Терапия боли, особенно ее хронических форм, продолжает оставаться в списке самых актуальных медицинских проблем. Ей уделяется огромное внимание врачами различных специальностей, но, несмотря на экспоненциальный рост исследований, разработку новых методов лечения и профилактики этой патологии, боль продолжает приносить страдания пациентам. В последнее время особенно актуальным становится концептуальное изменение взгляда на боль. Из медицинской, анатомо-патофизиологической проблемы она становится социальным маркером. Изменение отношения к этому патологическому синдрому наиболее ярко отражено в биопсихосоциальном подходе, сформировавшемся в последние годы среди врачей, занимающихся данной патологией [1, 9]. Все больше методов лечения и профилактики хронизации боли фокусируется не на анатомических концепциях, а на изменении отношения к ней в макро- и микросоциуме. Широкое распространение получают так называемые школы боли, ведется работа по информированию немедицинской части населения об патофизиологических основах боли [3, 4]. Но закономерным следствием перехода медицинских знаний из кастовых, экспертных навыков и умений в массы является их широкое использование непрофессионалами. С одной стороны, данная трансформация полезна обществу, так как, повышая уровень информированности населения в целом, она тем самым снимает часть нагрузки с практикующих медиков и перекладывает ответственность за сохранение здоровья на самого человека [5]. Но, с другой стороны, неконтролируемое использование лекарственных средств, в том числе и без надлежащей диагностики, приводит к росту осложнений и побочных эффектов терапии и к дискредитации медицинской науки в целом.

Изменилось и отношение общества к медицинским работникам. Все больше внимания уделяется критике выполнения врачами профессиональных обязанностей, разбору медицинских ошибок, нарушению правил этики и деонтологии в повседневной клинической практике. Последние попытки перевести врачебную ответственность за ошибки в ранг уголовных преступлений является ярким отражением меняющейся парадигмы отношений между врачом и пациентом. Это не может не оказывать влияния на процесс взаимодействия врача и пациента и, как следствие, отражаться на клинической эффективности проводимой терапии.

С другой стороны, теоретическое принятие био­психосоциальной модели боли врачами абсолютно не находит своего отражения в реальной клинической практике. Признавая роль социальной де­задаптации в хронизации болевых ощущений, многие доктора не меняют своих методов общения с пациентом и разрабатывают терапевтические планы без учета психологических и социальных особенностей пациента [2, 7, 8].

И именно разработка оптимальных моделей взаимодействия врача и пациента в случае хронической боли может стать основой успешности проводимой терапии [6].

Принято считать, что взаимодействие врача и пациента осуществляется на институциональном и индивидуальном уровнях. Первый подразумевает пространство, в котором совершается взаимодействие пациента и медицинского работника, – это стационар или поликлиника. Индивидуальный уровень — это отношения врача и пациента, в которых возникают конфликты или доверие. Культурный или экономический капитал пациентов, преобразуясь в получение медицинской услуги, помогает обойти талонную систему врачебного приема, символически снизить статус профессионала. Но здесь возможны попытки манипулировать системой, направить действия профессионалов в свою пользу [6, 10].

Профессиональная клиническая медицина сохраняет свою доминирующую позицию на рынке медицинских услуг, однако обращаться к ней многие стремятся лишь в самых критических ситуациях, типичной из которых является ситуация острой или длительной хронической боли. Эта стратегия негативно сказывается на качестве жизни: лечение домашними средствами к кругу семьи и близких является важнейшей практикой социальной адаптации больного, но, к сожалению, во многих случаях не может реально улучшить состояние его здоровья, поскольку не предоставляет доступа к необходимым ресурсам, которые в модернизированном обществе возможны лишь через институциональную среду.

В такой ситуации возникают дополнительные трудности во взаимодействии врача и пациента. Они носят бинарный характер, определяемый тем, что врач одновременно включен в формальные (институциональные) и неформальные (межличностные) отношения с пациентом. И если первые стандартизированы и регламентируют его действия, оставляя свободу выбора в рамках профессиональных обязанностей, то вторые требуют расширенного понимания профессио­нальной роли, не сводимой к техническим медицинским манипуляциям, предполагают самостоятельный выбор врачом наиболее эффективных в каждой конкретной ситуации и с каждым конкретным пациентом форм поведения.

Действительно, взаимодействие врача и пациента институализировано, поэтому социальный статус врача предписывает обязанности по отношению к пациенту, в то время как права остаются за пациентом. Другими словами, статусное распределение прав и обязанностей во взаимодействии врача и пациента не симметрично. Особенно это характерно для населения России с его заметной склонностью к патернализму. Однако институциональность подобного взаимодействия не означает его полной формализованности. Акторы – врачи и пациенты, включенные в интеракцию, воздействуют друг на друга в соответствии со своими целями, мотивами, интересами, которые не сводятся к потребности лишь медицинской, лечебной ситуации [6]. Они используют разные стратегии поведения, усвоенные вне медицинской деятельности и медико-социальных отношений.

Стратегии взаимодействия, реализующиеся в поведении как врачей, так и пациентов, могут сопрягаться, сочетаться, взаимно дополнять друг друга, т.е. быть конгруэнтными, подходить друг другу. В этом случае фармакотерапия хронической боли обычно эффективна и повышает качество жизни пациента. Поведенческие стратегии могут и не сочетаться, даже противоречить друг другу; в таком случае взаимодействие будет непродуктивным или даже конфликтным. Здесь не только сам конфликт выступает фактором понижения уровня качества жизни, но снижается и эффект медикаментозной терапии [2, 8].

При анализе моделей взаимодействия пациентов и врачей в случае лечения хронической боли наиболее распространенными в порядке убывания являются патерналистская, техницистская и коллегиальная. Необходимо, однако, отметить, что само по себе выделение «чистых» моделей представляет собой абстракцию, реальные отношения участников взаимодействия включают элементы всех моделей, но некоторые из них превалируют, оказываются более предпочтительными, более привычными или более удобными.

Наиболее распространенным способом взаимодействия врача и пациента с хронической болью является патерналистская модель, которая не приводит к формированию у пациента ответственности за свое здоровье и именно поэтому является наименее эффективной. Продемонстрируем это на следующем клиническом примере.

Пациентка М., 53 лет, обратилась к врачу-неврологу с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в обе ноги, больше в правую, боли в коленных суставах, нарушения сна из-за боли, сниженный фон настроения. Боли беспокоят больше 10 лет, последнее обострение длится 5 мес. Обострение болевого синдрома связывает с переохлаждением и стрессом на работе. В соматическом статусе: ожирение 2 типа, гипертоническая болезнь 2 степени, тоны сердца приглушены, в остальном без особенностей. Неврологически: признаков очагового поражения нервной системы не выявлено, пальпация паравертебральных точек болезненна, имеется напряжение мышц спины, положительный симптом Лассега с обеих сторон. Согласно Европейским рекомендациям по лечению боли в спине, пациентке был назначен НПВП в сочетании с миорелаксантом для купирования болевого синдрома и антидепрессант в качестве адъювантного анальгетика при хронической боли. Медикаментозная терапия была дополнена курсом ФТЛ и ЛФК. Болевой синдром уменьшился, пациентка была выписаны с улучшением и рекомендациями продолжить прием антидепрессанта и ЛФК, снизить вес и увеличить физическую активность. Через 2 нед после выписки М. обратилась повторно с рецидивом болевого синдрома. При общении высказывает недовольство недостаточной эффективностью проведенного лечения, упрекает лечащего врача в недостаточном знании критериев диагностики и методов лечения боли. Считает проводившуюся терапию «неправильной», «несовременной». Планирует обратиться в коммерческие центры для того, чтобы найти «хорошего специалиста» и провести курсы акупунктуры, гирудотерапии и баночного массажа. Из расспроса выяснилось, что рекомендованные упражнения не делала, диетических рекомендаций не придерживалась.

Подобные клинические примеры в практике врачей-неврологов встречаются достаточно часто. Пациенты меняют множество врачей в поисках «квалифицированного» специалиста, а все неудачи терапии склонны приписывать неправильному подбору медикамента. Такой поиск врача, способного подобрать «золотую таблетку», которая раз и навсегда избавит человека от его болевых проблем, не требуя никакой активности со стороны пациента, может длиться годами.

Техницистская модель в случае хронической боли может также оказаться неэффективной, так как этот вид алгического расстройства давно уже не рассматривается как биомедицинская проблема. Только при наличии целого комплекса биологических, психологических и социальных факторов боль утрачивает свой защитный характер и становится хроническим алгическим расстройством. Попытки механически подойти к решению этой терапевтической задачи также обречены на неудачу, что и демонстрирует следующий клинический пример.

Пациент К., 46 лет, обратился с жалобами на постоянные режущие, стреляющие боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, по ее задней поверхности. Боли беспокоят более 3 лет, последнее обострение возникло 4 мес назад, связано с длительным неудобным положением. При проведении нейровизуализации выявлено сужение правого дурального мешка на уровне L4-L5 грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска. Пациент настаивал на проведении оперативного лечения и был переведен в нейрохирургическое отделение, где и была выполнена операция по поводу межпозвонковой грыжи. После проведенного лечения и курса реабилитационной терапии пациента продолжали беспокоить боли в пояснице, только характер боли изменился. Боль стала ноющей, временами жгучей, распространилась на весь позвоночный столб. При разговоре пациент недоумевает по поводу отсутствия эффекта от операции, несмотря на устранение причины боли. Контакт с врачом-нейрохирургом не сложился, так как с точки зрения оперативных техник вмешательство было проведено безупречно, а жалобы пациента на боль были восприняты как укор в недостаточном профессионализме врача.

По мнению врачей и исследователей как в России, так и за рубежом, такой «механистический» подход к лечению хронической боли в спине оказался неэффективным. Недоучет всей многомерности болевого расстройства, попытка воздействовать лишь на триггерный фактор не приносят ожидаемого пациентом облегчения. В то же время объем оперативных вмешательств по поводу болевых расстройств различной локализации все еще велик. Не отрицая необходимости хирургического вмешательства в ряде случаев, необходимо в целом отметить, что зачастую расширение показаний к операциям приводит не к решению терапевтической задачи, а к появлению целого комплекса новых медицинских и социальных проблем.

Как ни странно, кажущаяся оптимальной коллегиальная модель взаимоотношения врача и пациента с хронической болью достаточно редко встречается в медицинской практике. Как показывает опрос врачей и пациентов, обе стороны еще не готовы к совместной работе в рамках этой модели. Именно коллегиальные отношения требуют от врача дополнительных усилий по реадаптации и ресоциализации пациента, большего времени для полноценного информирования больного (а иногда и его родственников) о преимуществах и недостатках того или иного метода терапии, знаний и навыков общения с учетом психологических особенностей этой категории больных. В то же время от пациента требуются значительные усилия для перехода из статуса пассивного объекта медицинского воздействия в состояние активного участника. При этом пациент принимает на себя часть ответственности за собственное здоровье и влияет на ход терапии.

Не вызывает сомнений тот факт, что форма сотрудничества врача и пациента в неврологической практике может и должна включать социализирующее воздействие на пациента в плане коррекции факторов риска рецидивирующего течения болезни: улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса, формирования позиции ответственного самолечения по рекомендациям врача, повышения уровня мероприятий по самосохранительному и здоровьесберегающему поведению. В то же время применение коллегиальной модели взаимодействия врача и пациента с хроническим болевых расстройством позволяет если не избежать, то значительно снизить риски избыточной медикализации данного патологического состояния.

Инициатива в выборе модели сотрудничества принадлежит все же медицинскому персоналу, хотя и подвергается значительным изменениям под влиянием поведения пациентов. Поэтому именно на неврологов ложится ответственность за выработку оптимальных форм взаимодействия с пациентом с хронической болью. Для обеспечения готовности врачей к различным формам общения необходимо повысить общую этическую грамотность выпускников медицинских вузов и в дальнейшем при составлении программ постдипломного образования специалистов включать общие вопросы биоэтики в план обучения.