ВВЕДЕНИЕ

Нейрореабилитация представляет собой комплекс мероприятий, которые направлены на восстановление пациентов, имеющих поражение нервной системы различной этиологии, в том числе после перенесенных травм, нарушений мозгового кровообращения, операций и нейроинфекций. В настоящее время нейрореабилитация служит приоритетным направлением в развитии медико-социальной помощи населению. Это обусловлено как возрастающей распространенностью состояний и заболеваний, приводящих к инвалидизации (наиболее часто это последствия перенесенных инсультов и черепно-мозговых травм), так и с важными открытиями последних лет в области неврологии и функционирования нервной ткани, в том числе процессов нейропластичности, значительно влияющих на динамику восстановления [1].

ПРИНЦИПЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ

Согласно определению, нейрореабилитация представляет собой уникальную междисциплинарную систему медицинских, нейропсихологических, медико-педагогических, медико-социальных программ, направленных на полное восстановление или выработку компенсаторных механизмов нарушенных функций, а также психологическую и социальную реадаптацию больных [2]. Развитие нейрореабилитации и выделение этого направления из медицинской реабилитации в отдельную область практической реализации знаний произошло относительно недавно и имеет свою историю, связанную с именами таких известных ученых, как А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, А.С., Н.К. Боголепов, В.М Шкловский, Е.И. Гусев, Г.Е. Иванова и др. [2, 3].

Основные цели нейрореабилитации у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), включают, во-первых, минимизацию последствий, вызванных ОНМК, и коррекцию сопутствующих заболеваний, а во-вторых, предотвращение развития осложнений, а также повышение мотивации пациента и оказание эмоциональной поддержки его семье [4, 5].

Успех в восстановлении нарушенных функций у больных после инсульта во многом зависит от правильной организации нейрореабилитационного процесса. Главными принципами современной нейрореабилитации являются:

• максимально раннее начало, обоснованность действий и индивидуализация программы;
• комплексность проводимых мероприятий, их непрерывность и преемственность на всех этапах;
• задействование мультидисциплинарой реабилитационной команды с активным включением в процесс пациента и его родственников, а также использование достоверных методов контроля эффективности реабилитации [1, 4, 5].

Согласно современным клиническим рекомендациям, нейрореабилитационные мероприятия должны начинаться в первые сутки от момента развития ОНМК при условии стабильного состояния базовых показателей жизнедеятельности пациента и хорошего прогноза его восстановления [4]. Мультидисциплинарная команда может включать таких специалистов, как невролог, реаниматолог, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, нейропсихолог, логопед, медицинский психолог, эрготерапевт, медицинская сестра, социальный работник, а также персонал, осуществляющий уход за пациентом, и самого пациента. Следует отметить, что при необходимости в команду могут быть включены врач-терапевт, эндокринолог, диетолог, кардиолог, психиатр, ортопед и др. [1, 4].

Все мероприятия нейрореабилитации, а также подбор вторичной профилактики ОНМК и уход за пациентом осуществляются членами мультидисциплинарной команды. Индивидуальный подбор программы нейрореабилитации производится в соответствии с целями, поставленными специалистами мультидисциплинарной команды, которые необходимо согласовывать с пациентом и его семьей. Эффективность применяемых нейрореабилитационных мер должна обязательно подтверждаться данными обследований с использованием специализированных шкал. К оценочным шкалам, применяемым в современной нейрореабилитации, относятся шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), шкала Комитета медицинских исследований, шкала Комы Глазго, индекс мобильности Ривермид, индекс Хаузера, шкала баланса Берга, модифицированная шкала Ашфорта, тест Френчай, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли [1, 3, 4].

ЭТАПЫ И ЦЕЛИ

Реабилитационный процесс у пациентов после перенесенного ОНМК в зависимости от тяжести состояния и степени нарушения функций, а также места проживания пациента, может быть организован на трех этапах. I этап нейрореабилитации начинается в остром периоде инсульта, когда больной еще находится в сосудистом отделении или отделении реанимации. На II этапе сохраняется полная преемственность мероприятий, начатых на I этапе, но проводятся они уже в реабилитационном неврологическом стационаре пациентам, находящимся в раннем и позднем восстановительном периоде, а также в периоде остаточных явлений вне обострения. III этап, амбулаторный, выступает логичным продолжением мероприятий II этапа и может проходить в дневном стационаре, отделении реабилитации амбулаторно-поликлинического учреждения, санатория, осуществляться выездной бригадой реабилитационной помощи на дому или с использованием дистанционных форм контроля реабилитационных мер, выполняемых пациентом самостоятельно [1, 2, 4]. Именно поликлинический этап реабилитации наиболее важен, поскольку является наиболее продолжительным и характеризуются максимальной доступностью и близостью к месту жительства пациента. Целями нейрореабилитации служат восстановление трудоспособности больного, поддержание ее на достигнутом уровне и предупреждение прогрессирования заболевания. Для достижения поставленных целей применяются все современные методы восстановления, среди которых большая роль отводится медикаментозному лечению (с учетом основных нарушений и сопутствующей патологии), помогающему восстановить нарушенные функции вследствие полученного повреждения.

Таким образом, нейрореабилитационное лечение включает не только выявление полученных дефектов, постановку цели и формирование индивидуальной программы мероприятий для восстановления утраченных функций, но и комплексное применение лекарственной терапии, а также оценку эффективности применяемых лечебных методов и прогноза. Точное знание механизмов действия различных методов нейрореабилитационной терапии, как по отдельности, так и в комплексе, позволяет выбрать наиболее эффективные способы устранения нарушений и определяет успешность процесса нейрореабилитации.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСЕ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕР

Согласно современным данным, в основе восстановления или формирования компенсации возникших дефектов в центральной нервной системе (ЦНС) лежат механизмы нейропластичности. Под этим термином понимают способность и возможность восстановления функций за счет структурных изменений в ЦНС. Было показано, что успешность методов нейрореабилитации зависит от размера очага и его локализации, однако и эти параметры могут быть скорректированы эффективностью протекания нейропластических процессов в ЦНС, благодаря которым возможно полное восстановление. В результате реорганизации нейрональной ткани может изменяться функция нейронов, в том числе и нейротрансмиттерная. С учетом того, что в перестройке участвуют не только нейроны, но также глия и окружающие микрососуды, меняется и количество активных синапсов. Поэтому процессы нейропластичности не только имеют важное значение как морфологический субстрат восстановления в ЦНС, но и являются базисом для формирования и функционирования памяти, возможности обучения и получения новых навыков [1, 3]. Ряд фундаментальных и клинических наблюдений показал эффективное влияние различных методов нейрореабилитации, включая медикаментозные, на процессы нейропластичности ЦНС [1, 3, 6–8].

Сегодня хорошо известно, что одним из последствий ишемического повреждения ЦНС в результате развития ОНМК, становится дизрегуляция активирующих и тормозящих медиаторных систем, в первую очередь взаимодействия глутамат- и ГАМК-ергических систем с тенденцией к гиперактивации первой [9]. В связи с эксайтотоксичностью глутамата, опосредованной повышением уровня внутриклеточного кальция и активацией протеиназ, коррекция нарушений баланса этих систем за счет ГАМК-ергической стимуляции представляется логичной стратегией фармакотерапии как при хронических нарушениях мозгового кровообращения, так и в позднем и резидуальном восстановительных периодах после ОНМК [10, 11]. Имеются также данные о непосредственном участии ГАМК-ергической системы в процессах репарации и нейропластичности после перенесенного ОНМК [12].

Таким образом, восстановление баланса нейротрансмиттерных систем рассматривается как ключевая цель медикаментозного воздействия в рамках нейрореабилитации, способствующее более полному восстановлению двигательных и когнитивных функций [1,3–5].

НИКОТИНОИЛ-ГАММА-АМИНОМАСЛЯНая КИСЛОТА: ЭФФЕКТЫ И ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Среди многих лекарственных средств, широко применяющихся в настоящее время в нейрореабилитационном лечении пациентов после перенесенных ОНМК, можно отметить отечественный препарат Пикамилон. Он был синтезирован еще в 1970 г. во Всесоюзном НИИ витаминов, а с 1986 г. началось его активное применение в клинической практике. Являясь соединением никотиноил гамма-аминомасляной кислоты, Пикамилон обладает такими доказанными эффектами, как нейропротективный, нейрометаболический, вазодилатирующий и нейротрофический. Важный фармакологический аспект – присутствие в структуре лекарственного средства никотиновой кислоты, которая усиливает эффект его прохождения через гематоэнцефалический барьер, а также обеспечивает ему свойства системного эндотелиопротектора, что обусловлено способностью никотиновой кислоты оказывать прямое миорелаксирующее действие на стенку сосудов [13–15]. Показано, что Пикамилон улучшает функцию внимания, особенно в моменты обучения или получения новой информации, повышает консолидацию памяти, положительно влияя на способность к обучению. Также было отмечено, что никотиноил гамма-аминомасляная кислота способна улучшать адаптационные возможности, повышая устойчивость ЦНС к последствиям различных стрессорных событий, в том числе гипоксико-ишемических повреждений, и это может способствовать уменьшению тяжести последствий нарушений мозгового кровообращения.

В клинических наблюдениях была продемонстрирована высокая эффективность препарата никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты в терапии когнитивных (в том числе мнестических) нарушений, а также астенических состояний различного генеза [16]. Значимые положительные эффекты препарата в условиях гипоксико-ишемических повреждений могут быть связаны с его нейротрофическими свойствами, приводящими к увеличению синтеза нейротрофинов (регуляторов роста и дифференциации клеток в ЦНС), а также с непосредственным участием ГАМК-ергической системы в реализации процессов репарации и нейропластичности [10].

Следует также подчеркнуть, что вазоактивный эффект никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты, который обусловлен не только ГАМК-ергическим действием, но и действием никотиновой кислоты, с одной стороны, обеспечивает хорошее проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер, а с другой – улучшает перфузионный эффект, необходимый для реализации процессов восстановления в ЦНС [14, 15].

Еще одна ценная клиническая особенность препарата Пикамилон – достаточно высокая скорость наступления его терапевтического эффекта. В проведенных исследованиях наблюдалось выраженное положительное влияние никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты на состояние когнитивных, мнестических и психоэмоциональных проявлений у пациентов с различными вариантами хронических цереброваскулярных заболеваний в сочетании с его хорошей переносимостью [16, 17].

Нейрореабилитационные возможности препарата Пикамилон у пациентов, перенесших ОНМК и находящихся в позднем и резидуальном периоде, были продемонстрированы в недавнем рандомизированном исследовании Е.В. Костенко с соавт. [18]. В нем 110 пациентов после перенесенного ОНМК, находящихся в позднем восстановительном или резидуальном периоде, получали в рамках нейрореабилитационной терапии Пикамилон в дозе 200 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней, а затем внутримышечно по 200 мг/сут в течение 20 дней. После окончания назначенной терапии у пациентов были выявлены достоверные положительные изменения, а именно – улучшение двигательных функций, сопровождавшееся уменьшением степени пареза и улучшением функциональной активности. Наряду с этим, у пациентов были выявлены значимая положительная динамика состояния когнитивных функций, оцененных по шкале MоСА, а также достоверное уменьшение выраженности астенических проявлений, улучшение концентрации внимания, повышение самооценки и уверенности в себе, сочетавшееся с улучшением настроения. Немаловажным оказалось эффективное воздействие препарата на состояние эмоционального фона пациентов в виде редукции симптомов депрессивного расстройства, что подтверждалось снижением суммарного балла по шкале депрессии Бека [18]. Таким образом, к моменту окончания исследования у большинства пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия и настроения, сопровождавшееся уменьшением внутреннего напряжения, тревожности и улучшением показателей сна. Пациенты становились активнее, реже высказывали идеи малой ценности, что проявлялось в улучшении контакта не только с врачом, но и с другими лицами из их семейного или профессионального окружения. Серьезных нежелательных явлений препарата в исследовании зарегистрировано не было.

Авторами был сделан вывод о целесообразности применения препарата Пикамилон в рамках нейрореабилитационной терапии у пациентов, перенесших ОНМК и находящихся в позднем восстановительном или резидуальном периоде, с целью уменьшения неврологического дефицита, выраженности пареза, а также положительной динамики психоэмоциональных и когнитивных нарушений [18].

В завершение следует обратить внимание на дозы и режим применения препарата Пикамилон на этапе нейрореабилитации после ОНМК. В раннем и позднем восстановительном периоде целесообразно назначение ступенчатой терапии: для более быстрого достижения клинического эффекта ее начинают с парентеральной формы Пикамилона в виде внутривенных или внутримышечных инъекций в дозе 200 мг/сут, в последующим же переходят на пер­оральный прием препарата в форме таблетках по 50 мг 3 раза/ сут или при трудностях глотания, дисфагии – раствора по 12,5 мл 3 раза/сут. Длительность непрерывной терапии может составлять 2 мес.