Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) представляет собой новую для внутренних болезней нозологию, в основе которой лежит поражение почек в результате воздействия нефротоксичного белка, продуцируемого клоном клетки В-клеточной линии дифференцировки. Распространенность, структура и почечный прогноз при МГРЗ остаются не до конца определенными, в том числе в российской популяции.
Цель исследования – анализ распространенности, структуры и почечного прогноза у пациентов с МГРЗ по данным клиники нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Материал и методы. Из 1580 пациентов, которым выполнили морфологическое исследование нативных почек в период с 2011 г по 2018 г., были отобраны случаи, соответствующие критериям МГРЗ: наличие клона В-клетки/плазматической клетки, не требующей инициации лечения по гематологическим показаниям, и морфологически верифицированное поражение почек, ассоциированное с продукцией моноклонального белка. Были проанализированы типы поражения почек при МГРЗ, характер терапии, а также гематологический и почечный исходы. Прогрессированием почечной дисфункции считали снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)>25% от исходной/начало заместительной почечной терапии (ЗПТ), улучшением – нарастание рСКФ>25%/прекращение ЗПТ на момент конца наблюдения, остальные значения расценивали как стабильную функцию почек. Снижение суточной протеинурии более чем на 30% от исходной <0,5 г/сут при стабильной почечной функции считали ответом по протеинурии. Регистрировали почечный исход (начало ЗПТ или рСКФ <15 мл/мин/1,73м2 на момент конца наблюдения) и наступление летального исхода. Почечную выживаемость оценивали методом Каплана– Мейера. Медиана периода наблюдения составила 12 (2; 22) мес.
Результаты. Были выявлены 72 случая (4,5%) МГРЗ, включая 55 и 3 случая AL-амилоидоза и IgM-ассоциированной моноклональной гаммапатии неопределенного значения соответственно. Структура почечного поражения включала AL-амилоидоз (n=54), болезнь отложения легких цепей (n=5), пролиферативный гломерулонефрит (ГН) с отложением моноклональных иммуноглобулинов (n=3), тромботическую микроангиопатию (n=3), криоглобулинемический ГН (n=2), С3-гломерулопатию (n=2), фибриллярный ГН (n=1). Два случая были представлены сочетанием различных форм поражения почек. Пациенты в основном получили химиотерапевтическое лечение, включающее схемы с бортезомибом, циклофосфамидом, мелфаланом, дексаметазоном или ритуксимабом в случае лимфоплазмоцитарной пролиферации. Девяти пациентам была выполнена аутологичная трансплантация стволовых клеток костного мозга. 8 пациентов выбыли из-под наблюдения после установления диагноза, 6 больных умерли. Гематологический ответ был получен у 60% больных, включая полный ответ в 38% случаях. У пациентов с AL-амилоидозом ухудшение или улучшение/стабилизацию почечной функции регистрировали в 37 и 63% случаев соответственно. В остальных случаях МГРЗ наблюдали улучшение (20%) или стабилизацию почечной функции (80%). Ответ по протеинурии был зарегистрирован у 57% пациентов с AL-амилоидозом и у 50% больных с другими вариантами МГРЗ. Пятилетняя кумулятивная почечная выживаемость составила 51%, при этом между пациентами с AL-амилоидозом и другими вариантами МГРЗ достоверно не отличалась.
Заключение. МГРЗ – нередкая патология, характеризующаяся различными клиническими и морфологическими проявлениями, ассоциирована с неблагоприятным почечным прогнозом, что требует мультидисциплинарного подхода для своевременной диагностики и лечения таких пациентов. Настороженность врачей первичного звена в отношении этой новой нозологии, особенно среди пациентов старшей возрастной группы, позволит эффективно выявлять данную патологию и своевременно инициировать клон-ориентированное лечение.

Ключевые слова: AL-амилоидоз, клон-ориентированное лечение, онконефрология, моноклональная гаммапатия ренального значения, нефробиопсия, поражение почек