Нефролитиаз (НЛ) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или в мочевых путях [20]. Распространенность НЛ в развитых странах составляет до 5%. Согласно данным Европейской урологической ассоциации, у половины больных НЛ развивается один рецидив заболевания, а у 10% пациентов рецидивы происходят чаще. Как возникновение НЛ, так и его рецидив является отражением имеющихся изменений метаболизма. Большая часть мочевых камней состоит из оксалата кальция (60%), фосфата кальция (20%), мочевой кислоты (10%), цистина (3%) и трипельфосфата (7%). Установлено несколько причин образования мочевых камней. В первую очередь, это – низкий диурез и повышение экскреции кальция с мочой – гиперкальциурия. Также выявлены факторы частого рецидивирования НЛ. Это двусторонние камни почек больших размеров, первая манифестация заболевания до 25 лет, семейный анамнез заболевания. Эти причинно-следственные связи объединяет нарушенный обмен веществ, особенности которого передаются генетически. Признаками семейного нарушения обмена веществ являются двустороннее поражение и наследственный характер НЛ. Еще одной большой группой факторов возникновения и особенно рецидива мочекаменной болезни (МКБ) являются аномалии мочевой системы и связанные с ними нарушения уродинамики и инфекции мочевых путей. И, наконец, причиной рецидива МКБ может служить наличие резидуальных камней или их фрагментов.

Европейским урологическим обществом разработаны рекомендации, направленные на выявление установленных факторов риска НЛ. Они позволяют по возможности устранить имеющиеся причины рецидива и создать условия для успешной метафилактики МКБ.

Регулярное наблюдение показано пациентам, у которых в мочевых путях после оперативного лечения остались резидуальные фрагменты камня. Уточнен срок начала проведения профилактических мероприятий при НЛ оперативного лечения. Он составляет 1 мес [19].

Факторы риска МКБ нередко выявляются в сочетании, их необходимо и возможно модифицировать с целью снижения вероятности рецидива камнеобразования. Так, нарушения обмена веществ подлежат медикаментозной коррекции. Нарушения уродинамики, связанные с аномалиями мочевыводящих путей, возможно устранить хирургическим путем. При отсутствии или устранении нарушений оттока мочи необходимо проводить эффективное лечение инфекционно-воспалительного процесса.

При обследовании больных НЛ всегда уточняют рН мочи и динамику его изменений. При рН >7,2 образуются трипельфосфатные, а при рН <5,5 – уратные камни.

Гиперурикозурию, повышенный уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, обнаруживают примерно у 10% больных с камнями из оксалата кальция. Причинами гиперурикозурии может быть употребление продуктов, богатых пуринами, гемобластозы, прием урикозурических средств. При гиперурикозурии, повышении содержания МК в моче образуются кристаллы или коллоидные частицы МК, которые способствуют образованию кальциевых камней.

Низкий рН мочи – причина образования уратных камней. В кислой среде МК находится в недиссоциированной форме и легко кристаллизуется, образует уратные или смешанные камни или способствует образованию кальциевых камней.

При почечном дистальном канальцевом ацидозе, вторичной оксалурии, гипокалиемии, тяжелой физической нагрузке, повышенном потреблении животного белка и избытке натрия наблюдается гипоцитратурия. Сам по себе цитрат образует с кальцием растворимые комплексы, уменьшая насыщение мочи солями кальция. Снижение экскреции цитрата с мочой – еще одна причина образования камней в мочевой системе. Гипоцитратурия является единственным выявленным нарушением у 10% больных МКБ, а у половины пациентов она сочетается с другими причинами образования камней.

Низкая экскреция цитрата – одно из хорошо изученных и часто встречающихся нарушений при кальциевом типе камнеобразования. Цитрат играет важную роль, учитывая возможность образования его комплексов с кальцием. Более того, цитрат подавляет рост и агрегацию этих кристаллов.

Отмечено, что большинство пациентов с установленным уратным НЛ нередко предпочитают пищу с высоким содержанием пуринов. Диетические рекомендации для этой группы больных очень важны для снижения уровня МК в сыворотке крови и ее экскреции. Следует помнить, что МК является естественным метаболитом и образуется эндогенно. Этот факт может служить естественным ограничителем эффективности диетических рекомендаций, однако нисколько не умаляет их значения.

Блокирование образования МК и снижение ее содержания в сыворотке крови с применением ингибиторов ксантиноксидазы – основной способ лечения уратного НЛ. Широко распространенный представитель этой группы препаратов – аллопуринол. Несмотря на удобство приема, аллопуринолу могут сопутствовать побочные эффекты, такие как эксфолиативный дерматит, лихорадка, лейкопения.

Весьма перспективной у пациентов с уратным НЛ представляется терапия, направленная на растворение камней. Идеальный лекарственный препарат для растворения камней мочевых путей должен предотвращать образование кальциевых камней, не вызывать побочных эффектов и иметь несложные для пациента схемы и способы приема, существенно повышать приверженность лечению.

Среди подщелачивающих препаратов наиболее распространены натрия-калия цитрат, калия цитрат, натрия цитрат, калия-магния цитрат, бикарбонат калия и бикарбонат натрия. Повышенное содержание цитрата в моче объясняется щелочными реакциями в клетках канальцев, в то время как непосредственно выводится с мочой лишь небольшая часть цитрата.

При лечении уратного НЛ цитратам отводится ключевая роль. С их помощью легче всего корректировать и поддерживать уровень рН мочи, поскольку основным фактором в патогенезе уратного НЛ является снижение рН мочи <6,5. При повышении рН мочи выше этого значения образования кристаллов МК не происходит.

Щелочные цитраты назначают для коррекции гипоцитратурии, ощелачивания мочи, угнетения кристаллизации и агрегации оксалата кальция, ослабления агрегации фосфата кальция [18]. Применение щелочных цитратов приводит к повышению рН и степени экскреции цитрата.

Эффективность щелочных цитратов для профилактики рецидива образования кальциевых конкрементов подтверждена результатами рандомизированных клинических исследований [12]. Прием препаратов, предназначенных для хемолиза, эффективен только при камнях, состоящих из МК.

Наиболее популярным и хорошо исследованным препаратом для лечения НЛ является Блемарен. Он имеет несколько показаний к применению. Среди них: растворение камней, состоящих из солей МК, и профилактика их повторного образования; растворение камней, состоящих из оксалата кальция. Однако определить состав конкремента можно лишь после исследования образца. Это позволяет уточнить показания к назначению препарата, поскольку при смешанных камнях, состоящих из МК, содержание оксалата кальция не должно превышать 25%. На фоне приема урикозурических средств применение Блемарена также предотвращает образование кристаллов МК за счет подщелачивания мочи.

Блемарен состоит из лимонной кислоты, гидрокарбоната калия и цитрата натрия. Он способен растворять камни, состоящие из МК и оксалата кальция, и предотвращать их образование путем ощелачивания мочи до значений рН 6,6–6,8. Данный препарат улучшает растворимость кальция оксалата в моче и препятствует образованию его кристаллов. Таким образом, значимо снижается вероятность образования камней из оксалата кальция.

В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Разрушение кальций-оксалатных камней с помощью калия-натрия цитрата основано на связывании иона кальция ионом цитрата с переходом в растворимое соединение.

Применение препаратов, создающих условия для растворения конкрементов, может быть эффективной терапией первой линии лечения [19]. Этот метод применяется как продолжение лечения после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотрипсии/уретеролитотрипсии или открытого оперативного вмешательства для профилактики рецидива камнеобразования и облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.

Существенно возрастает роль цитратной терапии после дистанционной ударно-волновой терапии камней чашечек, особенно у больных с рецидивными и/или резидуальными камнями нижних чашечек. По данным рандомизированного исследования у пациентов с полным отхождением конкрементов после такого комплексного лечения через 12 мес отсутствовали рецидивные камни, а в контрольной группе, где не проводилась цитратная терапия, рецидивные камни встречались в 28,1% случаев.

Похожие результаты наблюдались и в группе больных с резидуальными камнями после ДЛТ. При лечении цитратом калия период ремиссии был значительно более продолжительным по сравнению с группой, в которой больные не получали цитратную терапию (камни встречались в 44,5 и 12,5% случаев соответственно). Как считают авторы, терапия цитратом калия важна в профилактическом лечении кальций-оксалатного уролитиаза после ДЛТ камней нижней чашечки [17].

Возможно комбинированное применение ДЛТ и хемолиза – малоинвазивного способа лечения пациентов с коралловидными конкрементами, которым не показана чрескожная нефролитотрипсия. Дистанционное дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза.

Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидивного кальций-оксалатного камнеобразования отмечают ряд авторов [2, 3, 18, 21]. Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального кальций-оксалатного камнеобразования в 2 раза [5]. Эффективность профилактической цитратной терапии (калий-магний цитрат) при кальций-оксалатных камнях составляет 85% [9]. Наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из МК (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%). Авторы подчеркивают актуальность профилактики кальций-оксалатного камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.

Принципиальное преимущество препарата Блемарен перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрокарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению МК в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, когда содержание калия в организме имеет клиническое значение [22]. Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного уровня, не изменяя кислотно-основного баланса крови; суточная доза калий-натрий цитрата в 66–110 ммоль не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути – от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее значим в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи [2, 3, 7, 11, 15, 21]. Доза Блемарена устанавливается индивидуально, в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне. Контроль рН мочи проводится с помощью индикаторной бумаги перед каждым приемом препарата.

Блемарен максимально удобен для приема. Препарат может быть растворен в 200 мл жидкости, привычной для пациента. Следует отметить, что минеральная вода должна быть щелочной. Прием препарата необходимо распределить равномерно в течение суток. Перед очередным его приемом пациент самостоятельно определяет рН мочи с применением лакмусовой бумаги. Лакмусовая бумага находится в комплекте с лекарственным препаратом. Также в комплект входит индикаторная цветовая шкала для уточнения рН мочи.

При различных патологических состояниях существуют свои целевые уровни рН мочи. Так, для растворения камней, состоящих из МК, рН мочи следует поддерживать в пределах 6,2–7. Если удается придерживаться этих показателей, то доза считается адекватной. В случае если рН мочи ниже указанного значения, то дозу препарата следует увеличить, а если рН мочи выше 7, – уменьшить.

Пациенту необходимо объяснить, что определять рН с применением лакмусовой бумаги следует в течение 2 мин. Цвет лакмусовой бумаги, изменившийся после погружения в мочу, сравнивают с цветовыми метками на шкале, которые соответствуют определенным значениям рН.

Показатели вносят в специальный дневник, который также прилагается к препарату. Накопленные данные позволяют контролировать эффективность поддержания заданного уровня рН и влияния на этот показатель особенностей образа жизни пациента. В случае успешного контроля рН мочи прием препарата продолжают в течение 4–6 мес.

Любой препарат, назначаемый в течение длительного времени, не должен существенно нарушать привычный образ жизни пациента. Если учесть, что суточная доза Блемарена включает примерно 1,5 мг калия и 900 мг натрия, то следует уточнить анамнез пациентов, которым планируется прием препарата. У пациентов, получающих лечение по поводу артериальной гипертензии, следует более тщательно контролировать показатели артериального давления. При наличии хронической болезни почек следует предварительно уточнить уровень калия в сыворотке крови. Блемарен может назначаться пациентам с сахарным диабетом.

Поскольку лечение щелочными цитратами связано с достаточно высоким риском побочных эффектов, общая частота соблюдения схемы лечения составляет примерно 50%.

Прием Блемарена не исключает общих рекомендаций пациентам с доказанным уратным и кальций-оксалатным НЛ. Это соблюдение диеты с ограничением белков и пуриновых оснований. Важным является прием достаточного количества жидкости, не менее 1,5–2 л/сут.

Еще один важный аспект применения Блемарена – это его взаимодействие с другими лекарственными средствами. Особенное внимание следует уделить пациентам, страдающим артериальной гипертензией. Назначение Блемарена необходимо совмещать с контролем уровня электролитов сыворотки крови. Также контроль натрия и калия необходим при сочетании приема Блемарена и нестероидных противовоспалительных средств.

Следует помнить о противопоказаниях к приему Блемарена. В первую очередь, это нарушение функции почек, метаболический алкалоз и инфекция мочевых путей. Воспаление может быть вызвано микроорганизмами, расщепляющими мочевину и повышающими рН мочи >7. Это создает трудности при подборе дозы лекарственного препарата для хемолиза.

Инфекции мочевых путей у больных НЛ относятся к группе осложненных. Камни мочевых путей не только могут нарушать отток мочи, но и являются благоприятным местом для фиксации и сохранения возбудителя, поскольку площадь конкремента или нескольких конкрементов достаточно велика.

У пациентов с камнями мочевых путей при микробиологическом исследовании чаще всего выделяют Proteus spp. и Pseudomonas spp. [6]. Из продуцирующих уреазу микроорганизмов преобладают Proteus, Providencia, Morganella spp. Стафилококки также могут вырабатывать уреазу. У пациентов с коралловидными камнями инфекция мочевых путей при установлении диагноза выявляется в 88% случаев. При этом в 82% случаев возбудители относятся к штаммам, продуцирующим уреазу [8]. Уреаза расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака, повышенное содержание аммиака в моче способствует разрушению защитного гликозоаминогликанового слоя, что облегчает прикрепление микроорганизмов и усиливает образование кристаллов струвита [14].

Выбор препарата для лечения инфекции мочевых путей у больных НЛ определяется спектром возможных возбудителей, а также данными по их резистентности. Также необходима оценка клинического состояния пациента, включая оценку функции почек.

Как правило, в начале лечения выбор антибактериального препарата определяется спектром вероятных возбудителей, поскольку получение результатов посева мочи требует некоторого времени. Наиболее важными факторами при оценке прогноза эффективности назначенного лечения является степень тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Антибактериальная терапия у больных МКБ сопряжена с определенными рисками. Эта группа пациентов, которые часто получают эмпирическую антибактериальную терапию, имеет высокую вероятность появления резистентных штаммов при рецидивах инфекции. Вследствие этого назначение и коррекцию антибактериальной терапии необходимо всегда обосновывать результатами посева мочи. Важно, чтобы образец мочи для культурального исследования быть получен до начала антибактериальной терапии. Назначения могут быть пересмотрены после получения результатов посева [13].

Следует отметить, что у пациентов с нарушением функции почек, независимо от наличия связи с имеющимся урологическим нарушением, следует корректировать дозу препарата.

При необходимости назначения эмпирической терапии, а такая ситуация наиболее типична у пациентов с НЛ и инфекцией мочевых путей, предпочтение отдают фторхинолонам, которые преимущественно выделяются почками. Эти препараты обладают широким спектром активности в отношении вероятных возбудителей инфекции при наличии камней, а также создают высокие концентрации в моче и тканях мочевыводящих путей. Фторхинолоны можно применять внутрь и парентерально. Альтернативными препаратами являются ингибиторзамещенные аминопенициллины, цефалоспорины второго или третьего поколения. При необходимости парентерального применения применяют аминогликозиды.

Эмпирическое лечение у пациентов, получающих длительную стационарную или амбулаторную терапию по поводу тяжелой инфекции мочевых путей при НЛ, учитывая повышенный риск развития уросепсиса, должно включать внутривенное введение антибиотика, активного в отношении синегнойной палочки [4].

Лечение осложненных инфекций мочевых путей, к которым относятся инфекции у больных с МКБ, можно проводить амбулаторно. Это относится к пациентам без нарушений уродинамики. При нарушениях уродинамики лечение инфекции мочевых путей необходимо начинать с восстановления пассажа мочи, поскольку камни мочевых путей являются основной причиной поддержания и обострения воспалительного процесса. В качестве эмпирической терапии широко применяется комбинация аминогликозида с ингибиторзащищенным аминопенициллином или фторхинолоном. В случае эффективного лечения через несколько дней антибактериальную терапию можно продолжить парентеральным путем. К этому времени возможно получить результаты посева мочи и при необходимости внести коррективы в лечение.

Антибактериальную терапию осложненных инфекций мочевых путей следует сочетать с лечением сопутствующих заболеваний. Необходима поддерживающая терапия. Продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 14 дней [16]. В зависимости от особенностей клинической ситуации длительность лечения может быть пролонгирована до 21 дня.

Следует помнить, что основным условием эффективности лечения инфекции мочевых путей у больных МКБ служит ликвидация очага инфекции или конкремента. Таким образом, по возможности, необходимы полное удаление камней и рациональная антимикробная терапия. Удаление возбудителя позволяет прекратить рост струвитных камней [10]. При невозможности полного удаления конкрементов следует рассмотреть вопрос о проведении длительной антимикробной терапии [1].

Особенностью течения осложненных инфекций мочевых путей, к которым относится МКБ, является высокая вероятность вовлечения в процесс резистентных штаммов возбудителей. Это связано с имеющимися нарушениями оттока мочи, камнями, а также неоднократными курсами антибактериальной терапии. У группы пациентов с такими осложнениями бактериологическое исследование необходимо до назначения антибактериальной терапии и после нее.

Применение антибактериальных препаратов имеет свои временные ограничения, обусловленные прежде всего эффективностью используемого антибиотика и развитием резистентности возбудителя. Также у больных МКБ антибактериальная терапия должна быть преемственной. В комплексной терапии МКБ с успехом могут быть применены лекарственные средства на растительной основе. Мировой ассортимент лекарственных растений, применяемых в урологической клинической практике, насчитывает приблизительно 30–40 видов. Важнейшими из них являются растения, в состав которых входят моноциклические терпены, их предшественники – ациклические монотерпены: гераниол, линалол, цитронеллол. В действии выделенных из лекарственного сырья веществ преобладают противовоспалительный, антибактериальный и седативный эффекты.

Лекарственные средства, содержащие растительные компоненты, широко применяются в поддерживающем лечении и профилактике инфекций мочевых путей. В состав фитотерапевтических препаратов входят сгущенные экстракты смеси травы золотарника, хвоща полевого, горца птичьего, корневищ пырея, шелухи лука и листьев березы, семян пажитника, корня петрушки и любистока и другие. Смесь экстрактов может быть применена в виде пасты, предназначенной для приготовления суспензии. Фитопрепараты обладают диуретическим действием. Действующие вещества компонентов, составляющих сборы, оказывают противовоспалительное и спазмолитическое действия. Показаниями к применению фитопрепаратов являются воспалительные процессы в мочевых путях, а также МКБ.

Противопоказаниями к применению фитотерапевтических сборов служат индивидуальная непереносимость компонентов препарата, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность. Растительные препараты назначают преимущественно взрослым. Продолжительность приема определяется индивидуально и составляет от 2 нед до 1,5 мес. Эффективность применения фитопрепаратов пациент определяет совместно с лечащим врачом. Перед назначением препаратов на основе растительного сырья, как и перед началом применения любых других препаратов, необходимо уточнить анамнестические данные пациента. Компоненты лекарственных сборов способны ускорить выведение других медикаментов, принимаемых пациентом одновременно. Кроме того, фитопрепараты могут усиливать действие антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных, гипогликемических препаратов и лекарств, содержащих соли лития, а также ингибиторов моноаминоксидазы. Экстракты, входящие в состав фитопрепаратов, могут уменьшить всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике.

Таким образом, лекарственная терапия МКБ и ее рецидива подразумевает подробное исследование анамнеза и уточнение текущих клинических показателей. Этот подход необходим и для контроля проводимого лечения. Успешная лекарственная терапия уратного НЛ и, особенно, его рецидива возможна при грамотном обучении пациента и постоянном контакте с врачом.