АКТУАЛЬНОСТЬ

Целью заседания Экспертного совета стало определение современных положений о возможных способах исследования кишечного микробиома, возможностей коррекции дисбиоза, применении Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Sb CNCM I-745) для коррекции нарушений микробиома в разных клинических ситуациях.

Совет экспертов стартовал с серии докладов от ведущих специалистов-гастроэнтерологов, инфекционистов и микробиологов в вопросах изучения микробиома.

Доктор мед. наук, профессор Л.И. Кафарская в докладе «Базовые вопросы исследования микробиома, этапы становления. Основные сведения о штамме Sb CNCM I-745» поделилась современными представлениями о составе микробиома, инновационных методах его исследования и характерных изменениях микробиома в виде дисбиоза при некоторых заболеваниях с существующими бактериальными маркерами – антибиотик-ассоциированной диарее (ААД), некротическом энтероколите и воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Также эксперт затронула возможности коррекции дисбиоза кишечника с помощью пробиотиков, в том числе штаммом Saccharomyces boulardii CNCM I-745.

Доклад д.м.н., профессора А.И. Хавкина «Пищевое поведение и микробиота» был посвящен влиянию микробиоты на пищевое поведение, во многом определяющее характер питания и здоровье человека. В докладе были показаны механизмы влияния микробиоты на вкусоощущение через активность и экспрессию различных вкусовых рецепторов, а также через энтероэндокринные клетки кишечника. Представлены новейшие данные о механизмах нарушения вкуса при инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

Доктор мед. наук, профессор, академик РАН А.В. Горелов в докладе «Острая диарея как результат дисбиоза. Международные и национальные рекомендации по применению Sb CNCM I-745 при острой диарее» подчеркнул решающее значение вирусов в структуре острых диарей у детей и привел данные обновленных метаанализов по эффективности использования моноштаммовых пробиотиков (Sb CNCM I-745, LGG, Lactobacillus reuteri 17938) при этом заболевании. Благодаря доказанному клиническому эффекту пробиотический штамм Sb CNCM I-745 попал во множество клинических рекомендаций по лечению острой диареи у детей и взрослых.

Доктор мед. наук, профессор И.Н. Захарова в докладе «Антибиотик-ассоциированный дисбиоз, стратегия защиты микробиома. Международные и национальные рекомендации по применению Sb CNCM I-745 при ААД» подчеркнула значительный рост антибиотик-ассоциированных состояний и антимикробной резистентности в связи с чрезмерным применением антибиотиков во время пандемии COVID-19. Подчеркнуты множественные негативные последствия использования этой группы лекарственных средств, особое внимание уделено проблеме дисбиоза при ААД, в частности наиболее тяжелой по своему течению Clostridium difficile-инфекции, а также рациональной терапевтической стратегии приема пробиотиков (высокодоказательного штамма Sb CNCM I-745) для профилактики ААД у детей и взрослых.

В лекции «СРК и нарушения микробиоценоза» д.м.н., профессора В.Ф. Приворотского были показаны различные аспекты нарушения микробиоты при синдроме раздраженной кишечника (СРК), подчеркнута роль формирования оси «головной мозг–кишечник–микробиота» с развитием висцеральной гиперчувствительности, освещены особенности и патогенетическая роль микробиома при СРК у детей и взрослых и соответственно значение кишечной микробиоты как терапевтической мишени при СРК.

В докладе «Применение Sb CNCM I-745 при инфекции H. pylori» д.м.н., профессора С.В. Бельмера были представлены подходы к терапии H. pylori-инфекции у детей. Эксперт сделал акцент на недостаточной эффективности существующих схем эрадикации H. pylori-инфекции, высокой антимикробной резистентности к антибиотиотикам первой линии (амоксициллину и кларитромицину), большом количестве нежелательных явлений при использовании эрадикационных схем, среди которых высокую частоту и клиническую значимость имеют диареи. Доказанный эффект пробиотика Sb CNCM I-745 в профилактике ААД определяет обоснованность его включения в дополнение к схемам эрадикации, что отражено в отечественных клинических рекомендациях по H. pylori-инфекции.

Доктор мед. наук, профессор Е.А. Корниенко в лекции «ВЗК как отдаленное последствие нарушений микробиома. Возможности длительного применения Sb CNCM I-745» рассказала об особенностях дисбиоза при ВЗК у детей. В настоящее время доказана триггерная роль кишечной микробиоты в патогенезе ВЗК, а дисбиоз при этой патологии имеет сложный характерный рисунок со снижением мукоз-ассоциированных видов (Ruminococcus gnavas и Ruminococcus torques), бутирапродуцирующих Firmicutes IV, XIV, XVIII классов и увеличением Proteobacteriae. Показана эффективность действия избранных штаммов пробиотиков – VSL #3, E. coli Nissle, Sb CNCM I-745 – в поддержании ремиссии легкого/умеренного язвенного колита и паучита, при болезни Крона в составе комплексной терапии.

Доктор мед. наук Д.В. Усенко в докладе «Клостридиальная инфекция и проблема антибиотикотерапии в период пандемии COVID-19. Нарушение микробиома при COVID-19, варианты коррекции и защиты» указал на повышение заболеваемости C.difficile-инфекцией в связи с появлением новых высоковирулентных штаммов в стационарах России в период пандемии COVID-19. Наблюдаются иммунологические параллели между COVID-19 и C.difficile-инфекцией, выражающиеся в гиперпродукции цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17А, ИЛ-16 и в Th17-ответе, предполагающем тяжелое течение обеих инфекций. Изменение микробиома кишечника при COVID-19 наблюдается длительно, коррелирует с тяжестью болезни и уровнем SARS-CoV-2 в кале. Пробиотики максимально эффективны в группах высокого риска развития диареи.

МИКРОБИОМ КИШЕЧНИКА ЧЕЛОВЕКА СЕГОДНЯ

За последние 20 лет развитие высокопроизводительных методов и аналитических инструментов позволило собрать данные о микробиоме и метаболоме кишечника для комплексной оценки влияния микробиоты кишечника на здоровье человека. Человек представляет собой сложный организм – симбиоз эукариотических клеток и различных микроорганизмов (бактерий, архей, грибов, вирусов), оптимальное соотношение и взаимодействие которых во многом определяет его здоровье [1–3].

Для микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характерны высокое количественное и видовое микробное разнообразие, плотный иммунный барьер с нарастающим к толстой кишке градиентом бактерий. Микробиота толстого кишечника представлена в более 1000 видов 7 разных фил домена Bacteriae [4], у одного индивидуума выявляется до 160 численно превалирующих видов [5].

Все клеточные формы жизни на основании сравнительного анализа последовательности их 16S рРНК разделены на 3 домена (Bacteria, Archaea, Eukaria), 7 основных типов: доминирующими среди них (90% микробиоты толстой кишки у взрослых) являются Bacteroidetes и Firmicutes, а также Proteobacteria (например, Escherichia), Actinobacteria (например, Bifidobacterium), Spirochaetes, Fusobacteri [1, 6–7].

У детей первого года в микробиоме кишечника доминирующие позиции также принадлежат Actinobacteria (Bifidobacterium) [1, 8]. На становление микробиоты кишечника у детей раннего возраста принципиально влияние следующих факторов: способа родоразрешения, наличия грудного вскармливания, введения прикорма, созревания иммунной системы под влиянием антигенной стимуляции, использования антибиотиков в любой период жизни ребенка, в том числе матерью во время беременности [8–13].

Активное становление микробиома кишечника происходит в первые 1000 дней жизни ребенка (включая девять месяцев беременности и примерно первые два года жизни), после чего состав его стабилизируется и, изменяясь под влиянием неблагоприятных факторов, стремится вернуться в состояние равновесия [14].

Из сотен родов микроорганизмов 20 встречаются более чем у 95% людей; среди них абсолютное большинство составляют облигатные анаэробы. Вариабельная часть кишечного микробиома уникальна [1–3].

Критерии микробиологической «нормы» для микробиома кишечника окончательно не установлены. Знания о многих новых видах микроорганизмов не расширили понимания об их функции, взаимодействии с макроорганизмом и окружающей средой.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБИОМА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

Для исследования микробиома используется комплекс методов, объединяющих культуральные и молекулярно-генетические методы.

Культуральный метод: за 150 лет открыто около 650 видов микроорганизмов, метод продолжает активно развиваться. Сложности возникают при культивировании анаэробных микроорганизмов: некоторые из них (Bacteroides) могут быть культивированы в присутствии атмосферного воздуха (создание анаэробных условий только на этапе инкубации), тогда как другие (Faecalibacterium prausnitzii) относятся к строгим анаэробам и требуют культивирования в высокотехнологичных анаэробных боксах. Для ряда микроорганизмов (Saccharibacteria) невозможно получение чистой культуры, так как способы их культивирования не разработаны.

Культуральные методы постоянно совершенствуются, применение физико-химического анализа и появление новых питательных сред позволяет выделить все большее число микроорганизмов. Разрешающая способность метода – 102 клеток/г. По параметру количества обнаруживаемых таксонов культуральный метод приближается к метагеномному, однако для его использования необходимо тестирование большого количества колоний, высокотехнологичное оборудование, разнообразие питательных сред, квалифицированный персонал.

Молекулярно-генетические технологии: масс-спектрометрия (идентификация молекул путем измерения отношения их массы к заряду в ионизированном состоянии). Если в базах данных нет сведений о микроорганизме, необходимо выделение его РНК для проведения 16S-секвенирования по Сенгеру или высокопроизводительного секвенирования [1, 6–7]. Мишенью секвенирования служит высококонсервативный ген 16S рРНК, присутствующий у всех бактерий, но отсутствующий у вирусов, эукариот.

Прогрессивным направлением изучения микроорганизмов является метагеномика – наука, изучающая совокупность всего генетического материала из биологического материала или окружающей среды с учетом некультивируемых и культивируемых микрорганизмов [1, 7].

С помощью молекулярных методов можно охарактеризовать доминирующие группы бактерий не ниже 105 клеток/г, тогда как культуральные методы позволяют исследовать и минорные группы.

Водородный дыхательный тест позволяет с помощью газовой хроматографии измерять выдыхаемый водород и метан [15]. Анаэробы толстой кишки в норме и тонкой кишки при патологических состояниях выделяют водород при ферментации нерастворимой клетчатки, который всасывается в кровь и выделяется через легкие с выдыхаемым воздухом. При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) отмечается ранняя продукция водорода. Соответственно при развитии СИБР как компонента дисбиоза он может быть определен с помощью указанного теста. Метод также применяется для диагностики дисахаридазной недостаточности после соответствующей нагрузки [15–16]. Однако метод требует стандартизации в педиатрии, его методология требует уточнения.

• Применяемый сегодня в клинической практике анализ кала на дисбактериоз с использованием рядовых питательных сред не отражает действительного состава микробиоты кишечника, так как большинство из них не культивируются или требуют особых высокотехнологичных условий для культивирования.
• Метод исследования микробиома с помощью газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-ХМС) по Осипову не валидизирован, не отражает действительные изменения микробиома и не может быть рекомендован в клинической практике.

ПОНЯТИЕ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА

В результате патогенных ситуаций может развиться дисбаланс микробиоты кишечника – дисбиоз – патофизиологический феномен, характеризующийся нарушением качественных и количественных соотношений микробиоты и, как следствие, функции кишечной микрофлоры. Развитие дисбиоза определяется как универсальными механизмами, так и индивидуальными (уникальными) особенностями микрофлоры конкретного пациента.

На сегодня клинических и микробиологических маркеров для дисбиоза кишечника в большинстве случаев не существует, есть лишь незначительное число заболеваний, в случае которых дисбиоз кишечника имеет характерный микробиологический «портрет».

При острых кишечных инфекциях (ОКИ), всегда приводящих к дисбиозу кишечника [17], возможно выделение патогенного причинно-значимого микроорганизма культуральным и/или молекулярно-генетическим методом. В этиологической структуре ОКИ в раннем детском возрасте преобладают вирусы (Rotavirus, Norovirus), и только после 4 лет равновероятна вирусная и бактериальная (Campilobacter, Salmonella) этиология ОКИ [18].

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД)

Широкое применение антибиотиков в клинической практике стало причиной возникновения важной проблемы – антибиотико-ассоциированного нарушения микробиома кишечника. Уменьшение видового разнообразия микробиоты, дисфункция кишечного барьера, повреждение муцинового слоя на поверхности энтероцитов – значимые черты возникающих нарушений [20–21]. Инфекционные ААД может вызвать целый ряд микроорганизмов – Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp, Klebsiella oxytocа, однако самые серьезные ААД, в частности псевдомембранозный колит, связаны с развитием Clostridium difficile-инфекцией (10–20% ААД) [22]. Значительный рост применения антибиотиков во время пандемии COVID-19 привел к появлению новых высоковирулентных штаммов Clostridium difficile с развитием тяжелых форм с летальным исходом (летальность коинфекции COVID-19 и Clostridium difficile выше в 7 раз) [23]. Обнаружение Clostridium difficile молекулярно-биологическими методами в сочетании с выявлением ее токсинов в кале – «золотой стандарт» диагностики Clostridium difficile-инфекции [24].

Воспалительные заболевания кишечника

При ВЗК наблюдаются крайне разнообразные нарушения микробиома с уменьшением его видового разнообразия. Наиболее характерно повышение уровня Ruminococcus gnavus и torques (индикаторы ВЗК), которые деградируют муцин, а также увеличение Proteobacteriae (адгезивно-инвазивных E. coli), проникающих в эпителиальный слой и приводящих к развитию хронического воспаления; при этом отмечается повышение проницаемости кишечного барьера и антигенной бактериальной стимуляции. Также при ВЗК происходит снижение бутират-продуцирующих Firmicutes IV, XIV, XVIII классов (Faecalibacterium prausnitzii, Blautia faecis, Roseburia inulinivorans), Bacteroidetes (B.thetaiotaomicron, Prevotella), Actinomyces (Bifidobacteriae), повышение патогенов AIEC, Campylobacter concisus, Ascomycota, Microviridae, Basidiomycota, Caudovirales [25–28].

Синдром раздраженной кишки

При СРК выявлено снижение содержания Faecalibacterium prausnitzii – одного из основных продуцентов бутирата. Отмечается повышение соотношения Firmicutes/Bacteroides, увеличение Ruminococcus, уменьшение бактериального разнообразия с увеличением отдельных видов бактерий (Enterobacteriaceae, Veilonella, Dorea) и сокращением других (Bifidobacterium, Collinsella, Clostridiales). Патогенетически роль микробиоты при СРК разнообразна, в частности, у пациентов нередко развивается синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки, предшествующий СРК острой кишечной инфекцией [29–30].

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА

Популярный в прошлом метод селективной деконтаминации кишечника с использованием антибиотиков в настоящее время неприменим для коррекции дисбиоза кишечника. К методам нормализации микробиоты кишечника относятся применение пре- и пробиотиков, а также фекальная трансплантация.

Метод фекальной трансплантации позволяет переносить микробное сообщество, содержащее некультивируемые и трудно культивируемые микроорганизмы. Он наиболее эффективен при Clostridium difficile-ассоциированной диарее. Метод является крайне трудоемким и дорогостоящим вследствие применения молекулярно-биологических методов для контроля микробиоты донора и реципиента. Единые стандартизованные протоколы проведения фекальной трансплантации на сегодня отсутствуют [31].

Пробиотики – живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье человека (ВОЗ, 2002).

В мире производится свыше 90 пробиотических продуктов: более 53 в Японии, более 45 в Европе, 34 в России. Пробиотики содержат бактерии (лакто-, бифидобактерии) или дрожжи (сахаромицеты) [32].

Сегодня к пробиотическим продуктам предъявляется ряд строгих требований по стабильности, безопасности, жизнеспособности, антибиотикоустойчивости. Штамм-специфичные эффекты определенных пробиотиков позволяют показать их эффективность в исследованиях, определить четкие клинические показания к применению [32].

Роль S. Boulardii CNCM I-745 в коррекции нарушений микробиома в разных клинических ситуациях

Дрожжи Saccharomyces boulardii CNCM I-745 были открыты в 1920-х гг. в Индокитае французским биологом Анри Буларом, оригинальный штамм хранится в международном депозитарии в институте Пастера в Париже. Пробиотические штаммы S. boulardii относятся к виду Saccharomyces cerevisiae. В отличие от «диких», штаммы S. boulardii, используемые в терапевтических целях, обладают способностью тесно группироваться, образуя кластеры, как генетически, так и метаболически [33]. При попадании в организм их устойчивая концентрация в толстой кишке достигается в течение трех дней, затем дрожжи выводятся из кишечника в продолжение 2–5 дней после прекращения приема.

Штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 обладает высокой кислотоустойчивостью, естественной устойчивостью к антибиотикам, не колонизирует эпителий кишечника и проходит ЖКТ в неизмененном виде, а температура его развития соответствует температуре тела человека. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 производится с помощью лиофильной сушки, что позволяет сохранить его жизнеспособность, активность, высокую скорость восстановления и роста [33–35].

Эффективность Saccharomyces boulardii CNCM I-745 в различных клинических ситуациях подтверждается данными метаанализов.

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при острых кишечных инфекциях

Рекомендации ESPGHAN по лечению острых диарей одним из четырех пробиотических штаммов (Sb CNCM I-745, LGG, Lactobacillus reuteri 17938, Lactobacillus acidofillus LB – в сочетании с оральной регидратацией) [36] были перепроверены результатами метаанализов (Ханья Шаевски). Метаанализ Szajewska H. et al. (2020) объединил 29 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включив в общей сложности 4217 участников. В 20 РКИ использовался Sb CNCM I-745 в дозе 500 мг/ сут в течение 5 дней. Исследуемый штамм продемонстрировал свою эффективность у госпитализированных и амбулаторных пациентов, в отделениях неотложной помощи, в виде сокращения продолжительности госпитализации на 0,85 дня, диареи – на 1,06 дней, ровты – на 0,42 дня [37]. Согласно результатам метаанализа Байесовской сети РКИ «Какой пробиотик наиболее эффективен для лечения острой диареи у детей» (84 исследования, 13 443 ребенка), среди всех пробиотиков именно Sb CNCM I-745 может быть наиболее эффективным средством лечения острой диареи у детей [38].

Sb CNCM I-745 при острой диарее обладает многоплановым действием, включающим антитоксическое, антимикробное, противовоспалительное действие, изменение среды в кишке, поддержание физиологии и иммунной защиты кишечника [34–35].

Благодаря доказанному клиническому эффекту Sb CNCM I-745 включен во множество клинических рекомендаций по лечению острой диареи у детей и взрослых (WGO, ESPGHAN, SLAGHNP, NICE, Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) и Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и др.) с уровнем достоверности доказательств (УДД, GRADE) 1–2 [18, 39–41].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при антибиотик-ассоциированной диарее

В ряде клинических исследований [42–44] изучалась эффективность Sb CNCM I-745 для профилактики ААД. Так, в метаанализе Szajewska H. et al. (2015), включившем 21 РКИ и 4780 пациентов, при использовании Sb CNCM I-745 отмечалось снижение частоты ААД на 53% у детей и взрослых [42].

Пробиотики максимально эффективны в группах высокого риска развития диареи. Sb CNCM I-745 входит в клинические рекомендации по профилактике ААД у детей и взрослых (WGO, ESPGHAN, РГА и НСОИМ и др.) с УДД (GRADE) 1–3 [32, 41, 45].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при H. pylori-инфекции

Рекомендации Maastricht V подчеркивают осторожность проведения эрадикации H. pylori у пациентов с неразвитой или нестабильной кишечной микрофлорой (дети) для предупреждения долгосрочных клинических последствий (2c, B) [46]. Профилактика нежелательных явлений эрадикации и повышение ее эффективности показаны только для штаммов Sb CNCM I-745 [47, 48], Lactobacillus spp. (casei, reuteri, rhamnosus GG, acidophilus) (2021). Sb CNCM I-745 внесен в клинические рекомендации по H. pylori-инфекции и язвенной болезни (РГА и НСОИМ, Союз педиатров России, Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов) с УДД (GRADE) 1 [41, 49, 50].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при воспалительных заболеваниях кишечника

При болезни Крона штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 используется в составе комплексной терапии для поддержания ремиссии [51–53]. Он обладает прямым антимикробным и антитоксическим, иммуномодулирующим действием, выгодно отличающим его от других пробиотиков [33].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при синдроме раздраженного кишечника

Показано, что при СРК применение Sb CNCM I-745 уменьшает боли, вздутие и дискомфорт в животе, улучшает качество жизни пациентов (УДД – 2) [54, 55].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при C.difficile-инфекции

Штамм Sb CNCM I-745 продемонстрировал эффективность в первичной и вторичной профилактике Clostridium difficile-ассоциированной диареи [46].

Saccharomyces boulardii CNCM I-745: официальные показания к применению

Существующая сегодня инструкция по применению лекарственного препарата, содержащего в своем составе Saccharomyces boulardii CNCM I-745, позволяет назначать его для лечения и профилактики диареи любой этиологии у взрослых и детей от 1 года при следующих состояниях:

• дисбактериозе (дисбиоз) кишечника;
• острой инфекционной, вирусной или бактериальной диарее;
• диарее, вызванной приемом антибиотиков (антибиотик-ассоциированная диарея);
• синдроме раздраженного кишечника, энтероколите;
• диарее путешественников; диарее, вызванной Clostridium difficile, в сочетании с терапией ванкомицином или метронидазолом;
• нежелательных реакциях со стороны ЖКТ в ходе эрадикационной терапии H. pylori.

Длительность применения Saccharomyces boulardii CNCM I-745 зависит от показания: при ОКИ – 5–10 дней; для профилактики ААД – по дням приема антибиотиков; для профилактики диареи, вызванной C. difficile, – 1 мес; при СРК – до исчезновения симптомов [56].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА

1. За последние годы представления о кишечном микробиоме человека значительно поменялись: микробиота толстого кишечника представлена в более 1000 видов 7 разных фил домена Bacteriae, у одного индивидуума выявляется до 160 численно превалирующих видов.

2. 20 родов микроорганизмов встречаются более чем у 95% людей, абсолютное большинство из них – облигатные анаэробы. Вариабельная часть кишечного микробиома уникальна. Доминирующими (90% микробиоты толстой кишки у взрослых) являются представители Bacteroidetes и Firmicutes, а у детей первого года жизни – еще и Actinobacteria (Bifidobacterium).

3. На становление микробиоты кишечника у детей раннего возраста принципиально влияние следующих факторов: способа родоразрешения, наличия грудного вскармливания, введения прикорма, использования антибиотиков в любой период жизни ребенка. Особенно важными в формировании микробиома ребенка являются первые 1000 дней жизни.

4. Критерии микробиологической «нормы» для микробиома кишечника окончательно не установлены.

5. Дисбиоз кишечника – патофизиологический феномен, характеризующийся нарушением состава и, как следствие, функции кишечной микрофлоры; он наблюдается при многих заболеваниях как органов пищеварения, так и всего организма в целом.

6. Для исследования состояния микробиома используются современные культуральные и молекулярно-биологические методы (16S-пиросеквенирование генома).

7. Для изучения функционального состояния кишечной микробиоты наиболее доступным является дыхательный тест.

8. СИБР, как один из компонентов дисбиоза кишечника, может быть установлен на основании результатов дыхательного водородного теста, однако методология его требует уточнения.

9. Анализ кала на дисбактериоз с использованием стандартных питательных сред не показан к применению в клинической практике.

10. Анализ крови ГХ-ХМС по Осипову не используется для исследования микробиома в клинической практике.

11. Наличие дисбиоза в клинической практике определяется на основании поставленного диагноза, знаний особенностей течения того или иного заболевания и возможности нарушения кишечного микробиоценоза. Исследование изменений кишечного микробиома у ребенка без жалоб не проводится.

12. Необходимо инициировать исследования для адаптации к практической деятельности врача интерпретации результатов методов 16S пиросеквенирования, выделение критериев дисбиотических нарушений, характерных для тех или иных заболеваний.

13. В настоящее время клинических маркеров дисбиоза не существует, а лабораторные маркеры требуют разработки. Имеется незначительный спектр заболеваний с такими маркерами: ОКИ, антибиотик-ассоциированная C. difficile-диарея, ВЗК, СРК.

14. Коррекция кишечного дисбиоза не может быть целенаправленной в связи с недостаточным объемом информации о составе и функции кишечной микробиоты.

15. Доказано, что пробиотики могут обеспечивать восстановление кишечной микробиоты. Подтверждена эффективность и безопасность применения с этой целью S. boulardii CNCM I-745. В случае ОКИ, ААД, эрадикации Н.pylori-инфекции соответствующие исследования обладают высоким (1–2) УДД. Назначение Sb CNCM I-745 также перспективно при СРК и ВЗК у детей для поддержания ремиссии язвенного колита и болезни Крона.

16. Необходимо инициировать исследование для определения возможности пролонгирования терапии S. boulardii CNCM I-745 более 14 дней на основании положительного опыта отдельных зарубежных испытаний, других показаний к применению Sb CNCM I-745 с длительным применением (закреплены в инструкции), а также исследование возможности применения Sb CNCM I-745 у детей первого года жизни.

17. Для решения поставленных задач необходимо создать рабочую группу, а на первом этапе работы провести проработку научной литературы с целью обоснования и определения задач каждого из исследований.