Сахарный диабет (СД) – это, возможно, одно из наиболее частых патологических состояний, осложняющих судьбу беременной женщины и ее плод. В настоящее время наблюдается увеличение случаев выявления гестационного сахарного диабета (ГСД) – нарушения углеводного обмена, впервые выявляемого во время беременности. Распространенность ГСД варьирует от 2 до 14%, составляя в среднем 7% [1–4]. ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем. Поздняя диагностика и отсутствие лечения СД крайне неблагоприятно сказываются как на состоянии матери (более частое развитие гестоза, инфекций мочевых путей, осложнения при родах) и ее плода (диабетическая фетопатия, перинатальные травмы, отсроченные гипогликемии, внутриутробная гипоксия и гибель), так и всей беременности в целом (многоводие, прерывание беременности и преждевременные роды). Таким образом, проб­лема «сахарный диабет и беременность» весьма актуальна не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

С 1999 г. в нашей стране и странах Европы, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), термин «гестационный сахарный диабет» использовался для определения любого впервые выявленного во время беременности нарушения углеводного обмена [5] (табл. 1).

Однако, по мере накопления данных о гипергликемии и неблагоприятных исходах беременности (исследование HAPO, 2000–2006 гг.) [6–8], ряд стран (США, Япония, Израиль и др.), руководствуясь полученными результатами в течение 2010–2011 гг., пересмотрели критерии ГСД с учетом изменений углеводного обмена, характерных для беременных [9]. Ведущие эксперты российских ассоциаций эндокринологов и акушеров-гинекологов также провели переоценку существующих критериев ГСД (табл. 2), выделяя манифестный СД в отдельную категорию [10] (табл. 3).

Согласно определению, данному в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД от 2013 г., ГСД, или диабет беременных, – это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям манифестного СД. При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Не имеет значения также срок беременности, в котором выявлен диабет.

По результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится, при получении аномальных значений во второй точке, в третьей измерение не требуется. Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

При наличии симптомов гипергликемии (сухость во рту, полидипсия, полиурия и т.д.) достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или гликированного гемоглобина [НвА1с]).

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Первый этап осуществляется при первичном обращении беременной к врачу любой специальности. Всем женщинам на сроке до 24 нед проводится исследование глюкозы венозной плазмы натощак и в любое время дня вне независимости от приема пищи, а также определение НвА1с. Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Если уровень НвА1с <6,5% и случайно определенный уровень глюкозы венозной плазмы <11,1 ммоль/л, глюкоза венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7 ммоль/л, то устанавливается диагноз ГСД. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и наличии высоких факторов риска развития ГСД всем беременным сразу же проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Согласно ранним рекомендациям при наличии факторов высокого риска ПГТТ проводился на сроке 16–18 нед [5].

Факторами высокого риска развития ГСД считают [5, 10]:

• исходный, до беременности индекс массы тела ≥30кг/м2;
• СД 2 типа у ближайших родственников;
• ГСД или другие нарушения углеводного обмена в анамнезе;
• глюкозурия во время данной беременности.

Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и при проведении ПГТТ через 1 ч <10 ммоль/л, а через 2 ч ≥7,8 ммоль/л, но <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы [10]. При отсутствии факторов высокого риска и уровне глюкозы венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л проведение ПГТТ при первичном обращении до 24 нед не рекомендуется. При выявлении манифестного (впервые выявленного) СД больная сразу передается для дальнейшего ведения эндокринологу.

На втором этапе диагностики углеводного обмена во время беременности всем женщинам без ранее выявленных нарушений на сроке 24–28 нед проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом. В исключительных случаях (высокий риск ГСД, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) признаки диабетической фетопатии, размеры плода по данным УЗИ-таблиц внутри­утробного роста ≥75 перцентиля) ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 нед беременности. На более поздних сроках проведение ПГТТ может быть опасным для плода.

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГСД

При выявлении манифестного СД больная сразу направляется к эндокринологу для уточнения диаг­ноза и дальнейшего лечения. При наличии ГСД акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики назначается диета с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением жиров, равномерным распределением суточного объема пищи на 4–6 приемов (суточная калорийность 1800–2500 ккал). Также рекомендуются дозированные аэробные нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин/ нед, плавание в бассейне. Наблюдение и оценка динамики гликемии проводится в течение 1–2 нед. Пациентка проводит самоконтроль [5, 10, 11]:

• гликемии натощак (до 5,1 ммоль/л) и через 1 ч после основных приемов пищи (до 7,0 ммоль/л) (с помощью портативных глюкометров);
• кетонурии утром натощак (быть не должно);
• артериального давления (1–2 раза/сут, до 130/80 мм рт. ст.);
• шевелений плода (2–3 раза в день не менее 10 шевелений за час, не менее 10 ощутимых толчков за 12 ч);
• массы тела (прибавка не более 300–400 г/нед).

Все данные должны записываться в дневник самоконтроля (с указанием времени и принимаемой пищи). При выявлении утренней кетонурии («голодный» кетоз) перед сном вводится дополнительный прием пищи (12–15 г углеводов).

При невозможности в течении 1–2 нед наблюдения достижения целевых уровней гликемии или при наличии признаков диабетической фетопатии (по данным УЗИ) рекомендовано направление пациентки к эндокринологу для назначения инсулинотерапии. Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны.

К ультразвуковым признакам диабетической фетопатии относят: крупный плод (размеры диаметра живота более 75 перцентиля); гепато-спленомегалию; кардиомегалию (кардиопатию); двухконтурность головки плода; отек и утолщение подкожно-жирового слоя плода; утолщение шейной складки; впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия) [12].

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или начале инсулинотерапии не обязательна и зависит от наличия акушерских показаний. При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог и терапевт. Схема инсулинотерапии, тип препарата инсулина и дозировка назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Поскольку при ГСД сохраняется достаточный уровень собственной секреции инсулина, для достижения компенсации углеводного обмена может быть достаточно только инъекций инсулина короткого действия (ИКД) перед основными приемами пищи без введения продленного инсулина (ПИ).

При недостаточном гликемическом контроле на фоне болюсного (перед основными приемами пищи) введения ИКД к терапии добавляется ПИ. В случае только утренней гипергликемии препарат ПИ вводится 1 раз/сут (на ночь). Доза ПИ корректируется (титруется) по уровню гликемии до достижения нормогликемии в ночные и утренние часы. В случае отсутствия оптимальной компенсации в течение дня показан перевод на интенсифицированную инсулинотерапию. Пациентка, находясь на режиме интенсифицированной инсулинотерапии, должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, перед сном, в 3 ч ночи и при плохом самочувствии). Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. Используются препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия из категории В (табл. 4) [1].

После подбора дозы инсулина пациентка наблюдается у специалистов каждые 2 нед до 34 нед беременности (по необходимости – чаще), после 34 нед – еженедельно. При каждом посещении (с дневником самоконтроля) проводится контроль веса, артериального давления, анализов мочи. Корректируется схема лечения и обследования (бактериологический посев мочи, определение НвА1с и т.д.). С 36–38 нед потребность в инсулине увеличивается незначительно или даже снижается к родам, что связано со снижением уровня плацентарных гормонов. Поэтому для снижения риска гипогликемий как для матери, так и для плода важна тщательная коррекция доз вводимого инсулина с целью поддержания уровней нормогликемии как во время беременности, так и непосредственно перед и во время родов. Снижение потребности в инсулине на более ранних сроках беременности может свидетельствовать о нарушении фетоплацентарного кровообращения и гипоксии плода (угроза внутриутробной гибели) и требует немедленного контроля состояния плода.

Дородовая госпитализация беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков диабетической фетопатии у плода производится на сроке 36 нед, у беременных с ГСД, компенсированных на диете, – на сроке 37 нед.

Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить на сроке 38–39 нед гестации. Показаниями к кесареву сечению являются общепринятые в акушерстве, тазовое предлежание плода и наличие выраженных признаков диабетической фетопатии у плода [5].

После родов у женщин с ГСД потребность в инсулине может снизиться до нуля, однако с целью выявления возможных нарушений углеводного обмена контроль гликемии необходимо продолжить в течение 3 сут с дальнейшим назначением лечения (при необходимости).

Через 6–12 нед после родов всем женщинам проводится реклассификация диагноза с проведением при необходимости ПГТТ (исследование гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы) [5, 10]. При нормальных результатах теста повторные обследования проводятся через 1–3 года, а при нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе – через 6 мес. Все эти пациентки, ввиду высокого риска развития ГСД в последующие беременности и СД 2 типа в будущем, остаются под наблюдением эндокринолога и акушера-гинеколога. Пациенткам рекомендована диета для снижения веса при его избытке, расширение физической активности. Последующая беременность должна планироваться.