ВВЕДЕНИЕ

Практически каждый второй житель России (41,6%), согласно одному из последних крупных исследований ЭССЕ-РФ [1], имеет повышенный уровень артериального давления (АД) и входит в группу риска по развитию инфаркта миокарда и мозгового инсульта [2]. При этом в возрастной группе 45–54 года лиц с повышением АД более половины (54,5%) лиц составляют женщины. Повышение АД также отмечается у 27,8% женщин репродуктивного возраста 35–44 лет [1-3]. Обращает на себя внимание увеличение доли лиц молодого возраста в структуре артериальной гипертензии (АГ) с диапазоном выявляемости последней в возрасте 18–30 лет от 3,4 до 40,7%, в том числе в ее скрытой формы – маскированной АГ (4,4–17,8%) [4–6].

Одним из наиболее распространенных осложнений АГ является гипертонический криз (ГК), характеризующийся симптоматическим повышением АД с вовлечением органов-мишеней или без них, которые могут, в свою очередь, представлять непосредственную или потенциальную опасность для жизни [3, 7–10]. ГК, согласно современным представлениям, определяется как внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). В рекомендациях JNC VII (2003) ГК расценивается как состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней (ПОМ).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Различают осложненный и неосложненный ГК. Первый вариант (hypertensive emergency) диагностируется при условии, если неконтролируемая АГ сопровождается субъективными и объективными признаками ПОМ (поражения центральной нервной системы, миокарда, почек, сетчатки и др.). Для пациентов с этим вариантом ГК характерны длительное течение стабильной формы АГ, пожилой возраст, повышение уровней креатинина и мочевина (>10 ммоль/л) в сыворотке крови, наличие гипертензивной ретинопатии 3 и 4 степени [10]. При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД выше 179/109 мм рт. ст. (по мнению ряда авторов, свыше 200–220/120–130 мм рт. ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency) [10].

Согласно данным последних широкомасштабных популяционных исследований, ежегодно ГК развивается у 1–5% пациентов, имеющих АГ [7–10]. При этом перенесенный осложненный ГК имеет негативное прогностическое значение: 25–40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, а у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа [10]. Объяснением данной ситуации служит тот факт, что при чрезмерном повышении АД, в «чрезвычайной» для организма ситуации, происходит быстрый запуск ПОМ, ранее медленно развивавшихся при стабильной форме АГ. Осложненный ГК следует четко дифференцировать с повышением АД при психоэмоциональном напряжении при отсутствии доказательств наличия ПОМ или непосредственной опасности для жизни («гипертонический псевдокризис»), когда применение экстренной антигипертензивной терапии не требуется [7–10].

Тактика ведения пациентов с ГК состоит в безопасном снижении АД и предотвращении повреждения жизненно важных органов, что определяет у каждого конкретного больного путь введения препарата (парентеральный, пероральный или сублингвальный) и скорость достижения гипотензивного эффекта. Купирование ГК – сложная задача, требующая учета многих факторов. В первую очередь необходимо выделение состояний, непосредственно угрожающих жизни больных и не представляющих такой угрозы, что определяется наличием и тяжестью ПОМ, возрастом пациента, наличием у него сопутствующих заболеваний, тяжестью ГК и многим другим. В национальных и зарубежных рекомендациях терапевтическая тактика при ГК базируется на общих принципах. Так, согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension – ESH, 2013) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC, 2013), при ГК, непосредственно угрожающем жизни, и наличии признаков ПОМ показана интенсивная терапия парентеральными антигипертензивными препаратами [10]. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни и признаков ПОМ или при бессимптомном повышении систолического АД (САД) ≥ 220 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥120 мм рт.ст. следует применять пероральные формы лекарственных средств, постепенно снижая АД в течение нескольких часов. В первом случае показано снижение АД в течение 30–120 мин на 15–25% с дальнейшим поддержанием цифр АД в течение 2–6 ч на уровне 160/100 мм рт. ст. и переходом на пероральные антигипертензивные препараты (с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца и мозга, смерти пациента, а также коррекции уже развившихся осложнений). При более безопасном течении ГК (второй вариант) показано постепенное снижение АД в течение 2–6 ч с последующим подбором постоянной антигипертензивной терапии таблетированными препаратами (снижение периферического сопротивления, вазодилатация при гипокинетическом варианте криза, коррекция тахикардии и уменьшение силы сердечных сокращений при гиперкинетическом его варианте) [10].

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Для понимания патогенетической основы развития ГК ряд исследователей предлагают подразделять его на 2 основных типа: гиперкинетический, или нейровегетативный, и гипокинетический, или водно-солевой [11].

В патогенезе нейровегетативной формы ГК основную роль играют симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Доказано, что при данном типе криза увеличение ударного и минутного объемов сердца не способствует адекватному расширению сосудов, и это связано с тем, что активация α1-адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличению венозного возврата крови к сердцу. Показано, что резистивные сосуды у пациентов с ГК расширены, но не настолько, чтобы уравнять влияние повышенного минутного объема сердца на АД.

В случае развития водно-солевой формы ГК происходит избыточное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, способствующего расширению сосудистого русла. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную К+/Nа+-зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному сужению [11].

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание ангиотензина II и норадреналина в циркулирующей крови, недостаточность кининогена и простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение высвобождения вазодилатирующих веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.

Также выделяют «рикошетную» форму ГК со смешанным механизмом развития. Развитие данной формы криза связано с массивным диурезом после принятого диуретика, способствующим резкому снижению АД. В последующем происходит компенсаторная задержка натрия и воды, что приводит к значительному повышению АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы происходит активация нейрогуморальных механизмов в виде стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем, что способствует возрастанию минутного и ударного объемов сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления. Гиперстимуляция РААС, в свою очередь, запускает порочную цепную реакцию, включающую повреждение сосудов, ишемию тканей и дальнейшую гиперпродукцию ренина. В организме образуется излишнее количество ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона, эндотелина-1, тромбоксана при нехватке эндогенных вазодилататоров [11].

КАПОТЕН® КАК КОМПОНЕНТ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Несмотря на хорошо изученные патогенетические особенности течения ГК, его купирование – сложная и многофакторная задача, которую следует решать с учетом индивидуальных характеристик пациента: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести ГК, развития ПОМ, анамнестических аспектов течения АГ. В связи с этим современные рекомендации и стандарты по лечению ГК предъявляют к пероральным антигипертензивным препаратам, используемым для его лечения, следующие требования: быстрое начало действия при пероральном приеме (20–30 мин), продолжающееся 4–6 ч и дающее возможность назначить базовое лекарственное средство; дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект; возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопоказаний); отсутствие/минимизация побочных эффектов [12, 13].

Препаратом первой линии, отвечающим вышеуказанным положениям и рекомендуемым в алгоритмах лечения ГК, является Капотен®.

Его история начинается с 1975 г., когда D. Cushman и M. Ondetti синтезировали первый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, что повлекло за собой тщательное изучение препарата и расширение возможностей терапии в кардиологии. Были продемонстрированы преимущества каптоприла, заключающиеся в снижении АД без влияния на частоту сердечных сокращений, уменьшении гипертрофии левого желудочка, положительном влиянии на состояние кровеносных сосудов, почек и углеводный обмен. Выраженное нефро- и кардиопротективное действие каптоприла расширило возможности его применения у пациентов с ГК, имеющих коморбидную патологию, в частности, сахарный диабет и диабетическую нефропатию, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность при имеющейся аритмии [12].

Фармакологическое действие препарата Капотен® (оригинальный препарат каптоприла) базируется на способности препарата противодействовать превращению ангиотензина II из ангиотензина I. Это вещество максимально и практически мгновенно сужает просвет всех кровеносных сосудов после выброса в кровь.

Капотен® используется в клинической практике более 40 лет и, несмотря на появление новых лекарственных средств, до сих пор не утратил своего клинического значения.

При ГК, согласно Алгоритмам ведения пациента с ГК национальных и европейских рекомендаций, показан сублингвальный прием каптоприла (25‒50 мг). Данное лекарственное средство в силу воздействия на нейрогуморальную систему (при нейровегетативной, водно-солевой и «рикошетной» формах ГК) оказывает быстрый (в течение 5–15 мин) гипотензивный эффект, сохраняющийся до 8 ч (обычно 4‒6 ч), что определяется фармакокинетикой препарата, период полужизни которого составляет 2‒3 ч [14]. Капотен® характеризуется хорошей переносимостью, мягким терапевтическим действием и минимальным числом побочных эффектов [12‒15].

Исследование A. Kaya и соавт. (2003) по применению сублингвальной формы каптоприла, проведенное в течение года в отделении неотложной помощи, продемонстрировало высокую эффективность этого препарата при ГК, выражавшуюся в снижении как САД, так и ДАД уже в первые 10 (р <0,001) и 30 мин (р <0,001) [15]. Аналогичные положительные результаты при применении сублингвальной формы каптоприла были получены E. Karakiliс и соавт. в Анкаре у женщин в возрасте 58,13±8,66 лет при ГК с жалобами на головную боль, тошноту/рвоту и слабость [16].

Оценку эффективности и профиля безопасности каптоприла в дозах от 12,5 до 50 мг в проспективном рандомизированном исследовании проводила группа французских ученых. Авторами был отмечен хороший терапевтический эффект препарата у пациентов с ГК, выражавшийся в достоверном снижении САД и ДАД уже на 15-й мин, а также частоты сердечных сокращений. Все обследуемые хорошо переносили прием препарата, не было зарегистрировано ни одного случая развития побочных эффектов даже у пациентов старше 75 лет, что делает возможным его применение и у пациентов данной возрастной группы [17].

С учетом патофизиологических механизмов развития ГК большой интерес представляют результаты группы исследователей из Нидерландов, которые установили значительное снижение содержания ангиотензина II в плазме крови после сублингвального приема 25 мг каптоприла, что было сопоставимо с эффектом внутривенного введения 2 мг эналаприлата [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкие возможности сублингвального приема препарата Капотен®, а также его использование у разных групп пациентов, в том числе с коморбидной патологией, как в условиях различных лечебных учреждений, так и в амбулаторной практике при самопомощи больных позволяют обеспечить положительный терапевтический эффект при минимуме побочных эффектов, что отражено в алгоритмах национальных и европейских рекомендаций по лечению ГК.