Остеоартроз – наиболее часто встречаемая нозология в кластере болезней костно-мышечной системы c распространенностью 13% [1]. Он остается одной из главных причин нетрудоспособности, снижающей качество жизни и вызывающей значительные финансовые затраты на лечение, особенно у пожилых людей. Общее число зарегистрированных больных остеоартрозом в России в 2016 г. составило 16,6 млн человек [2]. При этом в таких регионах, как Белгородская, Тверская, Тульская области, Республики Коми, Карелия, Чувашия, Алтайский край, Санкт-Петербург и Иркутск, уровень заболеваемости деформирующим артрозом существенно выше среднего показателя по стране [3–5]. Среди болезней костно-мышечной системы остеоартроз занимает первое место в структуре первичной инвалидности. Следует отметить, что заболеваемость артрозом у людей в возрасте до 44 лет увеличилась с 7,2% в 2012 г. до 15,3% в 2016 г. [6, 7].

Остеоартроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остео­фитов и развитию субхондральных кист. С этой точки зрения остеоартроз представляет собой нарушение равновесия между катаболическими и анаболическими процессами в гиалиновом хряще.

С одной стороны, артроз развивается в нормальном хряще при избыточной нагрузке, с другой – может развиться при нормальной нагрузке в уже измененном хряще. К дегенерации суставного хряща приводят недостаточный синтез хондроцитами протеогликанов и фрагментация протео­гликановых агрегатов [8]. В то же время в этом процессе активно задействована и первично измененная субхондральная кость [9]. В дальнейшем формируется персистирующее вторичное воспаление, что делает оправданным использование термина «остеоартрит» [10]. Провоспалительные медиаторы приводят к деструкции хряща, нарушению ремоделирования тканей сустава [11] и активизации свертывающей системы крови, что способствует образованию микротромбов, очаговой гипоксии и ишемии кости [12].

Имеются многочисленные предпосылки, повышающие риск развития деформирующего артроза: генетические факторы (наследственные нарушения и мутации коллагена II типа), врожденные нарушения развития сустава (дисплазии), другие наследственные заболевания костей и суставов, соматические факторы (возраст, остеопороз, избыточная масса тела, нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов, дефицит в организме микроэлементов, нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом или в шейном отделе позвоночника, воспалительный процесс в суставе, гормональная терапия сопутствующей патологии), определенные условия окружающей среды (переохлаждение, нарушение экологического равновесия, повторяющиеся микротравмы, род занятий и физическая активность на работе). Также нередки артрозы, являющиеся последствиями травм коленного сустава, особенно спортивных травм [13]. Различные оперативные вмешательства на коленном суставе, например менискэктомия, увеличивают вероятность возникновения гонартроза (в большей степени за счет увеличения нагрузки на суставной хрящ) в 14 раз [14]. Так, коэффициент заболеваемости артрозом среди футболистов на пенсии значительно выше, чем в нормальной популяции [15–16].

Лечение деформирующего артроза может быть консервативным и оперативным. По нашему мнению, эндопротезирование служит крайней мерой лечения артрозов. В консервативном лечении остео­артроза различают симптоматическую и патогенетическую терапию. Препараты, используемые для лечения артроза, достаточно многообразны и относятся к различным группам лекарственных средств [17].

Вторичный реактивный синовит, возникающий в результате перегрузки пораженных коленных суставов, можно в редких случаях купировать внутрисуставными инъекциями бетаметазона (не более 1–2 инъекций в год); более частые внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) могут повредить суставной хрящ [18].

Основная причина обращения к врачу пациентов с остеоартрозов – боль, характер которой обусловлен воспалением и растяжением капсулы сустава, связок, энтезисов, микропереломами субхондральной кости, внутрикостной гипертензией, спазмом периартикулярных мышц [19]. Поэтому в состав симптоматической терапии включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, раздражающие и отвлекающие средства для наружного применения. Однако препараты симптоматического лечения лишь маскируют болезнь и не влияют на основную ее причину – дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов. Они не сдерживают прогрессирование заболевания, которое затем проявляется более частыми и выраженными обострениями.

Большая эффективность терапии хондропротекторами, прежде всего препаратами хондроитина сульфата (ХС), связана не только с его противовоспалительным действием и подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-kB, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, оксида азота и простагландинов [20–21], но и со стимуляцией регенерационных процессов в хряще путем активации синтеза гиалуроновой кислоты синовиоцитами [22]. Кроме того, ХС подавляет апоптоз хондроцитов [23]. ХС способен влиять на пролиферацию и обмен хондроцитов, стимулировать биосинтез как коллагена, так и протеогликанов в хрящевой ткани [24].

Таким образом, механизм действия ХС сводится к подавлению катаболических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата. Не менее важна в стимуляции анаболических процессов вискосупплементация гиалуроновой кислотой. Можно предполагать, что одновременное воздействие по трем направлениям (подавление воспаления, замедление деструкции – «хондропротекция» – сдвиг баланса в сторону анаболических процессов в хряще и вискосупплементация) даст возможность добиться не только симптоматического эффекта, но и воздействия на механизмы развития и прогрессирования остеоартроза, что позволит обеспечить более высокую эффективность терапии.

ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

По данным литературы, из множества препаратов в фазу острой боли допустимо внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамцинолон, гидрокортизон). Однако они не только снижают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию металлопротеиназы, участвующей в деструкции хряща, но и нарушают образование макромолекул гликозаминогликанов. То есть вместе с быстрым обезболиванием при частом применении гормональных препаратов мы ускоряем развитие остеоартроза. Также лечение гормональными препаратами может привести к остеонекрозу сустава [30].

Парацетамол эффективен только при слабой боли. Риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта увеличивается при попытке увеличить дозу этого лекарственного средства [31–33].

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.) могут снизить риск возникновения кровотечения в желудочно-кишечном тракте, однако при применении в течение длительного периода времени они могут стать причиной возникновения осложнений со стороны печени, почек и сердца, а также способствовать развитию тромбозов. В целом долговременного применения системных форм НПВП необходимо избегать [34, 35]. Также при применении этой группы средств существует риск повышения артериального давления у пожилых людей, больных с нарушением функции почек, страдающих сахарным диабетом [36]. Это соответственно имеет большое значение для пациентов с коморбидностью и требует корректировки терапии при лечении соматических заболеваний. Кроме того, НПВП уменьшают активность хондробластов, снижают синтез простагландинов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, способствуют апоптозу хондроцитов, усиливают дегенерацию хряща и ведут к прогрессированию остеоартроза [8, 10, 37]. Таким образом, можно назначать кратковременные курсы НПВП с учетом эффективности средних доз, побочных реакций и индивидуального подхода к выбору препарата при сопутствующей патологии, проводя клинический и лабораторный мониторинг.

В этом случае в качестве альтернативы при лечении остеоартроза могут рассматриваться хондропротекторы. По литературным данным, наибольшую доказательную базу среди них имеет ХС [38, 39].

Также доказана эффективность применения при остеоартрозе гиалуроновой кислоты, которую, в частности, анализировали в сравнении с плацебо. Исходная интенсивность боли по WOMAC была одинаковой в группах пациентов (20,0±12,1 и 20,6±12,3 мм соответственно). На 3-й неделе в обеих группах она значительно уменьшилась (р <0,05), однако у пациентов, получавших гиалуроновую кислоту, это уменьшение было более значительным, чем в группе контроля (соответственно 8,0±9,9 и 2,8±7,9 мм; р <0,02). Через 3 нед после лечения у больных из группы гиалуроновой кислоты при оценке боли, функционального статуса и качества жизни были получены более благоприятные результаты, чем в группе контроля, но через 6 и 12 нед различий между группами не было [43].

Существуют работы, доказывающие репаративные возможности и способность гиалуроновой кислоты к сдерживанию прогрессирования остео­артроза, подтверждаемые с помощью магнитно-резонансной терапии (МРТ) и гистологического исследования, ее структурно-модифицирующее и патогенетическое действие [44–46].

К редким побочным эффектам при введении препаратов гиалуроновой кислоты относятся аллергические реакции от кожной сыпи в зоне инъекции до анафилактического шока. С. Tikiz и соавт. [47] описывают случаи развития псевдоподагрического артрита после ее инъекций. А. Lussier и соавт. [48] отмечают, что при инъекциях гиалуроновой кислоты важна техника введения: так, при использовании переднего доступа частота осложнений выше, чем при боковом доступе. Что касается параартикулярного введения гиалуроновой кислоты, то его мы не будем рассматривать по причине потенциального развития осложнений, отсутствия патогенетического обоснования применения и недоказанной эффективности, хотя есть работы, описывающие этот метод в положительном ключе [49].

В свете применения хондропротекторов и гиалуроновой кислоты при остеоартрозе представляет интерес исследование, проведенное Е.А. Пятых [50]. В нем сравнивались четыре группы пациентов в зависимости от получаемого лечения:

• первая группа получала гиалуроновую кислоту внутрисуставно по 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю + НПВП по потребности;
• вторая группа применяла перорально ХС по 1 капсуле (500 мг) 2 раза/сут в течение 6 мес + НПВП по потребности;
• третья группа получала гиалуроновую кислоту внутрисуставно по 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю + перорально ХС по 1 капсуле (500 мг) 2 раза/сут в течение 6 мес + НПВП по потребности;
• пациентам 4 группы (группа контроля) проводилась монотерапия НПВП по потребности.

В исследовании были использованы препарат гиалуроновой кислоты Ферматрон® (Хайлтеч, Великобритания) 20 мг/2 мл (молекулярная масса 2 мДа) и пероральная форма ХС. Курс терапии проводился 1 раз в 12 мес. В результате в первой группе болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале) уменьшился на 20%, во второй – на 12,2%, в третьей (комбинированное применение препарата Ферматрон® и ХС) – на 30%. В группе контроля наблюдалось усиление болевого синдрома при движениях на 7,8%. Кроме этого, в группе, получавшей комбинированное лечение препаратами гиалуроновой кислоты и ХС, было зафиксировано улучшение по индексу Лекена на 11,9% и по индексу на WOMAC на 23,36%.

Мы решили провести схожее исследование, целью которого также стал сравнительный анализ влияния сочетанного применения ХС и гиалуроновой кислоты на течение гонартрозов, но при этом мы использовали исключительно инъекционные формы препаратов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 85 пациентов (68 женщин и 17 мужчин) с диагнозом «гонартроз различной степени тяжести», средний возраст которых составил 61,7 лет. Из них 15 человек имели гонартроз II стадии, 70 – гонартроз III стадии (по Коссинской).

Пациентам было назначено применение ХС и гиалуроновой кислоты внутрисуставно. Участники исследования были опрошены до и после применения препаратов по шкале KSS (Knee Society Score), где значение KSS1 означает состояние сустава, а KSS2 – функцию сустава, и по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), с помощью которой оцениваются боль, скованность и функция сустава. Максимальные значения по шкале KSS (90 и 100 баллов) означают отсутствие проблем с коленным суставом, минимальные (0) – очень плохое состояние сустава. Максимальные значения по шкале WOMAC (96 баллов), состоящей из 24 вопросов, означают очень плохое состояние сустава, а минимальные (0) – отсутствие проблем с суставом.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (n=61) получала лечение в полном объеме: 30 внутримышечных инъекций ХС, через день, курсом 1 раз в 6 мес + препарат гиалуроновой кислоты Ферматрон® плюс по 2 мл внутрисуставно 1 раз в неделю № 3 курсом 1 раз в 6 мес + местные НПВП по необходимости. Отметим, что Ферматрон® Плюс относится к 4 поколению препаратов гиалуроновой кислоты и характеризуется оптимальным молекулярным весом 2,2–3 млн Дальтон, что примерно соответствует молекулярному весу нормальной синовиальной жидкости. Ферматрон® Плюс изготовлен путем бактериальной ферментации, его стерилизация проводится по методу микромембранной фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата, рН-стабилизация осуществляется фосфатным буферным раствором, идентичным человеческому.

Вторая группа пациентов, включенных в исследование (n=24), получала неполное лечение или не получала его вовсе. В среднем время с момента назначения препаратов до опроса составило 547 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты были интерпретированы по шкалам KSS и WOMAC. Исследование показало, что пациенты первой группы имели положительную динамику в лечении: среднее значение KSS1 у них изменилось на 18,70±21,86 балла (Me=20, р <0,001), KSS2 – на 11,55±18,04 (Me=8, p <0,01), WOMAC – на 14,78±26,15 (Me=10, p <0,001). При этом у пациентов второй группы либо не наблюдалась положительная динамика, либо она вовсе была отрицательной. Среднее значение KSS1 у них изменилось на 1,79±20,08 баллов (Me=0), KSS2 – на 0,7±15,26 (Me=0), WOMAC – на 2,12±22,82 (Me=0).

Таким образом, имеется существенное различие в результатах лечения гонартроза с применением и без применения (или с неполным применением) хондропротекторов и препаратов гиалуроновой кислоты. Сочетанное использование препаратов ХС и гиалуроновой кислоты эффективно в лечения гонартроза, позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить функцию коленного сустава и на неопределенный срок отложить операцию эндопротезирования коленного сустава даже при III стадии развития заболевания.