English
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки, повышенная утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких и т.д.), возникшие в результате нарушений структуры и функции сердца [1]. В России распространенность ХСН I–IV функциональных классов (ФК) составляет 7%. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения, распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% [2].
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
До недавнего времени главенствующую роль среди причин ХСН отводили ишемической болезни сердца (ИБС), затем в убывающем порядке следовали пороки сердца, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии. Перечисленные заболевания в большинстве случаев сопровождаются снижением систолической функции сердца. Положение существенным образом изменилось, когда в результате проведенных исследований стало понятно, что более половины случаев ХСН связаны преимущественно с нарушением диастолической функции сердца при сохранении его сократительной способности. Более того, оказалось, что диастолическая дисфункция сердца, как правило, предшествует снижению способности миокарда к полноценному сокращению, т.е. возникает на начальных стадиях ХСН [3]. Классическим примером диастолической дисфункции сердца является артериальная гипертензия (АГ), которая по данным недавнего исследования ЭССЕ-РФ встречается в России у 44% населения старше 15 лет [4]. Таким образом, в настоящее время гипертоническая болезнь (ГБ) без наличия ИБС в 40–50% случаев является причиной развития ХСН. В Рекомендациях, принятых Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии (РМОАГ), указано, что наличие ХСН I стадии по классификации В.Х. Василенко – Н.Д. Стражеско является основанием для диагностики ГБ II стадии, а ХСН II–III стадии – ГБ III стадии [5].
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОДХОДАХ К ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клинические симптомы ХСН хорошо известны. К наиболее типичным из них относят одышку, сердечную астму, плохую переносимость физических нагрузок, утомляемость, отек лодыжек, к менее типичным – кашель, свистящее дыхание, увеличение веса более чем на 2 кг/нед, чувство переполнения в животе, потерю аппетита, сердцебиение, обмороки. При физикальном обследовании специфичными признаками ХСН являются набухание шейных вен, ритм галопа, смещение верхушечного толчка влево, систолический шум. К менее специфичным признакам относят периферические отеки, хрипы в легких, тахикардию, нерегулярный пульс, увеличение числа дыханий, асцит, кахексию [1]. Однако нельзя не заметить, что все перечисленные симптомы и признаки ХСН не являются патогномоничными для данного состояния, а встречаются при множестве других заболеваний. Вследствие этого крайне актуальной задачей является верификация диагноза ХСН. Результаты российского исследования РЕКВАЗА показали, что лишь у каждого 4–5-го больного диагноз ХСН был обоснованным, почти в трети случаев не было данных за ХСН, а в половине случаев данных было недостаточно [6].
Исходя из требований современных клинических рекомендаций [7], верифицирующими диагноз ХСН методами являются определение уровня натрийуретических пептидов (гормонов) и данные эхокардиографии (ЭхоКГ) покоя в сочетании с тканевой допплеркардиографией.
Уровень натрийуретических пептидов повышается при органических поражениях сердца, сопровождающихся их гемодинамической перегрузкой [3]. Их нормальное содержание при отсутствии предшествующего лечения по поводу ХСН исключает наличие данного состояния. В настоящее время определение натрийуретических пептидов рекомендуется в качестве «шага №1» для диагностики ХСН. Их нормальный уровень делает излишними дальнейшие попытки верификации ХСН, в т.ч. и проведение ультразвуковых методов исследования сердца [7]. При остром начале сердечной недостаточности или острой декомпенсации ХСН диагностическое значение имеет повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) >100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) >300 пг/мл. Определение данных пептидов позволяет не только установить диагноз ХСН, но и определить степень ее выраженности, а также эффективность проводимой терапии при динамическом их исследовании. В то же время следует помнить, что повышение уровня пептидов может происходить и при целом ряде других заболеваний (не менее 20), наиболее распространенными из которых являются миокардиты, тромбоэмболия легочных артерий, сепсис и др., а также при беременности. Таким образом, наибольшее значение имеет нормальный результат определения уровня пептидов, который позволяет достаточно надежно исключить наличие ХСН. В то же время повышенные их значения заставляют проводить дифференциацию с вышеуказанными заболеваниями или констатировать наличие ХСН при данных состояниях.
Вторым по значимости методом при наличии повышенного уровня пептидов является ЭхоКГ («шаг №2»). Нормальные данные ЭхоКГ в покое заставляют в значительной степени усомниться в наличии сердечной недостаточности. Для ХСН характерно наличие увеличенного индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ; для мужчин >115 г/м2, для женщин >95 г/м2) и/или увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ >60 мм, увеличение левого предсердия (ЛП), выявление зон гипо- и акинезии ЛЖ. Однако решающим показателем при снижении систолической функции ЛЖ является фракция выброса (ФВ) из ЛЖ. Согласно современным европейским рекомендациям по сердечной недостаточности [7], ФВ ≥50% является нормальной или сохраненной, ФВ от 40 до 49% признана средней или слегка сниженной, ФВ <40% считается явно сниженной.
Для оценки диастолической функции ЛЖ рекомендуется использовать данные только тканевого допплеровского исследования и показатели объема ЛП. Используемые с этой целью в течение длительного времени результаты трансмитрального допплеровского потока (Е/А) утратили свое значение и не должны больше применяться. При нормальной ФВ из ЛЖ отношение Е/е´ ≤8 по данным тканевого допплеровского исследования является нормальным, при его значении от 8–13 необходимы дополнительные данные, значения ≥13 свидетельствуют о явной диастолической дисфункции. Не менее важным для диагностики нарушения расслабления миокарда ЛЖ является показатель индекса объема ЛП (ИОЛП), который в норме не превышает 28 мл/ м2, а при диастолической дисфункции составляет ≥34 мл/ м2. Значения ИОЛП 28–34 мл/м2 признаны промежуточными и требуют оценки в сочетании с отношением Е/е´ и данными определения BNP. Многие годы для оценки состояния ЛП использовали его размер. Однако нельзя полагаться только на данный показатель, необходимо вычисление ИОЛП [8].
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Как и лечение любого заболевания, терапевтические вмешательства при ХСН следует начинать с немедикаментозных мероприятий. Существенное значение имеет ограничение потребления соли. Пациенты должны знать, что наибольшее количество соли находится в продуктах из магазина: в хлебе, твердых сырах, колбасах, консервах и др. Поэтому следует предпочесть домашнюю легко усвояемую малосоленую пищу. В то же время количество выпиваемой за сутки жидкости ограничивается не так строго, хотя ее объем не должен превышать 1,5–2 л. Рутинной процедурой оценки степени задержки жидкости в организме и эффективности диуретической терапии должно являться взвешивание больных ХСН, которое необходимо проводить как в больничных, так и в домашних условиях не менее 3-х раз/нед. Увеличение веса более чем на 2 кг за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и необходимости коррекции лечения мочегонными средствами. Измерение количества выпитой за сутки жидкости и количества выделенной мочи является неточной и затруднительной процедурой для большинства больных ХСН, вследствие чего она не рекомендуется более при данном заболевании. При всех ФК ХСН показана посильная динамическая нагрузка: при I–II ФК – быстрая ходьба, велотренажер, плавание, при III–IV ФК – упражнения для мелких и крупных групп мышц, ходьба, дыхательная тренировка (раздувание шарика). Категорически запрещены статические нагрузки, особенно при высоких ФК ХСН.
Существенные изменения претерпела и медикаментозная тактика ведения пациентов с ХСН. В настоящее время базисную терапию ХСН составляют только 3 группы препаратов (класс рекомендаций IA): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР). Отсутствие назначения медикаментов каждой из этих трех групп не может считаться оправданным, и причина отказа от применения какого-либо препарата должна найти отражение в истории болезни или амбулаторной карте пациента. Данные группы лекарств назначаются при любой форме ХСН (систолической, диастолической или смешанной дисфункции).
Применению иАПФ при ХСН посвящено большое количество публикаций. Все иАПФ имеют в своих показаниях ХСН. Методика их применения выработана в течение трех десятилетий и в последние годы не претерпела существенных изменений. Следует лишь помнить, что минимальное систолическое давление, при котором возможно назначение иАПФ, – 85 мм рт. ст. В этих случаях лечение следует начинать с ¼ терапевтической дозы с увеличением ее не более чем в 2 раза и не чаще, чем 1 раз/нед под контролем артериального давления. Уровень калия плазмы >5,5–6,0 ммоль/л и/или креатинина >265 мкмоль/л является основанием для отказа от использования иАПФ.
В случае невозможности использования иАПФ при ХСН альтернативой служит применение блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) – класс доказательности IIA. Однако из 8 существующих БРА возможно назначение только трех: лозартана, вальсартана и кандесартана. Методика их применения и противопоказания к назначению аналогичны таковым в отношении иАПФ. В 2014 г. были опубликованы результаты исследования PARADIGM-HF, которые впервые показали, что комбинированный препарат, содержащий ингибитор неприлизина сакубитрил и вальсартан, оказался эффективнее, чем эналаприл в лечении застойной ХСН со снижением ФВ <35% [9].
Из БАБ при ХСН могут быть назначены только 4 препарата: карведилол, метопролол сукцинат (но не тартрат), бисопролол и небиволол. При использовании БАБ следует строго соблюдать следующие правила:
- БАБ могут быть назначены при ХСН только после схождения отеков, исчезновения приступов сердечной астмы.
- Перед назначением БАБ должны быть подобраны адекватные дозы иАПФ и диуретиков.
- Применение БАБ должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической дозы.
- Дозы БАБ следует титровать очень медленно, удваивая их 1 раз в 2 нед или даже в мес.
- Дозы БАБ следует титровать до снижения числа сердечных сокращений (ЧСС) ≤ 70 уд./мин.
К сожалению, оптимальное применение БАБ при ХСН может быть осуществлено лишь в 35–40% случаев [10]. Препятствиями для их назначения с достижением ЧСС, равной 60–70 уд./мин, служит гипотония, развитие атриовентрикулярных блокад, бронхообструкция и даже усиление симптомов ХСН вследствие того, что в течение первых 4–6 нед применения БАБ ФВ может снижаться.
Новые перспективы в этом направлении связаны с внедрением в практику лечения больных ХСН блокатора if-каналов синусового узла ивабрадина (уровень доказательности IIA). Ивабрадин может быть назначен при наличии синусового ритма и ЧСС >70 уд./мин. Отличительным свойством данного препарата является урежение ЧСС без влияния на уровень артериального давления, нарушений ритма и проводимости. Ивабрадин снижает риск смерти или госпитализации больных на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций [11]. Ивабрадин, в отличие от БАБ, увеличивает ударный объем сердца и ФВ с самого начала лечения – влияние на систолическую дисфункцию, а также улучшает наполнение ЛЖ за счет удлинения диастолы – влияние на диастолическую дисфункцию [12]. Ивабрадин, единственный из всех препаратов для уменьшения ЧСС, улучшает коллатеральный кровоток при ИБС, что делает его применение весьма перспективным у больных с ишемической дисфункцией миокарда [13, 14]. Данный препарат снижает конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ. Ивабрадин, в отличие от БАБ, улучшает сократительную способность миокарда не только в покое, но и при нагрузке [15]. При равном контроле ЧСС ивабрадин эффективнее влияет на коронарный кровоток и ударный объем, чем метопролол. Он также усиливает важные эффекты БАБ, не усугубляя отрицательных. Комбинация ивабрадина и БАБ эффективнее улучшает ФК ХСН и переносимость нагрузок, чем монотерапия БАБ. Сокращение ЧСС при ХСН до целевых значений возвращает миокарду нормальную сократимость. На каждые 5 ударов снижения ЧСС приходится 18% снижения риска смерти [1]. Ряд экспертов считают, что у больных ХСН более молодого возраста контроль ЧСС должен быть еще строже. Так, в одном из исследований установлено, что прогностически оптимальная ЧСС для пациентов с ХСН старше 75 лет составляет 68 уд./мин, а для более молодых – около 55 уд./мин. Весьма важным является то обстоятельство, что новая стратегия ведения пациентов с острой декомпенсацией ХСН рекомендует сочетание ивабрадина и БАБ с первых дней лечения, т.к. если БАБ надо титровать, то для ивабрадина этого не требуется. Таким образом, значительно быстрее достигается оптимальная ЧСС и быстрее наступает компенсация ХСН [7].
У больных ХСН концентрация альдостерона в крови может во много раз превышать таковую у здоровых лиц. Выработка альдостерона ограничивает эффект длительного применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. К классу АМКР относятся 2 препарата: спиронолактон и эплеренон. Первый из них является неселективным АМКР, а второй – селективным. Спиролактон блокирует рецепторы не только минералкортикоидных, но половых гормонов, что обусловливает появление при его применении в 10–15% случаев таких нежелательных явлений, как гинекомастия, снижение потенции у мужчин, гирсутизм и нарушения менструального цикла у женщин. Вследствие этого в настоящее время предпочтение во всех случаях следует отдавать эплеренону. АМКР называют еще калийсберегающими диуретиками, хотя их мочегонный эффект выражен крайне незначительно [16]. Результаты изучения влияния АМКР на выживаемость больных ХСН показали значительное снижение риска смерти в группе пациентов, принимающих данные препараты в средней дозе 26 мг в течение 2-х мес [17]. В крупном исследовании EPHESUS больные, перенесшие инфаркт миокарда с ФВ <40%, принимали эплеренон в средней дозе 43 мг в течение 16 мес. При этом сердечно-сосудистая смертность и потребность в госпитализации снизились на 21%, а частота внезапной смерти – на 33% [18]. В 2011 г. были опубликованы результаты исследования EMPHASIS-HF [19], которые продемонстрировали значительное снижение частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН при применении АМКР. В дальнейшем были получены данные о том, что использование АМКР предупреждают образование фиброза в миокарде и таким образом препятствуют нарастанию его жесткости, что особенно важно при диастолической дисфункции миокарда у больных ХСН с сохраненной ФВ [19]. Кроме того, в исследовании EPHESUS-HF новые случаи фибрилляции предсердий у больных, получающих эплеренон, отмечались значительно реже (2,7 против 4,5% в группе плацебо). Существенное значение имеет появление на российском фармацевтическом рынке такого экономически доступного эплеренона, как Эспиро (ОАО «Акрихин»).
Значительное изменение за последние годы претерпела и методология назначения диуретиков при ХСН. Если раньше они назначались лишь при сердечной астме, увеличении печени, наличии отеков, асците, гидротораксе, то в настоящее время их использование признано целесообразным и при отсутствии явных застойных явлений, т.е. при II ФК ХСН. На практике это означает, что появление у больного одышки в сочетании с рентгенологическими признаками застоя в малом круге кровообращения является основанием для назначения малых доз диуретиков. Другим отличием современной дегидратационной терапии больных ХСН является преимущественное использование петлевого диуретика торасемида вместо широко используемого прежде фуросемида. Следует признать наличие в нашей стране негативной тенденции к применению малых доз торасемида. Его доза должна быть такой, чтобы в период декомпенсации ХСН и схождения отеков больной терял в весе 0,8–1 кг/сут, а при компенсации заболевания вес пациента должен оставаться стабильным при ежедневном приеме диуретика. Суточные дозы торасемида 10–20 мг являются малыми, 20–40 мг – средними, ≥40 мг – большими. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 100–200 мг/ сут в 1–2 приема. Наилучшими фармакоэкономическими свойствами из существующих таблеток торасемида обладает в настоящее время препарат Тригрим (ОАО «Акрихин»).
Фуросемид сохранил свое значение в ургентных ситуациях (отек легких) и при терминальной почечной недостаточности, сопровождающейся гиперкалиемией. При III–IV ФК ХСН необходимо назначать ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (Диакарб, ОАО «Акрихин») по 0,25 2–3 раза/сут в течение 3–4 дней 1 раз в 2 нед для коррекции кислотно-щелочного равновесия и усиления мочегонного эффекта.
Использование дигоксина при ХСН в настоящее время ограничено наличием тахисистолической формы фибрилляции предсердий или снижением ФВ <40% при сохранении синусового ритма. Дигоксин назначается при достижении компенсации ХСН на длительный период. Его стандартная доза при скорости клубочковой фильтрации >60 мл/мин составляет 1 таблетку (25 мкг) в сут, а при СКФ <60 125="" p="">
В 2016 г. впервые в рекомендации по ХСН введен триметазидин МВ (доказательность IIб, уровень А), особенно при сочетании ХСН и ИБС [7]. Следует, однако, помнить, что влияние данного препарата на течение ХСН возникает при его непрерывном приеме в течение 6 мес, а для сохранения эффекта необходим режим постоянного использования. Некоторые изменения произошли в показаниях к применению ресинхронизирующей терапии при ХСН. Данный вид вмешательства разрешен отныне только при длительности QRS ≥130 мс [7].
Таким образом, по выражению председателя рабочей группы по разработке Европейских рекомендаций, регламентирующих вопросы диагностики, лечения и профилактики ХСН, Petr Panikowski, «сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению» [7].
