Abstract. Tactics of intensive care for patients with a new coronavirus infection caused by the SARS-CoV-2 virus implies an integrated approach both at the stage of the early clinical course of the disease and, importantly, during the rehabilitation period. One of the effective methods to reduce the risk of developing an ongoing infection (long-COVID) and post-COVID syndrome is hyperbaric oxygen (HBO) therapy. The inclusion of HBO in the complex therapy of patients with COVID-19 on the early stages of the disease helps the rapid elimination of hypoxia, the improvement of biochemical and immunological parameters, the normalization of the body’s redox homeostasis and apoptosis processes. Due to its multifactorial action (normalization of microcirculation in affected organs, restoration of immunity, pronounced bactericidal effect, restoration of metabolism), HBO is an effective tool at the stages of early rehabilitation of patients with COVID-19.
ВВЕДЕНИЕ
Основной мишенью коронавирусной инфекции являются легкие. Уменьшение числа функционирующих альвеол, с одной стороны, и тромботическая микроангиопатия легочной ткани, развивающаяся при инфицировании организма SARS- CoV- 2, с другой, выступают ведущими звеньями в патогенезе нарушения газообменной функции этого органа при SARS-CoV-2-ассоциированном поражении легких [1]. Это проявляется формированием дыхательной недостаточности на фоне гипоксемии и гиперкапнии. Длительная гипоксия запускает развитие различных патологических процессов в органах и тканях, которые и предопределяют развитие продолженной инфекции (лонг-ковида) и постковидного синдрома.
Одной из первоочередных задач лечения и реабилитации пациентов с инфекцией COVID-19, осложненной дыхательной недостаточностью, стал поиск оптимальных методов, не только направленных на ликвидацию гипоксии и гипоксемии, но и способных оказывать влияние на микроциркуляцию, свертывающую систему, окислительный метаболизм и трофику поврежденных органов и тканей пациента. Сочетанием таких характеристик обладает метод гипербарической оксигенации (ГБО) [2].
ГБО – это метод сверхнасыщения организма кислородом в барокамере при повышенном атмосферном давлении. В его основе лежит закон Генри: растворимость газа в жидкости прямо пропорциональна давлению газа над жидкостью и коэффициенту его растворения в ней. Метод разработан в конце 50-х гг. XX в. голландским врачом Ите Бурема для лечения гипоксических состояний и анаэробных инфекций.
Российские стационары одни их первых в мире внедрили ГБО-терапию в лечение и раннюю реабилитацию пациентов с COVID-19 [3–5]. Только в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и больницах Воронежа за время пандемии было проведено более 10 000 сеансов ГБО и пролечено около 5000 пациентов с поражением легких по данным компьютерной томографии (КТ) от 25 до 80%. Клиническая эффективность ГБО также подтверждена данными по лечению пациентов с COVID-19 в Пензе, Омске, госпитале ФСБ Москвы, клиниках ФМБА.
После перенесенного заболевания многие пациенты требуют динамического наблюдения и продолжительной реабилитации. Включение метода ГБО в раннюю реабилитацию в условиях стационара повышает эффективность проводимой терапии и сокращает сроки восстановления организма.
К основным клиническим синдромам у переболевших SARS-CoV-2 пациентов относятся дыхательная недостаточность, астенический синдром, синдром иммунной дисфункции, поражение свертывающей системы крови и изменения сосудистой стенки. Выраженность и тяжесть клинических проявлений зависят от величины инфицирующей дозы вируса, иммунного статуса, сопутствующих заболеваний и факторов риска [6].
В качестве метода реабилитации на разных стадиях заболевания ГБО способна улучшать результаты лечения, минимизировать осложнения, а также сокращать период ранней и отдаленной реабилитации.
Методика проведения ГБО-терапии:
- лечение осуществляется в стационарных барокамерах в режиме 1,4–1,6 АТА (абсолютных атмосфер), время экспозиции – 40–90 мин;
- 1–2 сеанса рекомендуется проводить в режиме 1,3–1,5 АТА в течение 40–60 мин при мониторировании частоты дыхательных движений (ЧДД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpO2. Курс лечения составляет от 4 до 10 сеансов с учетом состояния пациентов и переносимости ГБО-терапии.
Условия проведения курса ГБО:
- самостоятельное дыхание;
- стабильная гемодинамика;
- отсутствие абсолютных противопоказаний (эпилептический синдром, наличие воздухосодержащих полостей в легких, флотирующие тромбы, клаустрофобия);
- размеры и конструктивные особенности барокамеры должны быть достаточны для удобного размещения пациента, обеспечивая максимальную доступность больного для визуального контроля.
Как уже было сказано выше, ГБО служит эффективным средством при гипоксии. Во время баросеансов улучшалось самочувствие пациентов, происходила стабилизация психоэмоционального состояния, нормализация сна, уменьшение одышки, урежение ЧСС. В случае ранней реабилитации у пациентов с дыхательной недостаточностью это подтверждено в ряде исследований [7–14], где было показано, что включение ГБО в комплексную терапию вызывало существенное увеличение насыщения крови кислородом как в ходе одного сеанса, так и по мере проведения всего курса [12] (рис.).
На фоне проведения ГБО также было зафиксировано улучшение биохимических, иммунологических показателей – снижение D-димера, С-реактивного белка, лактата, увеличение количества лимфоцитов и др. [9, 11].
В подтверждение данных об отсутствии активации свободно-радикальных процессов при ГБО было показано, что у пациентов на фоне курса ГБО наблюдалось снижение уровня малонового диальдегида (МДА) как маркера интенсивности окислительного стресса. Наряду с этим отмечалось смещение величины потенциала при разомкнутой цепи (ПРЦ) платинового электрода в область более отрицательных значений потенциалов, что при практически неизменной величине общей антиоксидантной активности (ОАА) сыворотки крови может свидетельствовать о торможении свободно-радикальных процессов (табл.).
Кроме того, проведение курса ГБО приводило к нормализации процессов апоптоза: это выражалось в умеренном снижении клеток на ранних стадиях апоптотической гибели, восстановлении способности моноцитов экспрессировать на поверхности HLA-DR, нормализации СD95+ лимфоцитов (см. табл.).
Известно, что у большинства переболевших COVID-19 ослаблен иммунитет; применение ГБО повышает устойчивость организма к инфекциям благодаря коррекции работы жизнеобеспечивающих систем [15–17]. Одновременно она оказывает стимулирующее влияние на систему иммунной защиты организма [18]. Этот метод необходимо использовать в периоде ранней реабилитации заболевания для улучшения микроциркуляции в пораженных тканях и уменьшения фиброза легких [19, 20]. ГБО служит неинвазивным методом насыщения крови и тканей кислородом.
Наши исследования и данные литературы позволяют считать, что ГБО на этапах ранней реабилитации пациентов при СОVID-19 способна улучшать состояние пациентов. Вследствие своего многофакторного действия (нормализация микроциркуляции в пораженных органах, восстановление иммунитета, выраженный бактерицидный эффект, восстановление метаболизма и положительное влияние на процессы апоптоза и антиоксидантную систему) ГБО вызывает следующие эффекты:
- ускорение образования нового коллагена;
- стимулирование эпителизации и ангиогенеза;
- увеличение плотности сосудистой сети;
- уменьшение фиброза;
- восстановление клеточной структуры и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из вышесказанного, мы считаем, что ГБО может помочь на этапе ранней реабилитации пациентам с COVID-19. Анализ результатов исследований эффективности этого метода у пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет сделать вывод о его мультифакторном воздействии на организм, что дает основания рекомендовать ГБО как в остром периоде инфекционного процесса, так и на стадии реабилитации пациентов после перенесенной болезни.
1. Цинзерлинг В.А., Вашукова М.А., Васильева М.В. с соавт. Вопросы патоморфогенеза новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Журнал инфектологии. 2020; 2: 5–11. [Zinserling V.A., Vashukova M.A., Vasilyeva M.V. et al. Issues of pathology of a new coronavirus infection COVID-19. Zhurnal infektologii = Journal Infectology. 2020; 2: 5–11 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-2-5-11. EDN: YTQMKJ.
2. Леонов А.Н. Элементы теории гипербарической оксигенации. В кн.: Метаболические механизмы гипербарической оксигенации. Воронеж: ВГМИ. 1980: с. 161–168. [Leonov A.N. Elements of the theory of hyperbaric oxygenation. In the book: Metabolic mechanisms of hyperbaric oxygenation. Voronezh: Voronezh State Medical Institute. 1980: pp. 161–168 (In Russ.)].
3. Самойлов А.С., Удалов Ю.Д., Шеянов М.В. с соавт. Опыт применения гипербарической оксигенотерапии с использованием портативных барокамер для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Биомедицина. 2020; 2: 39–46. [Samoilov A.S., Udalov Yu.D., Sheyanov M.V. et al. Experience in applying hyperbaric oxygen therapy using portable pressure chambers for the treatment of patients with the novel coronavirus infection COVID-19. Biomeditsina = Journal Biomed. 2020; 2: 39–46 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.33647/2074-5982-16-2-39-46. EDN: CPQCPE.
4. Левина О.А., Евсеев А.К., Шабанов А.К. с соавт. Безопасность применения гипербарической оксигенации при лечении COVID- 19. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020; 3: 314–320. [Levina O.A., Еvseev A.K., Shabanov A.K. et al. The safety of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of Covid-19. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo «Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch’» = Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care» (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.23934/2223-9022-2020-3-314-320. EDN: XHRRMA.
5. Струк Ю.В., Костина Н.Э., Якушева О.А., Ефремова О.Ю., Савилов П.Н. Гипербарическая оксигенация в интенсивной терапии пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19: учебно-методическое пособие. Воронеж: ВГМУ. 2022; 91 с. [Struk Yu.V., Kostina N.E., Yakusheva O.A., Efremova O.Yu., Savilov P.N. Hyperbaric oxygen therapy in the intensive care of patients with coronavirus infection COVID-19: a teaching aid. Voronezh: Voronezh State Medical University. 2022; 91 pp. (In Russ.)].
6. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 13 (14.10.2021). Минздрав России. Доступ: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/058/211/original/BMP-13.pdf (дата обращения – 12.05.2022). [Interim guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19)». Version 13 (10/14/2021). Ministry of Healthcare of Russia.URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/058/211/original/BMP-13.pdf (date of access – 12.05.2022).
7. Петриков С.С., Евсеев А.К., Левина О.А. с соавт. Гипербарическая оксигенация в терапии пациентов с COVID-19. Общая реаниматология. 2020; 6: 4–18. [Petrikov S.S., Evseev A.K., Levina O.A. et al. Hyperbaric oxygen therapy in patients with COVID-19. Obschaya reanimatologiya = General Reanimatology. 2020; 6: 4–18 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2020-6-4-18. EDN: IYSPJE.
8. Zhong X., Tao X., Tang Y., Chen R. The outcomes of hyperbaric oxygen therapy to retrieve hypoxemia of severe novel coronavirus pneumonia: First case report. Chin J Naut Med Hyperbaric Med. 2020, 27(0): E001–E001.https://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.1009-6906.2020.0001.e.
9. Guo D., Pan S., Wang M.M., Guo Y. Hyperbaric oxygen therapy may be effective to improve hypoxemia in patients with severe COVID-2019 pneumonia: Two case reports. Undersea Hyperb Med. 2020; 47(2): 181–87. https://dx.doi.org/10.22462/04.06.2020.2.
10. Thibodeaux K., Speyrer Z., Raza A. et al. Hyperbaric oxygen therapy in preventing mechanical ventilation in COVID-19 patients: A retrospective case series. J Wound Care. 2020; 29(Sup5a): S4–S8. https://dx.doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S4.
11. Gorenstein S.A., Castellano M.L., Slone E.S. et al. Hyperbaric oxygen therapy for COVID-19 patients with respiratory distress: Treated cases versus propensity-matched controls. Undersea Hyperb Med. 2020; 47(3): 405–13. https://dx.doi.org/10.22462/01.03.2020.1.
12. Левина О.А., Евсеев А.К., Шабанов А.К. с соавт. Гипербарическая оксигенация в лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В кн.: Диагностика и интенсивная терапия больных COVID-19. Руководство для врачей (под ред. С.С. Петрикова). М.: ГЭОТАР-Медиа. 2021; с. 393–410. [Levina O.A., Evseev A.K., Shabanov A.K. et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of patients with novel coronavirus infection COVID-19. In the book: Diagnosis and intensive care of patients with COVID-19. Guide for doctors (ed. by S.S. Petrikov). Moscow: GEOTAR-Media. 2021; pp. 393–410 (In Russ.)]. ISBN: 978-5-9704-6340-6.
13. Cannellotto M., Duarte M., Keller G. et al. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for patients with COVID-19 severe hypoxaemia: A randomised controlled trial. Emerg Med J. 2022; 39(2): 88–93. https://dx.doi.org/10.1136/emermed-2021-211253
14. Liang Y., Fan N., Zhong X., Fan W. A case report of a patient with severe type of coronavirus disease 2019 (COVID-19) treated by hyperbaric oxygen: CT dynamic changes. Iran J Radiol. 2020; 17(4): e104475. https://dx.doi.org/10.5812/iranjradiol.104475.
15. Екимов В.В. Влияние гипербарической оксигенации на структурно-функциональное состояние тромбоцитов при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. В кн.: Механизмы гипербарической оксигенации (под ред. А.Н. Леонова). Воронеж: ВГМИ. 1986; с. 123–125. [Ekimov V.V. The impact of hyperbaric oxygenation on the structural and functional state of platelets in the syndrome of disseminated intravascular coagulation. In the book: Mechanisms of hyperbaric oxygenation (ed. by A.N. Leonov). Voronezh: Voronezh State Medical Institute. 1986: pp. 123–125 (In Russ.)].
16. Бышевский А.Ш., Терсенев О.А., Мухачева М.А. О роли циркулирующего в крови фактора III в регуляции ее агрегатного состояния. Тезисы Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике». М. 1987; с. 141. [Byshevsky A.Sh., Tersenev O.A., Mukhacheva M.A. On the role of factor III circulating in the blood in the regulation of its aggregate state. Abstracts of the All-Union Conference «Actual problems of hemostasis in clinical practice». Moscow. 1987; p. 141 (In Russ.)].
17. Resanovic I., Gluvic Z., Zaric B. et al. Early effects of hyperbaric oxygen on inducible nitric oxide synthase activity/expression in lymphocytes of type 1 diabetes patients: A prospective pilot study. Int J Endocrinol. 2019; 2019: 2328505.https://dx.doi.org/10.1155/2019/2328505.
18. Дьячкова С.Я. Иммунобиологические эффекты гипероксии. Воронеж: ИП Рагузин А.В. 2020; 159 с. [Dyachkova S.Ya. Immunobiological effects of hyperoxia. Voronezh: IE Raguzin A.V. 2020; 159 pp. (In Russ.)]. ISBN: 978-5-9908543-1-4.
19. Кошелев П.И., Бельских В.М., Паршиков Е.А., Паршина Ю.С. Влияние гипербарической оксигенации на гистоморфологические изменения легочной паренхимы при абсцессе легкого в эксперименте. В кн.: Морфологические аспекты гипербарической оксигенации (под ред. Э.Г. Быкова, А.Н. Леонова). Воронеж: Транспорт. 1980; с. 86–90. [Koshelev P.I., Belskikh V.M., Parshikov E.A., Parshina Yu.S. The effect of hyperbaric oxygenation on histomorphological changes in the lung parenchyma in lung abscess in the experiment. In the book: Morphological aspects of hyperbaric oxygenation (ed. by E.G. Bykov, A.N. Leonov). Voronezh: Transport. 1980; pp. 86–90 (In Russ.)].
20. Буравцов В.И. Эффективность ГБО в комплексном лечении больных с инфекционно-деструктивными заболеваниями легких. Вестник хирургии имени Грекова. 1989; 131: 37–41. [Buravtsov V.I. Efficiency of hyperbaric oxygenation in the complex treatment of patients with infectious and destructive lung diseases. Vestnik khirurgii imeni Grekova = Bulletin of Surgery named after Grekov. 1989; 131: 37–41 (In Russ.)].
Русский
