ВВЕДЕНИЕ

За последние 30 лет распространенность ожирения в мире увеличилась втрое. Средний индекс массы тела (ИМТ) продолжает увеличиваться по всему миру. В 2016 г. 13% взрослого населения планеты были больны ожирением, а к 2030 г., согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), этот показатель увеличится более чем в 2 раза [1, 2].

Пациенты с ожирением характеризуются более низким качеством жизни по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела. Качество жизни служит интегральным показателем состояния здоровья. При ожирении его снижение обусловлено как нарушением физического функционирования и коморбидностью, так и психоэмоциональными и социальными причинами [3, 4].

Основным ограничением для физической активности больных ожирением становится одышка, выступающая причиной снижения толерантности к физическим нагрузкам различной интенсивности. Одышка характерна для большинства больных ожирением: она встречается примерно в 80% случаев [5–7].

Избыток жировой ткани способен значительно ограничивать возможности аппарата внешнего дыхания. К появлению одышки у таких пациентов ведет целый ряд факторов, главным из которых представляется механическое воздействие на грудную клетку. При ожирении снижается податливость ее стенок, происходит уменьшение легочных объемов, развиваются нарушения респираторной механики по рестриктивному типу. Повышенная нагрузка на диафрагму и перерастяжение ее мышечных волокон могут вызывать утомление и дисфункцию дыхательной мускулатуры [8–12]. В этих условиях ухудшается вентиляция в нижних отделах легких, возникает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, дыхательный объем уменьшается, а частота дыхания возрастает [13].

Для больных ожирением в целом характерны гиподинамия и детренированность в сочетании с большим минутным потреблением кислорода и повышенной работой дыхательной мускулатуры [9, 10]. Несоответствие запроса со стороны дыхательного центра возможностям аппарата внешнего дыхания влечет за собой появление чувства одышки.

Следует отметить, что в положении лежа одышка может усиливаться вследствие возрастающего давления абдоминального жира на диафрагму в горизонтальном положении; в этом случае пациент стремится находиться в положении, близком к ортопноэ.

Избыточному весу часто сопутствуют венозная недостаточность и лимфостаз, обусловливающие наличие отеков нижних конечностей. Попытка объяснить эти симптомы нередко приводит к гипердиагностике сердечной недостаточности у больных ожирением и избыточному назначению диуретиков [14]. Хотя явления сердечной недостаточности встречаются достаточно часто при повышенном ИМТ [15], распространенность одышки у таких пациентов значительно выше. Так, по данным Marik P.E. et al., среди больных, госпитализированных в стационар с явлениями дыхательной недостаточности, развившейся вследствие ожирения, 86% ранее ошибочно проводилось лечение застойной сердечной недостаточности мочегонными препаратами, а более 75% необоснованно получали средства для лечения обструктивных заболеваний легких.

Изменение функциональных показателей внешнего дыхания и развитие рестриктивных нарушений у людей с избыточным весом взаимосвязано с выраженностью ожирения. Описана обратная зависимость между значением окружности талии и легочными объемами, жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [11, 16, 17].

Спирометрические показатели могут оставаться в пределах нормальных значений, особенно при ожирении 1–2 степени [18, 19]. В то же время даже при «умеренном» ожирении для большинства больных характерно снижение резервного объема выдоха (РОвыд) и функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ). Эта зависимость описана как наиболее последовательная [20, 21]. Общая емкость легких (ОЕЛ) и остаточный объем легких (ООЛ) на ранних стадиях изменяются минимально, их взаимосвязь с ИМТ не столь заметна [20].

Сложное взаимодействие между нарушениями механики дыхания, утомлением дыхательных мышц и снижением центрального респираторного стимула, усугубляемым на фоне часто сопутствующих ожирению нарушений дыхания во сне, способны приводить к хронической вентиляционной дыхательной недостаточности. Декомпенсация же последней является потенциально жизнеугрожающим состоянием [22, 23].

Цель исследования – провести оценку функциональных показателей внешнего дыхания у больных ожирением, оценить их взаимосвязь с наличием и степенью выраженности одышки, проследить влияние одышки на качество жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 45 больных ожирением (27 мужчин и 18 женщин) с ИМТ от 34,7 до 72,7 кг/м2 (средний показатель 49 кг/м2). Средний возраст исследуемых составил 48 лет.

Всем участникам проводилось общеклиническое обследование. В рамках инструментальных исследований выполнялось функциональное тестирование внешнего дыхания, включающее спирографию, бодиплетизмографию и исследование диффузионной способности легких.

Проводился тест с 6-минутной ходьбой с оценкой дистанции, гемодинамических показателей, пульсоксиметрии и выраженности одышки до и после выполнения теста.

Выраженность одышки оценивалась по шкале modified Medical Research Consil Scale (mMRC) в баллах от 0 до 4 и по шкале Борга в баллах от 0 до 10 до и после теста с 6-минутной ходьбой.

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, который содержит 36 вопросов, составляющих 8 шкал (ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, большее количество баллов по каждой шкале соответствует более высокому уровню качества жизни).

В ходе анализа данных для оценки достоверности различий функциональных показателей в зависимости от выраженности одышки больные были разделены на группы пациентов без выраженной одышки (0–1 баллов по mMRC) и со значимой одышкой (2–4 балла по mMRC).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы MS Excel, взаимосвязь и сила корреляционной связи между характеристиками определялись по коэффициенту корреляции, достоверность различий между группами оценивалась по t-тесту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Одышка наблюдалась у большинства обследованных – 39 пациентов (87%). Степень одышки была различной. Так, у более половины участников – 23 (51%) человека – наблюдалась значительно выраженная одышка (2–4 балла по mMRC). Из них 2 балла по mMRC имели 8 (18%), 3 балла – 10 (22%), 4 балла – 5 пациентов (11%). Жалобы на одышку отсутствовали (0 баллов по mMRC) у 6 участников исследования (13%).

Разброс данных, полученных по результатам функционального тестирования легких, лежал в пределах от нормальных значений до величин, характеризующих резкие рестриктивные нарушения механики дыхания. Наиболее значимо были изменены РОвыд (42,5±35,7) и ФОЕ (68,5±15,9).

Группу участников с выраженной одышкой составляли пациенты с более высокими значениями ИМТ (средний показатель 51,7 против 46,6 у больных с 0–1 баллами по mMRC; p<0,05), статистически значимо меньшими спирографическими показателями (ЖЕЛ 75%±19 против 92%±14,9, ФЖЕЛ 70%±24 против 90%±13,9, ОФВ1 70%±23 против 91%±14,9; р <0,05) и более низкими легочными объемами (ФОЕ 63%±13,8 против 72%±16,5, ОЕЛ 76%±13,8 и 93%±13,8; р <0,05). Установлено наличие зависимости между одышкой и результатами функциональных легочных тестов, при этом наиболее значимая корреляция (отрицательная линейная связь средней силы) получена между выраженностью одышки и значениями ОЕЛ (коэффициент корреляции -0,6493), ЖЕЛ (-0,5535), ФЖЕЛ (-0,6238), ОФВ1 (-0,5856), а также показателями диффузионной способности легких (-0,5525) и альвеолярного объема (-0,5525).

Значения индекса одышки отрицательно влияли на результаты теста с 6-минутной ходьбой: выявлена сильная обратная корреляционная связь между индексом одышки и дистанцией, пройденной во время теста (коэффициент корреляции -0,788), обратная зависимость средней силы между индексом mMRC и результатами предтестовой (-0,55) и нагрузочной (-0,67) пульсоксиметрии. Продемонстрирована прямая корреляционная зависимость средней силы между индексом mMRC и показателями одышки после ходьбы, оцененной с помощью шкалы одышки Борга (коэффициент корреляции 0,66).

Наиболее существенным и важным представляется наличие значимой зависимости между индексом одышки и качеством жизни пациентов, а именно коэффициентом физического компонента здоровья и физического функционирования: сильная обратная линейная связь между индексом mMRC и физическим компонентом здоровья (коэффициент корреляции -0,7314), индексом mMRC и физическим функционированием (коэффициент корреляции -0,8316). Группа со значимой одышкой (2 и более баллов по mMRC) характеризовалась более низкими показателями качества жизни, причем характеризующими как физическое, так и психическое функционирование (р <0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушения механики дыхания имеют место у большинства больных ожирением. Наиболее часто при ожирении определяется снижение РОвыд и ФОЕ, а наибольшее значение для возникновения одышки имеет уменьшение показателей ОЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1.

Тесная взаимосвязь между выраженностью одышки и качеством жизни больных ожирением с учетом высокой ее распространенности требует рассматривать одышку как одно из наиболее значимых проявлений болезни.

Зависимость между одышкой и функциональными показателями внешнего дыхания определяет целесообразность включения функциональных легочных тестов в обследование таких пациентов.

Снижение качества жизни больных вследствие нарушенной респираторной механики диктует необходимость коррекции и предотвращения прогрессирования выявленных нарушений. С учетом их взаимосвязи с выраженностью ожирения следует добиваться снижения массы тела больного, включения его в программы по снижению веса и отслеживанию их результатов, побуждению пациента к физическим тренировкам.

Проблема одышки, как и проблема ожирения, является междисциплинарной. Необходим тщательный анализ предъявляемых больным жалоб и детальное его обследование. Знание и верификация характерных для ожирения нарушений респираторной механики позволит избежать гипердиагностики сердечно-сосудистой патологии и заболеваний органов дыхания, а также обеспечить наиболее корректное лечение конкретного пациента.