Русский
ВВЕДЕНИЕ
В течение последнего десятилетия отмечается увеличение распространенности нарушений психического здоровья среди населения стран Западной и Восточной Европы [1]. Известно, что люди, страдающие любыми психическими расстройствами (ПР), в том числе расстройствами настроения, соматоформными и связанными с приемом психоактивных веществ, расстройствами личности или психотическими расстройствами, умирают в среднем на 20 лет раньше, чем население в целом, и в подавляющем большинстве случаев причиной их смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [2]. В проведенных исследованиях было показано, что между ПР и риском развития ССЗ существует тесная взаимосвязь, независимо от пола [2, 3]. В свою очередь, ССЗ также увеличивают риск ПР в 2–3 раза по сравнению со здоровыми лицами [4].
На сегодняшний день из всех ПР наиболее часто в клинической практике врачей терапевтов и кардиологов встречаются аффективные расстройства (АР), т.е. расстройства настроения – депрессия и/ или тревога [5]. Исследование глобального бремени болезней, травм и факторов риска 2017 г. (The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2017) показало значимое увеличение распространенности АР во всем мире: они вошли в тройку ведущих причин потери трудоспособности наряду с такими распространенными причинами, как головная боль и боль в нижней части спины у лиц обоих полов [6]. Проведенные крупные исследования и метаанализы свидетельствуют о том, что АР повышают риск развития как ССЗ, так и неблагоприятных кардиоваскулярных исходов [7–9]. В то же время в рутинной практике врачами-терапевтами и кардиологами подобные взаимосвязи, как правило, упускаются ввиду недостаточной осведомленности о рисках, связанных со сферой психического здоровья [10]. Таким образом, более внимательное отношение к проблеме коморбидности АР и ССЗ, вероятно, позволило бы снизить уровень преждевременной смертности от ССЗ.
Одним из наиболее ярких примеров негативного взаимного влияния АР и ССЗ служит хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Известно, что ее течение характеризуется снижением качества жизни пациентов, которое тесно связано с ухудшением состояния здоровья и частыми госпитализациями. При этом смертность пациентов остается высокой, несмотря на современные успехи, достигнутые в фармакологических стратегиях терапии ХСН [11].
Наиболее распространенными АР у пациентов с ХСН являются депрессия и тревожные расстройства, включая такие, как генерализованное тревожное (ГТР), посттравматическое стрессовое (ПТСР) и паническое расстройство [12].
Проведенный метаанализ 36 исследований показал, что клинически значимые симптомы депрессии встречаются у 21,5% пациентов с ХСН [13]. Отметим, что этот показатель распространенности депрессии был одинаков как среди пациентов, находящихся в стационаре, так и среди получавших амбулаторное лечение, и оказался примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Тревога также широко распространена в этой популяции пациентов, причем около 13% пациентов с ХСН полностью соответствуют диагностическим критериям ГТР, а почти 30% демонстрируют клинически значимый уровень тревожности [14]. При этом следует помнить, что существует некоторое сходство между клиническими проявлениями тревоги и симптомами сердечной недостаточности, и это может влиять на выявляемые показатели распространенности тревожных расстройств у пациентов с ХСН.
СВЯЗЬ МЕЖДУ РАССТРОЙСТВАМИ НАСТРОЕНИЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ИСХОДАМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Проведенные исследования демонстрируют, что АР могут приводить к негативным последствиям для сердечно-сосудистой системы. Так, депрессия связана с развитием и прогрессированием ХСН и других ССЗ. В недавнем проспективном исследовании почти у 2 млн здоровых взрослых выявление депрессии и/или назначение антидепрессантов были ассоциированы с повышением риска развития ХСН на 18% в течение последующих 7 лет наблюдения; данное значение сохранялось после введения поправки на все другие сердечно-сосудистые факторы риска [15]. В другом исследовании, включившем более 80 000 человек без ССЗ, установление диагноза депрессии было связано с повышением риска развития ХСН на 21% в течение следующих 6 лет [16].
У пациентов с установленным диагнозом ХСН депрессия также выступает плохим прогностическим маркером. Увеличение выраженности депрессивных симптомов или установление депрессии у пациентов с ХСН в сочетании с фибрилляцией предсердий ассоциировано с большей частотой госпитализаций, повторных сердечно-сосудистых событий и смертности [17]. В метаанализе 8 исследований, изучавших предполагаемые связи между депрессией и исходами ХСН, Rutledge Т. et al. обнаружили, что наличие депрессивной симптоматики или установленной депрессии приводили к 2-кратному увеличению риска смерти или сердечного приступа у пациентов с установленной ХСН [13].
Связь между тревожностью и состоянием здоровья у пациентов с ХСН изучена в меньшем количестве исследовательских работ. Так, в одном наблюдательном проспективном исследовании было показано увеличение риска развития ХСН на 47% в течение последующих 7 лет наблюдения от момента установления диагноза ПТСР [18]. Однако в целом на сегодняшний день опубликовано только 4 исследования, в которых изучалась взаимосвязь между симптомами тревоги и смертностью у пациентов с ХСН [19–22]. Во всех этих исследованиях после введения поправки на демографические и различные медицинские факторы не было обнаружено значимой связи между тревогой и смертностью у пациентов с ХСН. Несмотря на то что полученные в исследованиях данные об ассоциации тревоги со здоровьем больных ХСН неоднозначны, все-таки несколько фактов свидетельствуют о важности выявления тревожных расстройств у этой категории пациентов. Во-первых, тревога ассоциирована с ухудшением состояния насосной функции сердца и более высокими показателями смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), которая часто сочетается с ХСН [23]. Во-вторых, у пациентов с ССЗ или без них тревожные расстройства, такие как ГТР, ПТСР или паническое расстройство, были достоверно ассоциированы с неблагоприятными сердечными исходами [24]. Кроме того, у пациентов с ХСН и депрессивной симптоматикой наличие сопутствующей тревоги увеличивает риск неблагоприятных сердечных исходов, включая повторные госпитализации и смертность [25].
Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований для подробного изучения характера связей между расстройствами настроения и их последствиями для здоровья как у пациентов с установленной ХСН, так и без ССЗ.
ВЕРОЯТНОСТНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ РАССТРОЙСТВ НАСТРОЕНИЯ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Точный механизм, с помощью которого АР ухудшают течение ССЗ, не установлен. Вместе с тем их потенциальное негативное действие может быть связано с влиянием на образ жизни пациента (курение, гиподинамия, переедание, пристрастие к нездоровому питанию, избыточное употребление алкоголя), развитием нарушений сна, снижением приверженности к базовой терапии, повышением восприимчивости к психосоциальным и социально-экономическим факторам, кардиометаболическими побочными эффектами некоторых психотропных лекарственных средств. Также отрицательное влияние АР может реализовываться через прямое воздействие различных патофизиологических путей развития стресса в центральной нервной системе [7–9, 11].
Известно, что соблюдение правил здорового образа жизни имеет решающее значение для профилактики и лечения любых ССЗ, в том числе ХСН. К примеру, у пациентов без ранее существовавшей ХСН отсутствие полноценной физической активности связано с риском развития этого заболевания в будущем [26]. Среди пациентов с ХСН плохая приверженность к поведенческим принципам терапии, в том числе несоблюдение режима физической активности, диеты с низким содержанием натрия и медикаментозного лечения, ассоциировано с худшими исходами, включая снижение качества жизни, более высокими показателями госпитализаций и смертности [27].
Депрессия и тревога могут значительно затруднять соблюдение пациентами с ССЗ рекомендаций по здоровому образу жизни. Так, пациенты с депрессией и ИБС или ХСН с меньшей вероятностью придерживаются здорового питания, нерегулярно занимаются спортом, не придерживаются режима приема лекарств, не завершают кардиологическую реабилитацию по сравнению с теми, у кого нет депрессии [9]. Имеются доказательства и того, что тревога также связана с нездоровым поведением и риском развития ССЗ, хотя они не столь убедительны, как в случае депрессии. Например, тревожные расстройства могут способствовать курению, отсутствию физической активности, приему алкогольных напитков в больших количествах [28]. В сочетании с депрессией тревожность в большей степени влияет на снижение приверженности к соблюдению принципов здорового образа жизни, таких как регулярная физическая активность или отказ от курения после перенесенного инфаркта миокарда [9].
Патофизиологические воспалительные факторы также могут играть важную связующую роль между развитием симптомов тревоги и/или депрессии и неблагоприятными исходами у пациентов с ХСН. Процессы неспецифического воспаления вовлечены в патогенез развития ХСН и могут быть одним из основных механизмов развития ремоделирования желудочков, что приводит к усилению фиброза и прогрессированию сердечной дисфункции [11, 29]. Кроме того, было описано, что у пациентов с установленной ХСН как краткосрочная, так и долгосрочная смертность от ССЗ связана с концентрацией в плазме крови маркер воспаления интерлейкина-6 (ИЛ-6) [30]. При этом известно, что депрессивные симптомы или депрессия также ассоциированы с увеличением концентрации воспалительных биомаркеров: в проведенном метаанализе, включавшем как пациентов с ССЗ, так и без них, депрессия была связана с повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и ИЛ-1 и ИЛ-6 [31]. В других исследованиях была обнаружена связь между депрессией и повышением уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО- α) и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1) [32]. Аналогичным образом, анализ данных других исследовании у пациентов с ХСН показал, что депрессия была ассоциирована с более высокими значениями как маркеров воспаления, так и фиброза миокарда [33].
Взаимосвязь между тревогой и воспалительными маркерами менее изучена. Если в одних исследованиях была выявлена ассоциация между тревожностью и более высокими уровнями СРБ, ФНО- α, ИЛ-6, гомоцистеина, ИЛ-17 и фибриногена у людей, не страдающих ССЗ [34, 35], то в других подобной связи обнаружено не было [36]. Однако в исследовании с участием пациентов с ИБС и ГТР наблюдался повышенный уровень СРБ [37]. Точно так же у пациентов с ПТСР, по сравнению со здоровыми людьми, отмечался более высокий уровень ИЛ-6, ИЛ-1β и интерферона-γ [38]. Таким образом, воспаление может быть одним из патофизиологических механизмов, через который тревога и депрессия опосредованно связаны с сердечными исходами при ХСН.
Изменения в работе вегетативной нервной системы также способны влиять на взаимосвязь между депрессией, тревогой и ССЗ. Известно, что сердечная деятельность и сосудистый тонус модулируются симпатической и парасимпатической нервной системой: первая способствует развитию тахикардии и вазоконстрикции, вторая, напротив, брадикардии и вазодилатации. При ХСН дисбаланс функционирования вегетативной нервной системы, характеризующийся относительной гиперактивностью симпатической нервной системы и гипоактивностью парасимпатической, весьма распространен. Такой вегетативный дисбаланс у пациента с ХСН также может приводить к ускорению ремоделирования миокарда и развитию аритмий, кроме того, он связан со смертностью [39]. Негативные психологические симптомы тревоги и депрессии опосредованы эффектами вегетативной дисфункции – симпатической гиперактивностью и парасимпатической гипоактивностью. Было показано, что и депрессия, и тревожность ассоциированы со сниженной вариабельностью сердечного ритма – признаком нарушения вегетативной функции как у пациентов с ССЗ, так и без них [40, 41]. Это снижение вариабельности сердечного ритма наиболее выражено у пациентов с более тяжелыми депрессивными симптомами; это позволяет предположить, что пациенты с депрессией могут иметь особенно высокий риск вегетативной дисфункции.
Развитие эндотелиальной дисфункции – еще один потенциально важный аспект во взаимодействии расстройств настроения и ХСН. Нормальная функция эндотелия имеет решающее значение для здоровья сердца и сосудов, поскольку помогает обеспечить адекватную перфузию сердца и других органов, позволяет снизить нагрузку на сердце. В проспективных наблюдениях показано, что у пациентов с ХСН развитие дисфункции эндотелия связано с учащением событий, связанных с ХСН, и смертностью от всех причин [42]. Было установлено, что депрессия и тревога ассоциированы с развитием эндотелиальной дисфункции как у пациентов с ХСН, так и без нее. У пациентов с ХСН симптомы депрессии связаны с более низким соотношением L-аргинина и асимметричного диметиларгинина, что указывает на снижение доступности оксида азота и приводит к развитию эндотелиальной дисфункции [43]. Точно так же у пациентов с ИБС симптомы депрессии ассоциированы с нарушением кровоток-опосредованной дилатации, еще одного маркера эндотелиальной функции [44]. С нарушением эндотелиальной функции, измеряемой по кровоток-опосредованной дилатации у пациентов с ССЗ и без них, связана и тревожность. Помимо этого, ПТСР ассоциировано с повышенным уровнем маркерами эндотелиальной дисфункции, включая растворимую молекулу межклеточной адгезии-1 (sICAM-1), молекулу адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1) и Е-селектин [45].
Принимая во внимание тесную связь расстройств настроения как риском развития ССЗ, так и ухудшением прогноза у лиц с установленными ССЗ, международными экспертами в области профилактики рекомендуется проводить скрининг на выявление тревоги и депрессии у пациентов с ССЗ не реже 2–4 раз в год. Для выполнения скрининга АР можно применять Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), опросник PHQ-2-9 или структурированное клиническое интервью [46]. Результаты недавнего проспективного исследования со средним сроком наблюдения 8,4 года подтвердили благоприятные эффекты проводимого скрининга депрессии и тревоги на риск развития неблагоприятных событий, связанных с ССЗ [47].
Что касается назначения специфического психофармакологического лечения, то врачам-терапевтам и кардиологам следует помнить о риске серьезных побочных эффектов соответствующих препаратов у пациентов с ССЗ, в том числе повышенном риске внезапной сердечной смерти [46]. В случае ХСН риски применения специфической психофармакотерапии терапии более серьезные, так как прием антидепрессантов у этой категории пациентов связан с повышенным риском как сердечной, так и общей смертности [48].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, пациентам с ССЗ, особенно с ХСН, имеющим сочетанные расстройства психического здоровья, в том числе выраженные аффективные нарушения в виде депрессии и/или тревоги, показана консультация специалиста (психотерапевта или психиатра) с последующим междисциплинарным сотрудничеством при ведении таких пациентов.
