ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Ее частота в общей популяции достигает 2–4% и продолжает увеличиваться [1]. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века». Возникновение ФП значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего ишемического инсульта.

За последние десятилетия значительно изменилась структура заболеваемости различными формами ФП. Еще в 60-х гг. XX в. 80% пациентов от общего числа больных с аритмией страдали постоянной формой ФП. В последние 10 лет значительно увеличилось число больных с рецидивирующим течением ФП, что обусловлено изменением этиологии этого нарушения сердечного ритма.

Наиболее часто ФП возникает при таких нозологиях, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность. В последние годы появилось большое количество доказательств, подтверждающих значение неалкогольной жировой болезни печение (НАЖБП) в развитии ФП [2].

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Впервые связь между заболеваниями печени и ФП была отмечена в 2013 г. в Framingham Heart Study: в нем при обследовании 3744 пациентов с ФП на протяжении более 10-летнего наблюдения было установлено, что повышение уровня сывороточных трансаминаз было независимым фактором риска развития ФП [3].

В ряде других эпидемиологических исследований было выявлено, что риск развития ФП у пациентов с НАЖБП в 2 раза выше, чем в общей популяции [4]. Увеличение индекса жировой инфильтрации печени напрямую взаимосвязано с развитием ФП. К неблагоприятным факторам, повышающим риск возникновения ФП при НАЖБП, относят пожилой возраст и сахарный диабет 2-го типа [5].

Одним из наиболее значимых звеньев патогенеза в развитии ФП при НАЖБП считают ожирение. Доказано, что увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 повышает риск развития нарушений сердечного ритма на 30%. Ожирение диагностируют у 20% пациентов с ФП. В современной литературе описано несколько механизмов влияния избыточной массы тела на развитие ФП: активация симпатоадреналовой нервной системы, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), появление АГ, инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена [6].

К ключевым механизмам развития ФП при НАЖБП относится также воспаление. Ожирение способствует развитию системной воспалительной реакции в организме, нарушению метаболических процессов в миокарде и баланса автономной регуляции сердца. Наиболее значимая воспалительная активность наблюдается в эпикардиальной жировой ткани. Большой вклад в появление ФП вносят гуморальные факторы, которые активно синтезируются висцеральной жировой тканью. Увеличение высвобождения медиаторов воспаления, таких как С-реактивный белок, интерлейкины, фактор некроза опухоли-альфа, трансформирующий фактор роста, вызывает развитие окислительного стресса. Воспалительная инфильтрация и появление окислительных радикалов способствуют гибели клеток и последующему фиброзу, что приводит к возникновению и прогрессированию как ФП, так и НАЖБП [2].

У пациентов с висцеральным ожирением происходит накопление жировой ткани в миокарде, что способствует нарушению межклеточного взаимодействия кардиомиоцитов предсердий и изменению электрофизиологических свойств предсердной ткани. Развитию ФП при НАЖБП способствует также ремоделирование белка щелевых контактов кардиомиоцитов коннексина и снижение парасимпатических влияний на сердце. Изменение вегетативной регуляции возникает из-за нарушения трофики вегетативных нервных волокон при повышении уровня глюкозы в плазме крови у больных с ожирением. При этом отмечается накопление конечных продуктов гликирования и значительное повышение числа их рецепторов, что влечет за собой повышение экспрессии факторов роста фибробластов [7].

Большую роль в возникновении ФП играют метаболические нарушения. Развитие инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа у больных с НАЖБП вносит существенный вклад в формирование аритмогенного субстрата. Появление инсулинорезистентности ведет к повышению сосудистого сопротивления, а накопление конечных продуктов гликирования способствует повышению экспрессии факторов роста фибробластов, что инициирует развитие миокардиального фиброза и увеличивает возбудимость предсердной ткани [7].

Известно, что при ожирении из-за необходимости поддержания метаболизма углеводов и жирных кислот на более высоком уровне значительно возрастает уровень инсулина. Инсулин обладает свойствами вазодилататора за счет способности подавлять потенциал-зависимый поток ионов кальция. Это вызывает стимуляцию транспорта глюкозы и ее фосфорилирования с образованием глюкозо-6-фосфата, который потом активирует транскрипцию Са-АТФ-азы, снижает уровень внутриклеточного кальция и сосудистого сопротивления [8].

Среди менее изученных факторов, предрасполагающих к развитию ФП при НАЖБП, рассматривается нарушение липидного обмена. Повышение уровня атерогенных липидов приводит к активации их перекисного окисления, перестройке ионных каналов, перегрузке кардиомиоцитов ионами Ca2+ и Na+ и возникновению ФП [2].

В ряде клинических исследований подтверждено значение активации РААС в развитии ФП при НАЖБП. Компоненты РААС напрямую влияют на изменение транспорта ионов кальция и натрия через мембрану кардиомиоцита, следствием чего становится укорочение потенциала действия и уменьшение эффективного рефрактерного периода предсердий. Кроме того, в исследованиях in vitro было доказано, что увеличение уровня ангиотензина II способствует фосфорилированию белка мембраны СX43 и изменению межклеточных связей кардиомиоцитов [9]. Нарушение межклеточного взаимодействия снижает скорость распространения волны возбуждения по предсердиям и инициирует появление ФП.

ДИАГНОСТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

К обязательным методам исследования пациентов с НАЖБП для диагностики ФП относят стандартную электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, однако более информативно выполнение суточного мониторирования ЭКГ про Холтеру, которое позволяет выявить пароксизмальные формы аритмии, их продолжительность, время возникновения, частоту желудочковых сокращений [1]. В план обследования пациентов с НАЖБП и ФП необходимо включить трансторакальную эхокардиографию для оценки размеров камер сердца, сократительной способности миокарда и толщины эпикардиальной жировой ткани.

Клиническое течение ФП при НАЖБП во многом определяется наличием дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых событий, таких как избыточная масса тела, АГ, сахарный диабет, дислипидемия. Пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений имеют тенденцию к достаточно быстрому прогрессированию аритмии от пароксизмальной формы ФП к персистирующей или постоянной форме ФП.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Лечение ФП у пациентов с НАЖБП должно включать рекомендации по изменению образа жизни и снижению веса [10]. Большое число клинических исследований доказывает важнейшую роль снижения веса в снижении прогрессировании ФП и уменьшении частоты рецидивов аритмии.

Тактика ведения пациентов с НАЖБП и ФП включает три основных направления: назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений; контроль симптомов аритмии; лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию факторов риска [1].

Назначение антикоагулянтной терапии у больных с ФП проводится по результатам оценки риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и кровотечений по шкале HAS-BLED. Препаратами выбора для пациентов с НАЖБП служат прямые оральные антикоагулянты.

К наиболее сложным задачам в лечении ФП можно отнести контроль симптомов аритмии. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2020) выделяют две стратегии в лечении больных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений. Для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ФП рекомендован прием пульс-урежающей терапии: бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема или дигоксина, возможна комбинация этих препаратов [1]. Препаратами выбора для большинства пациентов с НАЖБП и ФП считаются бета-адреноблокаторы.

Купирующая терапия пароксизмов ФП при НАЖБП осуществляется дифференцировано в зависимости от стабильности гемодинамических показателей. У больных со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC и III класса. Препаратом выбора для купирования ФП у пациентов с НАЖБП без тяжелой органической патологии сердца и сохраненной систолической функцией левого желудочка является пропафенон [1]. Внутривенное введение нагрузочной дозы пропафенона позволяет быстро и безопасно восстановить синусовый ритм. Препарат вводят внутривенно из расчета 2 мг/кг в течение 10 мин. Фармакодинамические особенности позволяют назначать этот препарат в таблетированной форме в нагрузочной дозе 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм) в купирующей терапии ФП была продемонстрирована в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [11].

Для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме ФП у пациентов с НАЖБП без тяжелой патологии сердца рекомендованы антиаритмические препараты IС класса, в первую очередь пропафенон. К несомненным достоинствам пропафенона относится высокий профиль безопасности: при длительном приеме препарат не вызывает тяжелых побочных эффектов, продолжительность его применения не имеет ограничений. У больных с признаками хронической сердечной недостаточности препаратом выбора для купирования и профилактики пароксизмов ФП является амиодарон [1].

При неэффективности антиаритмической терапии проведение радиочастотной катетерной абляции с изоляцией легочных вен рассматривается как альтернатива препаратам I и III класса у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП при отсутствии основных факторов рецидива аритмии после вмешательства (пожилой возраст, дилатация левого предсердия, нарушение функции почек и др.). Для решения вопроса о возможности выполнения данного вмешательства рекомендуется индивидуально оценивать эффективность и безопасность процедуры.

UPSTREAM-ТЕРАПИЯ

В настоящее время доказано, что некоторые группы лекарственных средств, не обладающих непосредственными антиаритмическими свойствами, могут уменьшать появление новых случаев ФП или снижать частоту ее рецидивирования [2]. Это направление лечения получило название upstream, или дополнительная терапия, в дословном переводе: «не лежащая в рамках привычной антиаритмической терапии». Все эти препараты могут воздействовать на патогенетические механизмы ФП, поэтому в отличие от антиаритмической терапии, которая носит в большей степени симптоматический характер в лечении ФП, upstream-терапия может называться патогенетической.

Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с НАЖБП и ФП включает терапию, направленную на снижение активности РААС, лечение нарушений углеводного и липидного обмена, уменьшение воспаления. Проведенные клинические исследования доказали позитивный эффект ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, статинов в первичной и вторичной профилактике ФП. В ряде работ было продемонстрировано, что назначение метформина в лечении пациентов с НАЖБП снижает риск развития ФП [12].

К наиболее перспективным методам профилактики ФП у больных с НАЖБП можно отнести использование препаратов урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК). Результаты многочисленных клинических исследований доказывают высокую эффективность УДХК в отношении снижении кардиометаболических рисков. В исследовании РАКУРС применение комбинированной схемы УДХК (Урсосан®) и статинов на протяжении 6 мес приводило к уменьшению числа гепатотоксических эффектов статинов и усилению их гиполипидемического эффекта [13].

В международном несравнительном многоцентровом исследовании «УСПЕХ» назначение УДХК (Урсосан®) в дозе 15 мг/кг/день у больных с НАЖБП на протяжении 24 нед лечения вызывало значимое снижение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), индекса FLI, общего холестерина, триглицеридов, толщины комплекса интима-медиа и уменьшало риск сердечно-сосудистых осложнений [14]. Во всех исследованиях УДХК показала хороший профиль безопасности.

Установлено, что терапия УДХК у больных с НАЖБП не только уменьшает уровень АЛТ и выраженность стеатоза, но и способствует снижению маркеров воспаления [15]. Результаты исследования in vitro свидетельствуют об уменьшении риска развития ФП при приеме препаратов УДХК [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, НАЖБП служит независимым фактором риска развития ФП. Выделяют несколько механизмов возникновения ФП при НАЖБП: системную воспалительную реакцию, метаболические нарушения, высокую активность РААС. Назначение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, статинов и препаратов УДХК может использоваться для первичной профилактики ФП при НАЖБП.