Гипотиреоз: начало заместительной терапии


Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра эндокринологии лечебного факультета, г. Москва
Первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Лечение манифестного гипотиреоза подразумевает назначение заместительной монотерапии левотироксином, что обеспечивает поддержание компенсации заболевания. В статье обсуждается вопрос начала заместительной терапии при гипотиреозе для разных групп пациентов.

Как известно, при манифестном гипотиреозе назначается заместительная монотерапия левотироксином (L-T4). Рекомендуемая доза L-T4 в таком случае составляет 1,6–1,8 мкг/кг массы тела в день, при субклиническом гипотиреозе – около 1 мкг/ кг. Помимо выраженности дефицита тиреоидных гормонов, доза L-T4 будет зависеть от ряда других факторов, например этиологии гипотиреоза, возраста пациента. Так, при гипотиреозе, развившемся после тиреоидэктомии, для достижения компенсации потребуются более высокие дозы L-T4, чем при гипотиреозе вследствие аутоиммунного тиреоидита. В то же время у пациентов старшего возраста потребность в препарате может снижаться по ряду причин, при этом уменьшение дозы L-T4 может достигать 20%.

Отдельного внимания заслуживает вопрос о начале заместительной терапии, который до настоящего времени остается спорным. Если взять рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2014 г., то терапию L-Т4 рекомендовано начинать «с полной заместительной дозы или с неполной дозы с ее постепенным повышением до достижения целевого уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Переоценка принимаемой дозы L-T4 с контролем ТТГ через 4–6 нед необходима при значительной динамике массы тела, а также при наступлении беременности» [1].

По сути, принципы начала заместительной терапии и клинические рекомендации на этот счет базируются преимущественно на опыте многих поколений врачей. Исследования, посвященные изучению этого вопроса, были в основном ретроспективными, проспективные работы практически не проводились.

В литературе обсуждается несколько возможных подходов к началу заместительной терапии. Как правило, пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний может быть назначена сразу полная заместительная доза L-Т4, что в среднем составляет около 100–125 мкг. На практике чаще всего используется ступенчатый принцип, согласно которому L-Т4 назначают в дозе 50 мкг и в дальнейшем постепенно повышают до полной заместительной. На фоне длительно существующего гипотиреоза чувствительность различных тканей к тиреоидным гормонам значительно повышается. Наиболее ощутимо и клинически значимо это отражается на миокарде. Даже у совсем молодых людей (моложе 30 лет) с гипотиреозом при назначении им сразу всей заместительной дозы L-Т4 в отдельных очень редких случаях отмечаются преходящие неприятные вегетативные явления, чаще всего сердцебиение. Эти ситуации настолько редкие, что оценить в процентном выражении их достаточно сложно. Надо отметить, что эти проявления, как правило, неярко выражены и быстро самостоятельно купируются.

Назначение сразу полной расчетной дозы может быть оправдано не только молодым пациентам с впервые выявленным гипотиреозом. В тех случаях, когда речь идет о гипотиреозе, закономерно развивающемся после оперативного удаления щитовидной железы, т.е. в ситуации, когда у пациента еще вчера был эутиреоз (а тем более тиреотоксикоз), полная заместительная доза L-Т4 может быть назначена сразу после операции. Сходная ситуация и в случае отмены супрессивной терапии с целью проведения сцинтиграфии у пациентов, леченных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы, когда гипотиреоз сохраняется достаточно непродолжительное время и полная доза L-T4 может быть назначена сразу же после проведения обследования. И, безусловно, при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, как при субклиническом, так и при манифестном, сразу назначается полная заместительная доза L-Т4 [2].

В литературе часто цитируется одно проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, в котором авторы сравнивали два варианта начала заместительной терапии: сразу с полной расчетной дозы или начиная с 25 мкг L-T4 с постепенным (каждые 4 нед) увеличением под контролем уровня ТТГ. Исходно у всех 50 рандомизированных пациентов был диагностирован манифестный гипотиреоз (средний уровень ТТГ был 61 и 48 мМЕ/л в группах полной и низкой дозы соответственно). В исследование включали пациентов в возрасте от 25 до 86 лет (средний возраст 47 лет) без подтвержденной кардиальной патологии. Всем пациентам исходно проводили добутаминовую стресс-эхокардиографию и велоэргометрию. Велоэргометрию также проводили на 12-й и 24-й нед терапии. Появление жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы или кардиальных событий ни в одной из групп отмечено не было. Закономерно, что эутиреоз быстрее был достигнут в группе назначения полной заместительной дозы. Вместе с тем более быстрое достижение компенсации заболевания не сопровождалось более выраженным улучшением самочувствия, купированием симптомов или улучшением качества жизни пациентов. По результатам исследования авторы сделали вывод о том, что назначение сразу полной заместительной дозы L-T4 пациентам с первичным гипотиреозом без сопутствующей кардиальной патологии безопасно и, возможно, более удобно и экономически выгодно по сравнению с постепенным увеличением, начиная с малых доз [3].

Пациентам с ранее диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС) рекомендуется начинать заместительную терапию с небольших доз L-T4 (12,5–25 мкг/сут) с постепенным повышением под контролем самочувствия и уровня ТТГ [1]. У пациентов с тяжелой ИБС и у пациентов пожилого возраста, с тяжелым гипотиреозом стартовая доза может быть еще ниже – 12,5 мкг с последующим увеличением на 12,5 мкг каждые 4–6 нед [4, 5]. В отдельных случаях этот процесс может занимать до полугода. Необходимо учитывать еще один важный момент при ведении пациентов с впервые выявленным гипотиреозом. Хорошо известно, что распространенность гипотиреоза увеличивается с возрастом, и нередко гипотиреоз выявляется у пациентов с другими хроническими заболеваниями, в частности с сахарным диабетом (СД). При назначении заместительной терапии таким пациентам необходимо учитывать нередкое бессимптомное течение ИБС при СД.

Достаточно распространено назначение L-T4 в стартовой дозе 25–50 мкг/сут пациентам с гипотиреозом в возрасте старше 50–60 лет без кардиальной патологии в анамнезе. Стартовая доза в последующем постепенно повышается каждые 2–3 нед до достижения полной заместительной дозы. Подтверждением могут служить результаты обсервационного исследования, проведенного во Франции с участием врачей общей практики (n=835) и эндокринологов (n=420). Авторами были проанализированы результаты ведения 1255 пациентов с впервые выявленным гипотиреозом. Средний возраст пациентов был 52,8 года. Медиана уровня ТТГ на момент постановки диагноза составила 8,6 мМЕ/л (у части пациентов был субклинический гипотиреоз). Средняя стартовая доза, назначаемая врачами общей практики, составила 56 мкг/сут, эндокринологами – 59 мкг/сут. Причем у половины пациентов доза в начале терапии составила менее 50 мкг/сут [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, большинству пациентов молодого и среднего возраста может быть назначена достаточно быстро расчетная заместительная доза L-T4, а у пациентов старшей возрастной группы, с сопутствующей патологией, прежде всего кардиальной, оправдано начало с относительно небольшой дозировки, как правило, 25 мкг с ее последующим повышением. Однако следует отметить, что нередко слишком настороженное отношение и врача, и пациента к достижению полной заместительной дозы приводит к сохраняющемуся гипотиреозу. Хорошо известно, что у пациентов, длительно получающих терапию препаратами ТТГ, частота декомпенсации достаточно высока (от 32,5 до 62%), причем чаще пациенты получают именно недостаточную дозу L-T4, рекомендованную врачом, или самостоятельно ее уменьшают [7–10]. Вместе с тем длительно некомпенсированный гипотиреоз сопровождается не только сохраняющимися симптомами, но и повышенным риском прогрессирования атеросклероза. Поэтому там, где это возможно, целесообразно быстрое повышение дозы до полной заместительной.


Литература


  1. Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J., Burman K.D., Cappola A.R., Celi F.S., Cooper D.S., Kim B.W., Peeters R.P., Rosenthal M.S., Sawka A.M. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670–751.
  2. De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K., Amino N., Barbour L., Cobin R.H., Eastman C.J., Lazarus J.H., Luton D., Mandel S.J., Mestman J., Rovet J., Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012;97(8):2543–65.
  3. Roos A., Linn-Rasker S.P., van Domburg R.T., Tijssen J.P., Berghout A. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial. Arch. Intern. Med. 2005;165(15):1714–20.
  4. Biondi B., Klein I. Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular disease. Endocrine. 2004;24:1–13.
  5. Cappola A.R., Ladenson P.W. Hypothyroidism and atherosclerosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003;88:2438–44.
  6. Delemer B., Aubert J.P., Nys P., Landron F., Bouée S. An observational study of the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study. Eur. J. Endocrinol. 2012;167(6):817–23.
  7. Schifferdecker E., Balz F., Jungmann E., Schoffling K. Compliance problems in therapy with levothyroxine. Med. Klin (Munich). 1990;85(8):477–80.
  8. Sevinc A., Savli H. Hypothyroidism masquerading as depression: the role of noncompliance. J. Natl. Med. Assoc. 2004;96(3):379–82.
  9. Burnett J.R., Cooke R., Crooke M.J., Feek C.M. A study of L-thyroxine replacement. N. Z. Med. J. 1992;105(930):105–6.
  10. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000;160(4):526–34.


Об авторах / Для корреспонденции


Моргунова Татьяна Борисовна, к.м.н., кафедра эндокринологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова». Адрес: Адрес: 119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, корп. 2. Телефон: (499) 248-69-91

Фадеев Валентин Викторович, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова». Адрес: 119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, корп. 2. Телефон: (499) 248-69-91. E-mail: walfad@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа