Эффективность лечения артериальной гипертензии (АГ) зависит не только от правильной и своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной стратегии и тактики лечения, но и от соблюдения больным предписанного режима терапии [1]. Результаты многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ с участием 20 тыс. пациентов из разных регионов нашей страны показали, что адекватного контроля артериального давления (АД) достигают лишь 14,4% мужчин и 30,9% женщин, что в большей степени обусловлено низкой приверженностью лечению [2]. Причиной этого часто является низкий комплаенс больных. Комплаенс (англ. compliance – уступчивость, податливость) – термин, определяющий точность соблюдения пациентом рекомендаций врача: режима и условий приема лекарственных препаратов, выполнения процедур, следования диете, коррекции вредных привычек, модификации образа жизни.

АГ – хроническое заболевание. Около 50% больных хроническими заболеваниями не выполняют медицинских рекомендаций [3]. Возможные причины низкой приверженности больных врачебным рекомендациям делятся на пять групп [4] (табл. 1).

Oбъективизaция комплаенса у больных АГ крайне затруднительна. В доступной литературе отсутствуют стандартизированные шкалы для оценки комплаенса пациентов именно с АГ, которые могли бы позволить врачу оценить уровень приверженности больного лечению.

Известна валидизированная шкала для оценки степени комплаенса больных хроническими заболеваниями, которая состоит из четырех тестовых вопросов, оцениваемых по принципу «да–нет», ответ «да» оценивается в 0 баллов, «нет» – в 1 балл [5]. Однако число вопросов данной шкалы недостаточно для получения полной информации о том, как выполняются врачебные предписания больными именно АГ.

Целью исследования стала оценка уровня комплаенса и динамики частоты его различных уровней у пациентов с АГ исходно и через 12 мес после обучения в школе здоровья с помощью специально разработанной шкалы оценки комплаенса пациентов с АГ (ШОКП-ГБ) [6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 65 мужчин с АГ, средний возраст 39,8±7,4 года.

Критерии включения в исследование: верифицированная АГ I–II стадий: 44 (67,7%) пациента имели I и 21 (32,3%) – II стадию, 1–3-й степеней: 32 (49,2%) пациента имели 1-ю, 30 (46,2%) – 2-ю и 3 (4,6%) – 3-ю степень, установленные в результате многократных измерений (>3) офисного артериального давления (АД) и данных амбулаторного АД, полученных при суточном мониторировании АД.

Критерии исключения из исследования: АГ III стадии, симптоматические АГ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность I–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Все обследуемые исходно получали антигипертензивную терапию (табл. 2).

Специально для пациентов с АГ нами была разработана шкала ШОКП-ГБ (табл. 3), включающая 20 вопросов, отражающих приверженность медикаментозной терапии, диетическим мероприятиям, коррекции модифицируемых факторов риска, сотрудничеству с врачом. Каждый из 20 вопросов шкалы имеет вариант ответов по принципу «да», «нет» и промежуточный вариант «иногда» или «не всегда», «возможно», «частично». Ответ на каждый вопрос кодируется в баллах (от 1 до 3). После подсчета баллов оценивается уровень комплаенса пациента. Сумма в 51–60 баллов соответствует высокому, 41–50 баллов – среднему, 40 и менее баллов – низкому уровню комплаенса соответственно [6]. Такая градация позволяет объективизировать результат анкетирования и оценить комплаенс пациента в динамике.

Всем пациентам (n=65) проводили измерение офисного и амбулаторного систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в соответствии с критериями, приведенными в Европейских рекомендациях по АГ и Российских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике [7, 8]. При этом целевыми уровнями для офисного АД считали <140/90 мм рт.ст., для амбулаторного АД за сутки – <130/80 мм рт.ст., за дневные часы – <135/85 мм рт.ст. и за ночные часы – <120/70 мм рт.ст. [8].

Всем больным АГ предлагали самостоятельно ответить на 20 тестовых вопросов ШОКП-ГБ или ответить на вопросы, зачитываемые врачом.

Все пациенты обследованы и протестированы по ШОКП-ГБ дважды (далее – первое и второе анкетирование): исходно и через 12 мес после обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония» по программе, состоящей из 8 занятий (табл. 4) [9]. Кроме этого, всем пациентам были даны рекомендации по коррекции модифицируемых факторов риска и оптимизации антигипертензивной терапии.

Статистический анализ выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0; проверку соответствия вида распределения количественных признаков закону нормального распределения на малых выборках с использованием критерия Шапиро–Уилка (Shapiro─Wilk’s W). Анализ зависимостей проводили методами γ-корреляции и Кендалла (τ). Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75% квартилей; качественные данные – в виде абсолютных чисел и процентов.

Результаты и обсуждение

Сумма баллов (Ме [25; 75]) по ШОКП-ГБ при первом/втором анкетировании составила 38 (34; 45)/50 (45; 53) баллов соответственно и в динамике была статистически значимо выше при повторном анкетировании (р=0,00; рис. 1).

Установлено, что сумма в баллах за 20 вопросов ШОКП-ГБ статистически значимо коррелировала со значениями офисного и амбулаторного АД. Выявлены обратные связи умеренной интенсивности суммы в баллах по ШОКП-ГБ со значениями офисного и амбулаторного АД у больных ГБ при первом и втором анкетировании (табл. 5).

В ходе первого анкетирования выявлены сильные положительные корреляционные связи среднего уровня комплаенса с целевыми значениями: офисного САД (γ=0,94; р=0,00), среднесуточного САД (γ=0,78; р=0,00) и среднесуточного ДАД (γ=0,88; р=0,00). Отрицательные ассоциации наблюдались между низким уровнем исходного комплаенса и целевыми значениями офисного САД (γ=-0,92; р=0,00), среднесуточного САД (γ=-0,77; р=0,00) и среднесуточного ДАД (γ=-0,94; р=0,00). Ассоциаций высокого уровня исходного комплаенса с целевыми значениями офисного АД, среднесуточного САД и ДАД не выявлено (р >0,05), что было связано с малым числом пациентов с высоким уровнем комплаенса при первом анкетировании – 1 (1,5%) человек из 65.

При втором анкетировании высокий уровень комплаенса, определенный у больных АГ по ШОКП-ГБ, положительно ассоциировался с целевыми значениями: офисного САД (γ=0,95; р=0,045), офисного ДАД (γ=0,75; р=0,00), среднесуточного САД (γ=0,92; р=0,00), среднесуточного ДАД (γ=0,86; р=0,00). Средний уровень комплаенса положительно коррелировал только с целевым среднесуточным САД (γ=0,81; р=0,00). Выявлена обратная ассоциация среднего уровня комплаенса с целевым значением среднесуточного ДАД (γ=-0,83; р=0,00). Зависимостей среднего уровня комплаенса с целевыми значениями офисного САД и ДАД не установлено (р=0,52 и р=0,2 соответственно). Низкий комплаенс при повторном анкетировании отрицательно коррелировал с целевыми значениями офисного САД (γ=-0,88; р=0,00), офисного ДАД (γ=-0,99; р=0,00) и среднесуточного САД (γ=-0,92; р=0,00). Зависимостей низкого уровня комплаенса с целевым значением среднесуточного ДАД не выявлено (р=0,23).

Таким образом, при проведении корреляционного анализа установлено, что только высокий уровень комплаенса, определенный при втором анкетировании, ассоциировался с целевыми значениями офисного и среднесуточного САД и ДАД.

Динамика частоты выявления различных уровней комплаенса у больных АГ I–II стадий 1–3-й степеней представлена на рис. 2.

Получены статистически значимые различия частоты выявления для высокого и низкого уровней комплаенса при первом и втором анкетированиях (р=0,00 в обоих случаях). После обучения в школе здоровья увеличилось число пациентов с высоким уровнем комплаенса: с 1 (1,5%) до 31 (47,7%) человека и уменьшилось число пациентов с низким уровнем комплаенса: с 36 (55,4%) до 4 (6,15%) человек.

В ходе сравнительного анализа динамики частоты выявления среднего уровня комплаенса при первом – 28 (43,1%) больных и втором анкетированиях – 30 (46,15%) больных, статистически значимых различий не получено (р=0,86).

Клинический пример оценки динамики комплаенса пациента с АГ

Больной, 50 лет, диагноз: артериальная гипертензия II стадии, степень 1, риск 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Алиментарное ожирение I степени. Дислипидемия IIb типа. Антигипертензивная терапия: лозартан по 50 мг/ сут, амлодипин по 5 мг/сут. Из анамнеза известно, что страдает АГ в течение 10 лет. Со слов больного, антигипертензивные препараты принимает регулярно.

На момент первичного обследования офисное АД – 142/92 мм рт.ст. СМАД на исходной терапии: среднесуточное АД – 134/94 мм рт.ст., среднедневное АД –136/95 мм рт.ст., средненочное АД – 121/80 мм рт.ст. Индекс времени САД за сутки 40,47%, ДАД – 68,72%. Целевой уровень АД исходно не был достигнут.

При анкетировании по ШОКП-ГБ сумма составила 45 баллов, что эквивалентно среднему уровню комплаенса. На вопросы шкалы, касающиеся режима соблюдения антигипертензивной терапии, пациент отметил величину в 3 балла на каждый из 5 вопросов; о приверженности антиатеросклеротической диете и выполнении рекомендаций по контролю над массой тела – по 2 балла на каждый, о статусе курения и режиме физической активности – по 1 баллу (минимальный балл). Это свидетельствует о недостаточном соблюдении рекомендаций, данных ему лечащим врачом ранее.

В дальнейшем больной прошел курс обучения в школе здоровья «Артериальная гипертония», состоящий из 8 занятий (2 занятия в неделю). Кроме того, в связи с отсутствием целевого уровня АД по результатам исходного обследования доза лозартана была увеличена до 100 мг/сут.

При повторном обследовании через 12 мес на фоне проводимой антигипертензивной терапии достигнут целевой уровень АД: офисное АД – 125/80 мм рт.ст.; СМАД: среднесуточное АД – 118/76 мм рт.ст., среднедневное АД – 125/81 мм рт.ст., средненочное АД – 103/64 мм рт.ст. Индекс времени САД за сутки – 9,11%, ДАД – 12,2%.

При повторном анкетировании по ШОКП-ГБ получен результат в 53 балла, что соответствовало высокому уровню комплаенса. При этом на вопросы о соблюдении режима медикаментозной терапии пациент отметил по 3 балла на каждый из 5 вопросов; о статусе курения – 3 балла (что соответствует отказу от курения!); о режиме физической активности и выполнении рекомендаций по контролю массы тела – по 2 балла на каждый, что свидетельствует о недостаточном соблюдении рекомендаций по снижению массы тела.

Таким образом, у данного больного были достигнуты целевые уровни офисного и амбулаторного АД. В динамике уровень комплаенса увеличился со среднего (при первом анкетировании) до высокого (при втором анкетировании) уровня. Кроме того, больной отказался от курения. Все это привело к снижению суммарного сердечно-сосудистого риска.

Заключение

Назначение терапии пациентам с бессимптомными заболеваниями и множественными факторами риска, как у пациентов с АГ при отсутствии у них мотивации к лечению, должно сопровождаться не только подробными рекомендациями, но и обязательным контролем их выполнения в полном объеме [10], а также определением уровня приверженности лечению в динамике. В этом лечащим врачам может помочь разработанная нами анкета ШОКП-ГБ, позволяющая оценить уровень комплаенса у больного АГ с градацией по уровням в баллах (высокий, средний, низкий: 51–60, 41–50, 40 и менее баллов соответственно). При отсутствии должной приверженности лечению необходимо рекомендовать пациентам индивидуальное или групповое профилактическое консультирование и обучение в тематических школах здоровья «Артериальная гипертония», «Управление сердечно-сосудистым риском». Применение данной шкалы для динамической оценки уровня комплаенса у пациентов с АГ объективизирует результаты лечения. Именно это позволяет улучшить контакт врача и пациента, повысить приверженность больного лечению и в конечном итоге привести к уменьшению суммарного ССР и улучшить прогноз. Поэтому анкетирование по ШОКП-ГБ возможно использовать у больных АГ любой стадии и степени.