Остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее распространенное хроническое заболевание суставов [1]. Связанные с его развитием боли и функциональная недостаточность могут резко ограничивать социальную активность больного, снижая качество жизни и создавая серьезные затруднения в повседневной деятельности [2]. Прогрессирующее течение заболевания, которое сопровождается формированием необратимых изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловливает необходимость назначения активной терапии, способной сдерживать развитие деструкции суставов, уменьшая при этом имеющиеся у пациентов боли и функциональные нарушения. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза ОА, ни один из препаратов, предложенных для его лечения, сам по себе не позволяет добиться желаемого эффекта. Оптимальный результат может быть обеспечен лишь при использовании терапевтического комплекса, основу которого составляют нефармакологические методы, позволяющие активно воздействовать на патогенетические механизмы, в сочетании с правильно подобранной медикаментозной терапией.

Одним из важнейших факторов, определяющих возникновение и прогрессирование ОА, является избыточный вес. К сожалению, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни являются неотъемлемыми атрибутами современной цивилизации. Повышение благосостояния населения в развитых странах неизбежно сопровождается резким увеличением количества людей с избыточным весом, и среди больных ОА их доля непрерывно растет. В большинстве стран Европы ожирением страдает более 20% населения, и риск развития ОА у людей с избыточной массой тела достигает 60% [3]. При этом ожирение не только способствует возникновению ОА, но и благоприятствует его прогрессированию. Развитие деструктивных изменений суставного хряща (СХ) при ОА в случае наличия ожирения происходит значительно быстрее, чем у людей с нормальным весом. Кроме того, у больных ОА, имеющих избыточную массу тела, потребность в эндопротезировании суставов возникает чаще, чем у пациентов с нормальным весом. Ожирение может вызывать повреждение СХ за счет механической перегрузки. Кроме того, жировая ткань является источником адипокинов, которые способны поддерживать хронический воспалительный процесс и стимулировать выработку матриксных металлопротеиназ (ММП), участвующих в патогенезе ОА.

Существенное снижение массы тела позволяет значительно уменьшить боль и замедлить разрушение СХ. Уменьшение веса более чем на 10% на протяжении 48 мес обеспечивало достоверное замедление развития деструктивных изменений СХ по данным магнитно-резонансной томографии [4]. Этот эффект наиболее отчетливо определялся в области медиального отдела большеберцовой кости. Также отмечалось значительное уменьшение боли и улучшение функционального статуса, который оценивался по опроснику WOMAC. Средний возраст пациентов составлял около 62 лет, и наблюдавшаяся положительная динамика не зависела от возраста. H. Gudbergersen и соавт., наблюдавшие 192 больных ОА, средний возраст которых составил 62,5 года, а средний индекс массы тела (ИМТ) – 37 кг/м2, использовали специальную диетотерапию, которая в 64% случаев позволяла за 16 нед добиться значительного уменьшения боли [5]. В первую фазу лечения, продолжавшуюся 8 нед, использовали программу снижения веса, которая предусматривала низкоэнергетическую диету с очень малым (415–554 ккал/сут) или малым (810 ккал/сут) количеством калорий. Больные еженедельно консультировались врачом-диетологом, продолжительность каждой консультации варьировала от 1,5 до 2 ч. Суточное потребление белка составляло не менее 43,2 г, линолевой кислоты – 3 г, линоленовой кислоты – 0,4 г. Во вторую фазу лечения больные получали ежедневно по 1200 ккал в 2 диетических продуктах. Пациентам рекомендовалось принимать пищу в небольших количествах 5–6 раз в день. Использовались продукты с низким содержанием жира и сахара при высоком содержании волокон. В ходе обучения больные получали информацию об энергозатратах, энергетическом балансе, продуктах питания, насыщении, пищеварении, мотивации и планированию диеты. Клиническое улучшение, которое отмечалось при снижении веса на фоне диетотерапии, не зависело от характера имевшихся на момент включения структурных изменений, силы четырехглавой мышцы и отклонения оси суставов.

Хотя указание на необходимость снижения массы тела включено в официальные рекомендации по лечению ОА, оптимальная величина такого снижения пока точно не установлена. Этот вопрос изучался в работе австралийских авторов, наблюдавших 1383 больных, средний возраст которых составил 64 года, а средний ИМТ – 34,4 кг/м2 [6]. На этом материале было показано, что значительное уменьшение боли отмечается при снижении веса на 7,7%. В другое исследование были включены пациенты в возрасте 60 лет и старше с ИМТ не менее 30 кг/ м2 [7]. Авторы ориентировали их на 10%-ное снижение этого показателя. В данной работе существенное уменьшение боли и улучшение функции суставов было достигнуто при уменьшении веса на 8,7%. Эти данные позволяют предположить, что больным может быть рекомендовано 7–10%-ное уменьшение массы тела. При достижении этого уровня возможно ощутимое уменьшение артралгий и улучшение функционального статуса.

Авторы российских национальных рекомендаций по лечению ожирения указывают, что диетотерапия является основой лечения ожирения [8]. Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал/нед приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг/нед. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 мес. В дальнейшем умеренное снижение веса приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг/сут у мужчин и на 12 ккал/кг/сут у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря веса приостанавливается. Однако для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. Неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела является физическая активность. Но для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

Проведение на фоне гипокалорийной диеты соответствующей медикаментозной терапии позволяет, с одной стороны, облегчить снижение веса, а с другой – предотвратить его повторное увеличение, которое нередко отмечается при проведении диетотерапии. Авторы рекомендаций по лечению ожирения предлагают начинать фармакотерапию при ИМТ кг/ м2 ≥30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/ м2. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (год и более) разрешен только орлистат. Его действие основано на подавлении активности кишечной липазы, что приводит к уменьшению всасывания жира в кишечнике и в сочетании с гипокалорийной диетой обеспечивает существенное уменьшение массы тела. Е.А. Стребкова и соавт. наблюдали 50 больных ОА с ожирением (ИМТ >30 кг/м2), которым для снижения массы тела была рекомендована гипокалорийная диета, комплекс физических упражнений и аэробные нагрузки (например, прогулки по ровной местности) [9]. Половина пациентов получали орлистат по 120 мг 3 р/сут. Через 6 мес снижение массы тела на фоне лечения орлистатом составило 10% (в среднем 10,5 кг), без орлистата – 0,8% (в среднем 1 кг). При этом боль по WOMAC уменьшалась на 52,2 и 28,8% (р<0,05), а функциональная недостаточность – на 51 и 18% (p<0,05) соответственно. Переносимость лечения была хорошей.

С возрастом в ходе естественного процесса старения происходит постепенное снижение мышечной массы и силы. Уменьшение мышечной массы является независимым фактором риска развития ОА, а снижение силы мышц ассоциируется с нарастанием боли в ходе 5-летнего наблюдения [10]. Профилактика ожирения в сочетании с мероприятиями, направленными на сохранение мышечной массы, позволяет уменьшить отрицательное влияние возраста на опорно-двигательный аппарат. Физические упражнения, направленные на увеличение силы мышц, являются необходимым средством для достижения этой цели. Занятия лечебной физкультурой (ЛФК) входят в число официальных рекомендаций по лечению ОА. Так, рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) по лечению ОА коленных суставов указывают на необходимость изометрических упражнений для обеих ног, включая тренировку четырехглавых мышц и мышц тазового пояса [11]. Занятия проводятся при поражении как одного, так и обоих коленных суставов. Рекомендуются также упражнения на растяжение, физическая активность на свежем воздухе. При этом целесообразно сочетать разные виды тренировок, наращивая со временем их интенсивность. Оптимальный результат может быть получен при проведении специального цикла обучения, включающего как минимум 12 занятий с инструктором [12]. Однако могут быть полезны и материалы, представленные в интернете [13]. Пожилой возраст и наличие функциональных ограничений не являются противопоказаниями для занятий ЛФК. Однако следует обратить внимание пациентов на необходимость соблюдения осторожности при проведении таких занятий, что позволяет избежать падений и травм.

При определении тактики фармакотерапии ОА особое внимание следует уделять ее безопасности. Поэтому в комплексном лечении ОА широко используются локальные методы, которые позволяют эффективно воздействовать на очаг поражения, избегая при этом серьезных неблагоприятных явлений (НЯ). Наиболее доступным из локальных методов являются наружные аппликации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они позволяют подавлять локальный воспалительный процесс при минимальном поступлении НПВП в системную циркуляцию. Эффективность такого лечения может быть сопоставима с результатом назначения НПВП внутрь [14]. При этом системное применение НПВП значительно чаще приводит к возникновению НЯ. Риск токсического действия НПВП особенно велик у пациентов старше 75 лет, поэтому Американская коллегия ревматологов (ACR) особо выделяет данный контингент и настоятельно рекомендует применять НПВП у таких больных в основном в виде наружных аппликаций [15].

Хотя риск возникновения желудочно-кишечных, кардиоваскулярных и почечных НЯ существует и при локальном назначении НПВП, на практике они встречаются крайне редко. Так, в трех исследованиях, посвященных лечению ОА коленных суставов, переносимость локальных аппликаций геля диклофенака была сопоставима с таковой плацебо для всех возрастных категорий [16]. Через 12 нед после начала локальной терапии на фоне применения геля диклофенака отмечалось достоверное уменьшение боли и улучшение функционального статуса по WOMAC. Учитывая хороший профиль безопасности локальных форм НПВП, их можно считать оптимальным средством для начала медикаментозной терапии ОА. Следует, однако, учесть, что для получения достаточного эффекта при использовании этих препаратов может потребоваться более длительный срок, чем при назначении НПВП внутрь. Наружные аппликации НПВП позволяют оказывать эффективную помощь больным при наличии коморбидных заболеваний, препятствующих назначению НПВП внутрь.

Помимо НПВП, в качестве локального средства для наружного применения при ОА могут применяться препараты, содержащие капсаицин – экстракт жгучего перца. Он вызывает истощение ноцицептивных нервных волокон типа С, нарушая высвобождение субстанции Р и уменьшая локальный сенсорный ответ. Повторные аппликации капсаицина приводят к подавлению болевых сигналов. При ОА препарат наносится тонким слоем на кожу 4 раза в день в зоне максимальной болезненности. При этом часто отмечается раздражение кожи в зоне аппликации, и больной должен соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания препарата на слизистые оболочки и в глаза. В рандомизированных контролируемых исследованиях аппликации капсаицина обеспечивали умеренно выраженное уменьшение боли у пациентов с ОА при проведении лечения в течение 4 нед [17]. Препарат не вызывал системных НЯ, но локальное раздражение на месте аппликации отмечалось в 35–100% случаев. Разные авторы неоднозначно относятся к применению капсаицина при ОА. Так, согласно рекомендациям Международного общества по изучению остеоартроза (OARSI), его применение оправдано у пациентов с ОА коленных суставов при отсутствии коморбидной патологии [18]. В то же время эксперты ACR считают доказательства эффективности капсаицина недостаточными и не рекомендуют его использовать. Авторы кокрановского обзора, посвященного применению растительных препаратов при ОА, считают, что капсаицин по эффективности не превосходит плацебо [19]. Учитывая высокую вероятность раздражения кожи и необходимость частых аппликаций, капсаицин не следует рассматривать как препарат первого ряда. Его назначение скорее может быть оправдано у больных пожилого возраста при недостаточной эффективности других средств.

В лечении ОА нередко используется внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). Обычно эта процедура не приводит к возникновению клинически значимых НЯ и обеспечивает существенное симптоматическое улучшение. Действующие официальные рекомендации одобряют применение ГК для уменьшения боли при ОА коленных суставов. Так, эксперты Ассоциации ревматологов России (АРР) предлагают использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг) [20]. В обзоре, посвященном локальной гормональной терапии у больных ОА, анализировали результаты 27 исследований, в которых участвовали 1767 пациентов [21]. Введение ГК обеспечивало достоверное уменьшение боли по сравнению с контролем. Однако достигнутый эффект не был продолжительным. Через 4–6 нед после инъекции гормональная терапия имела умеренное или небольшое преимущество по сравнению с плацебо. Через 13 нед преимущество было небольшим, а через 26 нед существенных различий не отмечалось. Больные нередко нуждаются в повторных инъекциях, но не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав [20]. В настоящее время не существует предикторов, позволяющих прогнозировать эффективность введения ГК при ОА, что не дает возможности сформулировать четкие показания для такой терапии. В соответствии с рекомендациями АРР, внутрисуставное введение ГК показано больным ОА коленных суставов с симптомами воспаления [20].

Перспективной альтернативой локального применения ГК являются внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (ГНК). Считается, что их эффект при ОА может быть опосредован различными механизмами. Так, введенная в полость сустава ГНК может компенсировать недостаток эндогенной ГНК, способствуя восстановлению вязкости и эластических свойств синовиальной жидкости, выполняющей роль смазки и смягчающей ударную нагрузку на СХ. Однако механический эффект препаратов ГНК не позволяет объяснить продолжительное улучшение, которое наблюдалось после их применения в контролируемых испытаниях, поскольку введенная в полость сустава ГНК выводится оттуда через несколько дней.

В экспериментальных работах было обнаружено несколько механизмов действия ГНК, позволяющих объяснить ее терапевтический эффект. Показано, что клиническое улучшение, которое наблюдается после введения ГНК, может быть во многом обусловлено ее взаимодействием с CD44-рецепторами хондроцитов [22]. Такое взаимодействие способно индуцировать целый комплекс изменений, включая подавление выработки интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ММП и простагландина Е2, что способствует увеличению синтеза протеогликанов и снижению активности воспалительного процесса. Описаны также взаимодействие ГНК с молекулой межклеточной адгезии 1 и модуляция активности канала TRPV1. Противовоспалительное и антикатаболическое действие ГНК может быть опосредовано и ее влиянием на Toll-подобные рецепторы (ТПР) [23]. В суставах больных АО содержится большое количество фрагментов ГНК, которые могут индуцировать передачу провоспалительных сигналов с участием ТПР-2 и ТПР-4. Введение в сустав экзогенной ГНК приводит к снижению концентрации этих фрагментов, что способствует уменьшению опосредованного ТПР иммунного ответа. Вероятно, клинический эффект ГНК может быть результатом совокупного действия различных механизмов.

Обычная схема применения препаратов ГНК предусматривает проведение курса из 3–5 внутрисуставных инъекций, которые выполняются еженедельно. Рекомендуемая тактика лечения предусматривает проведение повторных курсов лечения ГНК с 6-месячными интервалами. Эффективность таких повторных курсов изучалась в рамках исследования AMELIA, в которое были включены 306 больных ОА коленных суставов II–III стадии по Kellgren [24]. Пациенты получили по 4 курса из 5 внутрисуставных инъекций ГНК или плацебо. Три курса выполняли с интервалами в 7 мес, четвертый был проведен через год после третьего. Повторное введение ГНК выполняли независимо от наличия или отсутствия боли в суставах. Общая длительность наблюдения составила 40 мес. Число больных, ответивших на введение ГНК, существенно возрастало после каждого курса лечения, тогда как количество пациентов, ответивших на плацебо, за время наблюдения существенно не менялось. Опираясь на эти данные, эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) отмечают, что повторные курсы инъекций ГНК являются эффективным и безопасным средством для длительной терапии ОА коленных суставов [25].

В настоящее время выпускается более 80 препаратов ГНК. Они различаются между собой по целому ряду характеристик, включая способ производства, молекулярный вес, молекулярную структуру, концентрацию, объем разовой дозы, рекомендуемое количество инъекций на курс лечения. Некоторые препараты, помимо ГНК, содержат дополнительные продукты, включая маннитол, сорбитол или хондроитина сульфат (ХС). На сегодняшний день существуют три способа производства ГНК: из петушиных гребешков, при помощи бактериальной ферментации и по технологии NASHA (Non-Animal Stabilized Hyaluronic Acid – стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения). Основной характеристикой препарата ГНК считается его молекулярный вес. Обычно выделяют низкомолекулярные препараты с линейной структурой и молекулярной массой от 500 до 750 кДа, среднемолекулярные препараты с молекулярной масcой от 800 до 3000 кДА и высокомолекулярные препараты с перекрестными связями и молекулярной массой ≥6000 кДа. Некоторые авторы выделяют также препараты ГНК с промежуточной молекулярной массой. Судя по данным экспериментальных исследований, механизмы действия высоко- и низкомолекулярных препаратов ГНК могут несколько различаться [22]. Однако клиническое значение этих различий пока точно не установлено. Подавляющее большинство выпускаемых в настоящее время препаратов ГНК имеют низкую молекулярную массу, и на курс лечения используется от 3 до 5 их инъекций. Некоторые высокомолекулярные продукты можно вводить однократно.

Препарат Ферматрон на отечественном рынке представлен тремя формами. Это среднемолекулярные Ферматрон и Ферматрон Плюс, а также Ферматрон С – гиалуронат натрия с поперечной молекулярной связью. Ферматрон имеет молекулярную массу 1000 кДа и представляет собой 1%-ный раствор, одна доза содержит 20 мг/2 мл, на курс лечения рекомендуется 5 инъекций. Ферматрон Плюс с молекулярной массой 2000 кДа выпускается в виде 1,5%-ного раствора, одна доза содержит 30 мг/2 мл, и на курс лечения обычно достаточно 3 инъекций. Ферматрон С – это препарат с поперечным сшиванием молекул, он представляет собой 2,3%-ный раствор, одна доза которого содержит 69 мг/3 мл и вводится однократно.

Ферматрон получают методом бактериальной ферментации Streptococcus equi, стабилизируют фосфатным буфером, что позволят сохранять в синовиальной жидкости рН 7,4. При ОА Ферматрон может восполнять недостаток ГНК, выполняя функции амортизатора при прямых и любриканта при боковых нагрузках; осуществляет функцию фильтра, задерживающего клетки и молекулы, повреждающие СХ. Он также может активно влиять на метаболизм хондроцитов и клеток синовиальной оболочки. Таким образом, препарат восстанавливает вязко-эластичные и защитные свойства суставной жидкости и гомеостаз в СХ, стимулирует синтез ГНК и подавляет воспалительные изменения, что может способствовать уменьшению боли и увеличению подвижности сустава. У части больных внутрисуставное введение Ферматрона может уменьшить потребность в НПВП, а также отсрочить проведение эндопротезирования сустава.

Системную фармакотерапию ОА обычно рекомендуют начинать с парацетамола. Однако эксперты ESCEO предлагают в первую очередь назначать глюкозамин (ГКА) и ХС как более безопасные средства, обладающие отчетливым анальгетическим эффектом [25]. ГКА и ХС широко используются для лечения ОА и, судя по имеющейся на сегодняшний день информации, могут не только обеспечивать симптоматическое улучшение, но и сдерживать прогрессирование заболевания. ГКА представляет собой растворимый в воде аминомоносахарид, который в большом количестве содержится в СХ. ГКА входит в состав гликозаминогликанов хрящевого матрикса и синовиальной жидкости. Механизм действия экзогенного ГКА при ОА пока точно не установлен. Считается, что он может играть важную роль в регуляции анаболических процессов в СХ. Он также участвует в синтезе компонентов синовиальной жидкости. Кроме того, ГКА способен подавлять развитие дегенеративных и катаболических процессов в СХ при ОА, оказывая противовоспалительное и антиоксидантное действие. Он может существенно уменьшать выработку катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, ММП и аггреканаза [26]. ГКА снижает уровень ИЛ-1 и уменьшает влияние катаболических ферментов на сустав [27]. Этот эффект способствует уменьшению воспалительных изменений и может препятствовать прогрессированию дегенерации СХ. Помимо антикатаболического, ГКА обладает также анаболическим действием, стимулируя синтез протеогликанов хондроцитами [28]. Он также является субстратом для синтеза ХС. Кроме того, ГКА может индуцировать выработку ГНК клетками синовиальной оболочки.

Эти данные, полученные в экспериментах in vitro, подтверждаются результатами исследований на лабораторных животных. Так, на модели артрита у крыс была показана противовоспалительная активность синтетического аналога ГКА [29]. ГКА повышал синтез протеогликанов в СХ кроликов, которые получали его внутрь [30]. Он тормозил развитие экспериментального ОА, существенно замедляя процесс дегенерации СХ у крыс [31]. Длительное применение ГКА замедляло деструкцию СХ и обеспечивало снижение исходно повышенного уровня ММП-3 на модели ОА у морских свинок [32]. Townheed и соавт. проанализировали результаты исследований, посвященных изучению клинической эффективности ГКА, в кокрановском обзоре [33]. После обновления в него вошли 25 рандомизированных контролируемых исследований. На этом материале авторы показали, что ГКА при ОА уменьшал боль достоверно более эффективно, чем плацебо.

ХС – это сульфатированный гликозаминогликан, один из основных компонентов внеклеточного матрикса СХ. Связанный с белком, ХС является частью аггрекана СХ. Он играет важную роль в поддержании осмотического давления, нужного для обеспечения необходимой эластичности хрящевой ткани. ХС может назначаться как внутрь, так и парентерально. После приема внутрь максимальная концентрация ХС в плазме отмечается через 3–4 ч, а в синовиальной жидкости – через 4–5 ч [34]. Внутримышечное введение ХС обеспечивает существенное увеличение биодоступности препарата и позволяет достигать максимальной концентрации в течение часа. После парентерального введения или всасывания в кишечнике ХС активно накапливается в суставном хряще и синовиальной жидкости. Концентрация ХС в хрящевой ткани достигает максимума через 48 ч после приема. Считается, что экзогенный ХС может оказывать терапевтический эффект при ОА за счет трех основных механизмов. Он стимулирует выработку компонентов хрящевого матрикса, снижает уровень воспалительных медиаторов и сдерживает дегенерацию СХ. ХС может подавлять провоспалительное и катаболическое действие ИЛ-1 [35]. У животных, которые получали ХС внутрь или внутримышечно, содержание протеогликанов в СХ было достоверно выше, чем в контрольной группе [36]. ХС способен существенно снижать коллагенолитическую активность. При этом на хондроциты больных ОА он влияет в большей степени, чем на нормальные клетки.

В недавно опубликованном систематическом обзоре анализировались результаты 42 рандомизированных клинических исследований, в которых оценивали эффективность ХС у больных ОА [37]. Полученные данные продемонстрировали достоверное уменьшение боли при назначении ХС в сравнении с плацебо. Л.И. Алексеева и соавт. использовали внутримышечные инъекции ХС для лечения 70 больных ОА [38]. Препарат вводился через день в течение 2 мес. Достоверное уменьшение боли отмечали уже через 2 нед после начала терапии, а после 2 мес лечения боль уменьшалась в среднем на 43%. К этому времени скованность в коленных суставах уменьшалась на 41%, а функциональный статус по WOMAC улучшался на 37%. Y.H. Lee и соавт. представили мета-анализ, в котором оценивали влияние ХС и ГКА на прогрессирование ОА [39]. В эту работу были включены 6 исследований. В 4 из них использовался ХС и в 2 – ГКА. В общей сложности в мета-анализ вошли 1502 больных. Авторы пришли к выводу, что непрерывное лечение ХС или ГКА в течение 2–3 лет обеспечивает достоверное замедление прогрессирования ОА, которое оценивали по динамике рентгенологической картины суставных щелей коленных суставов.

Особый интерес может представлять комбинированная терапия ГКА и ХС. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сопоставлялась эффективность монотерапии целекоксибом, ГКА, ХС, комбинации ГКА + ХС и плацебо, оптимальный эффект был получен при использовании ГКА в сочетании с ХС. У пациентов с умеренно выраженными и интенсивными болями эта комбинация обеспечила более благоприятные результаты, чем остальные виды лечения [40]. Комбинация ГКА + ХС способна эффективно замедлять прогрессирование структурных изменений у больных ОА. I. Martel-Pelletier и соавт. в течение 24 мес наблюдали 600 пациентов с ОА коленных суставов [41]. За это время у больных, получавших ГКА и ХС, по данным магнитно-резонансной томографии, отмечалось достоверно менее выраженное уменьшение объема хряща, чем у тех, кто их не получал.

Для уменьшения боли больным ОА назначают также алкалоид ревеня диацереин. Его эффект при ОА связывают со способностью блокировать активность ИЛ-1, играющего важную роль в патогенезе заболевания [42]. У некоторых пациентов наряду с уменьшением боли он также вызывает заметный послабляющий эффект, который для многих пожилых больных может оказаться желательным. Препарат также может, вероятно, оказывать структурно-модифицирующее действие, замедляя прогрессирование ОА.

В целом ряде официальных рекомендаций в качестве препарата выбора для лечения ОА предлагается использовать парацетамол. Он менее эффективен, чем НПВП, но считается более безопасным, чем они. К сожалению, у многих пациентов назначение парацетамола в максимально допустимой дозе не позволяет добиться желаемого эффекта. НПВП значительно превосходят его по эффективности и очень широко применяются в клинической практике. В большинстве случаев они обеспечивают существенное уменьшение артралгий и значительно повышают качество жизни больных ОА. Возможности применения НПВП значительно ограничиваются риском возникновения НЯ, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. К их числу относятся, в частности, такие серьезные нарушения, как язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения. При наличии указанной патологии в анамнезе риск ее возникновения в будущем особенно высок. Поэтому таким пациентам НПВП назначают в минимальной эффективной дозировке, ограничивая, по возможности, продолжительность применения этих препаратов. Для уменьшения нежелательного действия на пищеварительный тракт НВПВ назначают в сочетании с ингибиторами протонной помпы (например, с омепразолом) или применяют селективные ингибиторы циклооксигеназы-2. Риск возникновения сердечно-сосудистой патологии существенно снижается при использовании НПВП, обладающих наименьшей кардиоваскулярной токсичностью. К их числу относят напроксен, целекоксиб, а также ибупрофен в низких дозах.

При недостаточной эффективности или плохой переносимости НПВП для лечения ОА могут использоваться опиоидные анальгетики [43, 44]. К их числу относится, в частности, трамадол, который реализует свой эффект за счет воздействия на опиоидные рецепторы, подавления обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Он назначается при наличии рефрактерных к лечению болей пациентов, которые уже получали без эффекта другие медикаменты. Однако следует учитывать, что применение таких медикаментов в пожилом возрасте может быть связано с определенными затруднениями, поскольку они существенно увеличивают риск падений и вызывают запоры. У пожилых людей переносимость таких лекарств может снижаться за счет возрастного снижения клиренса опиоидов, и эти препараты увеличивают риск гибели больных в результате несчастных случаев. Поэтому их следует применять осторожно в минимальных эффективных дозах. Если опиоиды не обеспечивают желаемых результатов, их следует немедленно отменить, чтобы избежать неоправданного риска НЯ.

Таким образом, наилучшего эффекта при лечении ОА можно достичь, используя комплексный подход к терапии, включающий немедикаментозные методы, противовоспалительные средства (НПВП, ГК), хондропротекторы, а также локальную терапию (внутрисуставное введение и наружные аппликации лекарственных препаратов).

Немедикаментозные методы позволяют в значительной степени уменьшить действие факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ОА. При этом ослабление патогенных стимулов сопровождается отчетливой положительной динамикой клинической симптоматики заболевания.

Существенное клиническое улучшение может быть достигнуто при назначении препаратов, обладающих хондропротективными свойствами, включая ГКА и ХС, которые в ряде исследований позволяли замедлить развитие дегенеративных изменений СХ.

Важное место в комплексном лечении ОА занимают локальные методы, такие как наружные аппликации НПВП и внутрисуставное введение препаратов ГНК. Их активное использование может значительно снизить потребность в НПВП, назначение которых связано с риском возникновения НЯ.