Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из самых популярных заболеваний желудочно-кишечного тракта в плане освещения в профессиональной медицинской литературе [10, 17, 18]. В официальных источниках и поисковых системах можно найти тысячи и даже десятки тысяч материалов, посвященных диагностике и лечению этой патологии. Например, в научной электронной библиотеке elibrary.ru при запросе «синдром раздраженного кишечника» приводятся ссылки на более чем 5150 источников, а в поисковой системе Pubmed.com в ответ на запрос irritable bowel syndrome даются ссылки на 12 800 публикаций.

В России официальным источником, в котором отражены наиболее актуальные аспекты диагностики и лечения СРК, служат клинические рекомендации, разработанные и утвержденные двумя профессиональными сообществами: Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Ассоциацией колопроктологов России [6]. В соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций СРК – это функциональное расстройство кишечника, которое проявляется рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризующейся следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес [5, 19].

В настоящее время СРК рассматривается как распространенная биопсихосоциальная функцио­нальная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов, относящихся к дистальным отделам кишечника, и при этом ограничена исключением симптомов «тревоги» («красные флаги») органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения [1, 10].

Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют существенную клиническую и социальную значимость СРК [4, 15, 18].

Целью настоящей работы стал поиск вариантов повышения эффективности организационных и клинических мероприятий по диагностике и лечению СРК.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ литературы, включающей эпидемиологические сведения по распространенности и заболеваемости СРК у взрослого населения.
2. Изучить обеспеченность пациентов, страдающих СРК, гастроэнтерологами и колопроктологами в амбулаторных условиях, в период с 2011 по 2017 г.
3. Охарактеризовать структуру госпитализации пациентов с диагнозом СРК в период с 2014 по 2017 г.
4. Провести сравнительное исследование эффективности применения миотропных спазмолитиков в монотерапии и в комбинации со спазмолитическим средством растительного происхождения Гастрогуттал® у пациентов, страдающих СРК с преобладанием боли и метеоризма, для формирования дополнительных конкретных лечебных рекомендаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для анализа литературных источников были использованы общедоступные поисковые системы: научная электронная библиотека elibrary и поисковая система Pubmed.com.

Сведения о численности гастроэнтерологов и колопроктологов, а также данные по госпитализации пациентов с СРК были получены при анализе сводных годовых отчетов главных внештатных специалистов-колопроктологов из всех субъектов России. Форма годового статистического наблюдения включает сведения из формы статистической отчетности № 14 «Сведения о деятельности стационара» и формы № 30 «Сведения о медицинской организации». Эти данные вносятся в специально разработанный электронный ресурс «Годовая форма отчетности главного внештатного специалиста-колопроктолога субъекта Российской Федерации».

Сравнительное наблюдательное моноцентровое исследование «Изучение эффективности спазмолитического средства растительного происхождения Гастрогуттал® в комбинации с миотропным спазмолитиком для лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма у взрослых пациентов» выполнено на базе межрайонного центра диагностики и лечения заболеваний ЖКТ ГБУЗ «Рамешковская центральная районная больница» (Тверская обл.). В исследование было включено 69 взрослых пациентов, рандомизированных на две группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные о встречаемости СРК базируются в основном на больших исследованиях, проведенных в США и Великобритании. Статистические данные из большинства стран остаются неполными. Распространенность СРК обычно оценивали по результатам отдельных исследований обращаемости к специалистам, однако не оценивали случайные выборки общества.

Данные об истинной распространенности СРК можно проанализировать по исследованию жителей округа Олмстед, штат Миннесота. В опросе участвовали респонденты в возрасте от 30 до 64 лет, среди которых было проведено анонимное анкетирование [18]. Всем испытуемым был выслан валидизированный опросник для самостоятельного заполнения, который позволял вы­явить желудочно-кишечные симптомы и функцио­нальные желудочно-кишечные расстройства. Распространенность специфических симптомов толстой кишки и СРК была определена в конкретной популяции; кроме того, была проведена оценка влияния этих симптомов на обращение за медицинской помощью. Объем случайной выборки для этого исследования составил 1021 человек. Выборка была стратифицирована по возрасту и полу респондентов. Доля ответивших составила 82% (n=835). Распространенность абдоминальных болей (более 6 эпизодов за предыдущие 12 мес) составила 26,2 на 100 (р=95%, 23,1–29,2). Распространенность по результатам анкетирования хронических запоров (менее чем 3 стула в неделю и/или натуживание более чем 25% времени всего акта дефекации) составила 17,4 (р=95%, 14,8–20,0), а хронической диареи (жидкий водянистый стул более 3 эпизодов в день) – 17,9 (р=95%, 15,3–20,5).

Распространенность абдоминальной боли и нарушений дефекации была одинаковой у женщин и мужчин, за исключением того, что склонность к запорам и увеличение времени натуживания чаще встречались у женщин. Используя критерии симп­томов Мэннинга для выявления СРК (не менее 2 из 6 симптомов у пациентов с болями в животе более 6 раз в предыдущем году), распространенность заболевания составила 17,0 на 100 (р=95%, 14,4–19,6). Только 71 респондент (9%) сообщил о посещении врача по поводу боли в животе или нарушения стула за предыдущие 12 мес. Основной причиной обращения за медицинской помощью была высокая интенсивность абдоминальной боли. Таким образом, более трети опрошенного населения среднего возраста сообщили о хронической боли в животе и/или нарушениях дефекации, и более чем у каждого шестого были симптомы, которые могут быть расценены как СРК [18].

Опираясь на результаты приведенного исследования, а также учитывая данные большинства литературных источников, распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя в пределах от 9 до 48% [2, 3, 6, 17]. Заболевание особенно распространено у лиц в возрасте от 30 до 65 лет.

По данным статистического наблюдения, количество жителей в России в возрасте от 30 до 65 лет составило 73 992,0 тыс. человек. Можно предположить, что симптомами, характерными для СРК, страдает около 20% этой группы населения. Таким образом, количество пациентов с СРК в России предположительно составляет приблизительно 14 800,0 тыс. человек. Если взять за основу, что за медицинской помощью обращается 9% от общего числа пациентов, страдающих СРК, то в год к специалистам гастроэнтерологического и колопроктологического профиля должно обратиться не менее 1 332 000 человек. Анализ сводных отчетов главных внештатных колопроктологов субъектов России показал, что в структуре общей обращаемости к колопроктологу в амбулаторном звене доля пациентов с СРК составляет в среднем 23,6% [3, 14, 15]. Данные о количестве выполненных амбулаторных приемов врачами гастроэнтерологами и колопроктологами представлены в таблице 1.

Представленные данные по количеству занятых ставок врачей-гастроэнтерологов и колопроктологов свидетельствуют о тенденции к увеличению штатной численности специалистов в 2017 г. по сравнению с 2011 г. При этом у гастроэнтерологов этот показатель регулярно возрастает: прирост занятых ставок за 7 лет составил 19,9%. Среди колопроктологов максимальное число занятых ставок зарегистрировано в 2014 г., затем данный показатель имел тенденцию к снижению.

При организации работы специалистов отмечается нестабильность по показателю «Количество посещений по поводу заболевания на 1 ставку специалиста». Максимальные его значения отмечаются в 2011–2012 гг. и далее имеют тенденцию к снижению у всех специалистов. С целью повышения эффективности работы гастроэнтерологов и колопроктологов необходимо поставить этот показатель на особый контроль. Конечно, формы федерального статистического наблюдения не позволяют отдельно проанализировать количество пациентов, амбулаторно обратившихся по поводу СРК. Однако с уверенностью можно сказать, что причиной низкого количества обратившихся пациентов к гастроэнтерологам и колопроктологам не может быть загрузка специалистов на амбулаторном приеме.

Сведения о госпитализации пациентов с диагнозом СРК представлены в таблице 2.

Прежде всего необходимо отметить значительный прирост числа пациентов, госпитализированных по поводу СРК, в том числе по экстренным показаниям. Чаще всего по каналам скорой медицинской помощи госпитализируются пациенты с жалобами на выраженные боли в животе, что требует исключения синдрома «острого живота». Продолжительность госпитализации данной группы пациентов имеет тенденцию к снижению, однако общая занятость коек для них ежегодно возрастает.

Диагностика СРК остается серьезной проблемой в гастроэнтерологии и колопроктологии. Так как этиология СРК неизвестна, этот диагноз выставляется на основании совокупности клинических симптомов при проведении высокозатратного комплекса диагностических исследований, направленных на исключение органической патологии [8, 11].

Характеристики симптомов СРК закреплены в положениях Римских критериев IV пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов. Согласно этим критериям [5, 17], СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):

• связана с дефекацией;
• сочетается с изменением частоты стула;
• сочетается с изменением консистенции стула.

Симптомы возникают на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес.

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:

1. «СРК с диареей».
2. «СРК с запором».
3. «СРК, смешанный вариант».
4. «СРК, неклассифицируемый вариант».

В связи с тем что у значительной доли пациентов, госпитализированных по поводу СРК, диагностируется смешанный вариант патологии (в эту группу включают пациентов с преобладанием боли и метеоризма), целесообразно изучить методики, повышающие эффективность применения препаратов для купирования болевого синдрома. Наиболее часто назначаемыми препаратами в этой клинической ситуации являются миотропные спазмолитики [4, 6, 7, 8, 9, 11]. Учитывая долю пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, монотерапия этой группой препаратов может быть недостаточно эффективна, особенно в первые дни лечения. Для повышения эффективности данной терапии необходимо разработать схему комбинированного лечения.

Для проведения исследования в качестве клинической базы взята Рамешковская больница Минздрава Тверской области.

В период с октября 2017 г. по сентябрь 2018 г. на прием к гастроэнтерологу и колопроктологу обратилось 127 пациентов с симптомами, характерными для диагноза «СРК, смешанный вариант». Всем пациентам было рекомендовано проведение колоноскопии. На обследование в итоге пришло 118 пациентов (92,9%). Подготовка к колоноскопии выполнялась в основном препаратами полиэтиленгликоля [12, 13]. Выявленные при колоноскопии изменения представлены в таблице 3.

Базисным исследованием для исключения органической патологии у пациентов, имеющих симп­томы, характерных для СРК, должно быть проведение тотальной колоноскопии с проведением по показаниям интубации терминального отдела подвздошной кишки и биопсии слизистой, подозрительной на диспластические процессы [16]. Биопсия из полиповидных образований толстой кишки не должна выполняться в случае, если данные полиповидные образования в дальнейшем подлежат эндоскопическому удалению. По результатам проведенной колоноскопии необходимо провести корректировку основного диагноза и рекомендовать оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи [3, 14].

В итоге после проведенной колоноскопии в наблюдательное исследование «Изучение эффективности спазмолитического средства растительного происхождения Гастрогуттал® в комбинации с миотропным спазмолитиком для лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма у взрослых пациентов» было приглашено 72 пациента. Двое из них отказались в участии в связи с возможным развитием аллергической реакции на компоненты растительного препарата. Один пациент отказался от включения в исследование в связи содержанием этилового спирта в растительном препарате (пациенту проведено специальное лечение по поводу хронического алкоголизма).

В итоге в исследование вошло 69 пациентов, по результатам рандомизации были выделены 2 группы:

• 1 группа получала в качестве монотерапии миотропный спазмолитик с МНН мебеверин в дозе 200 мг 3 раза/сут в течение 14 дней;
• 2 группа получала комбинацию мебеверина в идентичной дозировке (200 мг 3 раза/сут в течение 14 дней) и спазмолитическое средство растительного происхождения Гастрогуттал® в режиме 20 капель 2 раза/сут утром и вечером перед едой в течение 14 дней.

По итогам проведенного исследования клинически значимых нежелательных явлений и реакций на принимаемые препараты не было зафиксировано ни в первой, ни во второй группе. Всем пациентам в день начала терапии было предложено оценить интенсивность болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов. Повторные визиты для оценки ВАШ проводились на 3-й и 10-й день лечения. Через 2 нед лечения проводилась оценка числа пациентов, завершивших лечение полностью и принявших весь объем мебеверина и препарата Гастрогуталл®. Также в первый день исследования и на завершающем визите после двух недель лечения пациенты заполняли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Сравнительные характеристики групп и результаты проведенного исследования представлены в таблице 4.

Всего в 1 группу было включено 37 пациентов, во вторую группу – 32. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, большинство принявших участие в исследовании – женщины, средний возраст от 58 лет до 61 года. В первый день при включении в исследование не отмечено статистически значимых отклонений при оценке выраженности болевого синдрома как в первой, так и во второй группе, данный показатель колебался в пределах 6,7–6,9. На 10 день все пациенты также отмечали клинически значимое снижение интенсивности болевого синдрома, показатель сопоставим в 1 и 2 группах и составил 1,9–2,1. Однако статистически значимые различия по оценке интенсивности болевого синдрома отмечены на 3 день лечения. В 1 группе на монотерапии среднее значение оценки по ВАШ составила 4,7, а во второй группе в сочетании с препаратом Гастрогуттал® уже на третий день достигнут клинически значимый эффект купирования болевого синдрома, среднее значение показателя составило 2,6. Особое внимание следует уделить показателю числа пациентов, полностью завершивших курс лечения. В 1 группе всего 70,3% пациентов принимали спазмолитическую терапию все 14 дней, а во 2 группе практически все пациенты (93,8%) завершили курс лечения и придерживались предписанного им режима.

Для оценки выраженности тревоги депрессии был применен валидизированный опросник HADS, группы были также сопоставимы по этому показателю на 1-й день начала терапии. Субклинически выраженная тревога/депрессия отмечалась у 43,2–43,3%, клинически выраженная тревога/депрессия – у 18,9–21,9%. На 14-й день по завершении курса лечения субклинически выраженная тревога/депрессия во второй группе сохранялась лишь у 6,3% (в первой – у 13,5%) пациентов, а клинически выраженная – у 3,1% (в первой – у 8,1%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на огромное число публикаций, посвященных вопросам диагностики и лечению СРК, представлено мало исследований об истинной распространенности этого синдрома. В основном сведения отражают частоту обращения к специалистам по поводу СРК, а также объем диагностических вмешательств и затраты на их проведение.

При проведении анализа нагрузки на врачей-гастроэнтерологов и колопроктологов отмечается низкий уровень показателей числа принятых пациентов на 1,0 ставку специалиста. В среднем число принятых пациентов не превышает 12–13 человек за рабочую смену (и это с учетом отпускного периода специалистов и всех нерабочих дней). С другой стороны, отмечается нехватка профильных специалистов, если учитывать предусмотренные порядками оказания медицинской помощи нормативные показатели для амбулаторного звена. Дефицит специалистов и их неполная загрузка зачастую становятся причиной низкой обращаемости по поводу СРК на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи и, как следствие, высокого процента госпитализации, в том числе по экстренным показаниям. Проведенный анализ продемонстрировал снижение средней продолжительности лечения с 6,0 до 5,0 койко-дней в период с 2011 по 2017 г. Однако доля пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, по-прежнему сохраняется в пределах 65–70%. Формы статистического наблюдения не позволяют в полной мере охарактеризовать группы пациентов с СРК, которые были направлены на госпитализацию. Зачастую эти пациенты направлены для исключения клиники «острого живота» и кишечной непроходимости. После проведенных диагностических мероприятий исключается органическая патология и выставляется диагноз СРК, хотя возможно предположить, что некоторые пациенты не подходят под Римские критерии для постановки точного диагноза. Однако отсутствие возможности госпитализировать пациентов лишь для проведения диагностических мероприятий подталкивает клиницистов к завышению показаний к постановке именно диагноза СРК.

Проведенный анализ статистических данных требует комплекса организационных решений, включающих активизацию оказания диагностики и лечения пациентов с СРК на амбулаторном этапе, формирование возможности постановки иных диагнозов, нежели СРК, при госпитализации пациентов по экстренным показаниям. Еще одним механизмом регулирования процесса госпитализации может быть развитие системы пансионатов для пребывания пациентов, направленных в медицинские организации 3-го уровня для проведения диагностических мероприятий. Невозможность обследовать пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, проживающих в значительном отдалении от медицинской организации, зачастую приводит к необходимости госпитализировать этих пациентов с направительным диагнозом СРК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для повышения эффективности лечения СРК с преобладанием абдоминальной боли и метео­ризма целесообразно использовать комбинированные схемы лечения. Сочетание миотропных спазмолитиков и спазмолитического средства растительного происхождения Гастрогуттал® эффективно в достижении быстрого эффекта купирования спастической боли, достоверно увеличивает комплаентность пациентов к соблюдению прописанного режима лечения, а также благотворно влияет на показатели субклинически и клинически выраженной тревоги и депрессии. Особое значение следует уделить именно субклинически выраженной тревоге и депрессии, так как отсутствие лечебных мероприятий по купированию этой симптоматики может служить дополнительным фактором неэффективности базисной терапии СРК.

В целом вопросы диагностики и лечения СРК являются актуальной проблемой из-за широкой распространенности этого заболевания и значительной социально-экономической нагрузки при проведении исследований, направленных на исключение органической патологии, и лечения основными группами препаратов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению СРК нуждаются во внесении дополнений, касающихся эпидемиологии заболевания, организационно-клинических аспектов, конкретизации схем лечения основными группами препаратов и вопросов дополнительной терапии.