечной и сердечной недостаточности, гломерулонефрите, у детей и подростков до 18 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Самыми частыми ИМВП, встречающимися в амбулаторной практике, являются ББ, цистит и пиелонефрит. Лечение данных состояний должно быть комплексным и включать антибактериальную терапию, НПВП, иммунотропную терапию и фитотерапию.

На выбор антибактериальной терапии влияет характер инфекции (ББ, цистит, пиелонефрит) и вид возбудителя. Во время беременности можно использовать антибактериальные препараты определенных групп и в определенный триместр. При рецидивирующем характере инфекции показана иммунотропная терапия. Фитотерапия применяется только как компонент комплексного лечения ИМВП. При выборе фитопрепарата следует обращать внимание на наличие беременности, кислотность мочи, химический состав солей или камней.