Междисциплинарный подход в практике врача- терапевта: фокус на моноклональную гаммапатию ренального значения (сокращенная версия Консенсуса гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии)


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.2.22-33

А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, М.С. Храброва, И.Ю. Панина, Н.В. Мосина

1 Научно-исследовательский институт нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; 2 Кафедра пропедевтики внутренних болезней с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) представляет собой новую нозологическую группу в современной нефрологии и онкогематологии. Под МГРЗ понимают поражение почек, обусловленное действием нефротоксичного моноклонального иммуноглобулина, продуцируемого клоном В-клеточной линии, который не достигает критериев, необходимых для начала противоопухолевой терапии по онкогематологическим показаниям. Результатом воздействия моноклонального белка на почечную паренхиму является неуклонное прогрессирование дисфункции почек вплоть до утраты функции органа, что в соответствии с единой позицией международного консенсуса гематологов и нефрологов определенно указывает на необходимость клон-ориентированного лечения МГРЗ, несмотря на отсутствие критериальных онкогематологических показаний.
Проблема МГРЗ крайне актуальна для врачей любого звена здравоохранения и отчасти заключается в недостаточной осведомленности специалистов с этой нозологией. В настоящей статье для ознакомления широкой аудитории врачей-терапевтов с МГРЗ мы приводим несколько сокращенный вариант опубликованного от имени ведущих специалистов-гематологов и специалистов-нефрологов России согласительного документа: «Моноклональная гаммапатия ренального значения: Консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии».
Текст Консенсуса заключает мнение специалистов России в отношении нозологической классификации, диагностики и подходов к терапии МГРЗ и основан на итогах проведенного совместного совещания ведущих гематологов и нефрологов страны. Совещание состоялось 15–16 марта 2019 г. в рамках симпозиума «Плазмоклеточные дискразии и лимфопролиферативные заболевания: новые подходы к терапии» в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Настоящий Консенсус гематологов и нефрологов призван наметить основные практические пути решения проблемы МГРЗ в России, которые кратко сформулированы в виде заключительных положений.
Ключевые слова: легкие цепи, плазмоклеточные дискразии, парапротеин, моноклональная гаммапатия неопределенного значения, клон-ориентированное лечение, онконефрология, моноклональная гаммапатия ренального значения, нефробиопсия, поражение почек
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. Leung N., Bridoux F., Hutchison C.A. et al. Monoclonal gammopathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant. Blood. 2012; 120(22): 4292–95. doi: 10.1182/blood-2012-07-445304.

  2. Leung N., Bridoux F., Batuman V. et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nat Rev Nephrol. 2019; 15(1): 45–59. doi: 10.1038/s41581-018-0077-4.

  3. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Когарко И.Н. с соавт. Поражения почек, ассоциированные с моноклональной гаммапатией неопределенного значения: клинические формы, механизмы развития, подходы к лечению. Клиническая медицина. 2016; 94(12): 892–901.

  4. Храброва М.С., Добронравов В.А., Смирнов А.В. Поражения почек, ассоциированные с моноклональными гаммапатиями: одноцентровое исследование. Нефрология. 2018; 22(6): 38–46.

  5. Захарова Е.В., Столяревич Е.С. Особенности нефропатий при лимфопролиферативных и плазмоклеточных заболеваниях (опыт одного центра). Альманах клинической медицины. 2014; 30: 3–11.

  6. Zakharova E.V., Stolyarevich E.S. Renal consequences of Lymphoproliferative Disorders and Monoclonal Gammopathy. Urol Nephrol Open Access. 2015; 2(4): 47–55. doi: 10.15406/unoaj.2015.02.00047.

  7. Zand L., Nasr S.H., Gertz M.A. et al. Clinical and prognostic differences among patients with light chain deposition disease, myeloma cast nephropathy and both. Leuk Lymphoma. 2015; 56(12): 3357–64. doi: 10.3109/10428194.2015.

  8. Lin J., Markowitz G.S., Valeri A.M. et al. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: the disease spectrum. J Am Soc Nephrol. 2001; 12(7): 1482–92.

  9. Nasr S.H., Valeri A.M., Cornell L.D. et al. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: a report of 64 patients from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 231–39. doi: 10.2215/CJN.08640811.

  10. Nasr S.H., Valeri A.M., Cornell L.D. et al. Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 775–84. doi: 10.2215/CJN.08300910.

  11. Steiner N., Gobel G., Suchecki P. et al. Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS) increases the risk for progression to multiple myeloma: an observational study of 2935 MGUS patients. Oncotarget. 2017; 9(2): 2344–56. doi: 10.18632/oncotarget.23412.

  12. Kourelis T.V., Nasr S.H., Dispenzieri A. et al. Outcomes of patients with renal monoclonal immunoglobulin deposition disease. Am J Hematol. 2016; 91(11): 1123–28. doi: 10.1002/ajh.24528.

  13. Cohen C., Royer B., Javaugue V. et al. Bortezomib produces high hematological response rates with prolonged renal survival in monoclonal immunoglobulin deposition disease. Kidney Int. 2015; 88: 1135–43. doi: 10.1038/ki.2015.201.

  14. Ziogas D.C., Kastritis E., Terpos E. et al. Hematologic and renal improvement of monoclonal immunoglobulin deposition disease after treatment with bortezomib-based regimens. Leuk Lymphoma. 2017; 58(8): 1832–39. doi: 10.1080/10428194.2016.1267349.

  15. Gumber R., Cohen J.B., Palmer M.B. et al. A clone-directed approach may improve diagnosis and treatment of proliferativeglomerulo-nephritis with monoclonal immunoglobulin deposits. Kidney Int. 2018; 94(1): 199–205. doi: 10.1016/j.kint.2018.02.020.

  16. Смирнов А.В., Афанасьев Б.В., Поддубная И.В. с соавт. Моноклональная гаммапатия ренального значения: консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии. Нефрология. 2019; 23(6): 9–28.

  17. Kyle R.A. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Natural history in 241 cases. Am J Med. 1978; 64(5): 814–26.

  18. Vardi A., Dagklis A., Scarfo L. et al. Immunogenetics shows that not all MBL are equal: the larger the clone, the more similar to CLL. Blood. 2013; 121(22): 4521–28. doi: 10.1182/blood-2012-12-471698.

  19. Kyle R.A., Benson J., Larson D. et al. IgM monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering Waldenström’s macroglobulinemia. Clin Lymphoma Myeloma. 2009; 9(1): 17–18. doi: 10.3816/CLM.2009.n.002.

  20. Merlini G., Stone M.J. Dangerous small B-cell clones. Blood. 2006; 108(8): 2520–30. doi: 10.1182/blood-2006-03-001164.

  21. Fermand J.P., Bridoux F., Dispenzieri A. et al. Monoclonal gammopathy of clinical significance: a novel concept with therapeutic implications. Blood. 2018; 132(14): 1478–85. doi: 10.1182/blood-2018-04-839480.

  22. Храброва М.С., Смирнов А.В., Добронравов В.А. Новая нозология в нефрологии: моноклональная гаммапатия ренального значения. Терапия. 2019; 6: 57–65.

  23. Fish R., Pinney J., Jain P. et al. The Incidence of major hemorrhagic complications after renal biopsies in patients with monoclonal gammopathies. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(11): 1977–80. doi: 10.2215/CJN.00650110.

  24. Matsushita K., van der Velde M., Astor B.C. et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with allcause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet. 2010; 375(9731): 2073–81.

  25. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология. 2005; 9(3): 7–15.

  26. Thomas B., Matsushita K., Abate K.H. et al. Global Cardiovascular and Renal Outcomes of Reduced GFR. J Am Soc Nephrol. 2017; 28(7): 2167–79. doi: 10.1681/ASN.2016050562.

  27. van der Velde M., Matsushita K., Coresh J. et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium: Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011; 79: 1341–52. doi: 10.1038/ki.2010.536.

  28. Hui X., Matsushita K., Sang Y. et al. CKD and cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: Interactions with age, sex, and race. Am J Kidney Dis. 2013; 62: 691–702. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.04.010.

  29. Kyle R.A., San-Miguel J.F., Mateos M.V., Rajkumar S.V. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. 2014; 28(5): 775–90. doi: 10.1016/j.hoc.2014.06.005.

  30. Buxbaum J.N., Hurley M.E., Chuba J., Spiro T. Amyloidosis of the AL type. Clinical, morphologic and biochemical aspects of the response to therapy with alkylating agents and prednisone. Am J Med. 1979; 67(5): 867–78.

  31. Benson M.D. Treatment of AL amyloidosis with melphalan, prednisone, and colchicine. Arthritis Rheum. 1986; 29(5): 683–87.

  32. Vaxman I., Gertz M. Recent advances in the diagnosis, risk stratification, and management of systemic light-chainamyloidosis. Acta Haematol. 2019; 141(2): 93–106. doi: 10.1159/000495455.

  33. Zakharova E.V., Stolyarevich E.S. Chemotherapy for renal AL amyloidosis: treatment results and outcomes in 49 patients from a single center. Clinical Practice. 2016; 13(1): 11–18.

  34. Fermand J.P., Bridoux F., Kyle R.A et al. How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS). Blood. 2013; 122(22): 3583–90. doi: 10.1182/blood-2013-05-495929.

  35. Heilman R.L., Velosa J.A., Holley K.E. et al. Long-term follow-up and response to chemotherapy in patients with light-chain depositiondisease. Am J Kidney Dis. 1992; 20(1): 34–41.

  36. Gavriatopoulou M., Musto P., Caers J. et al. European myeloma network recommendations on diagnosis and management of patients with rare plasma cell dyscrasias. Leukemia. 2018; 32(9): 1883–98. doi: 10.1038/s41375-018-0209-7.

  37. Ziogas D.C., Kastritis E., Terpos E. et al. Hematologic and renal improvement of monoclonal immunoglobulin deposition disease after treatment with bortezomib-based regimens. Leuk Lymphoma. 2017;5 8(8): 1832–39. doi: 10.1080/10428194.2016.1267349.

  38. Nasr S.H., Markowitz G.S., Stokes M.B. et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney Int. 2004; 65(1): 85–96.

  39. Nasr S.H., Snyder R.W., Bhagat G., Markowitz G.S. Chronic lymphocytic leukemia and cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int. 2007; 71(2): 93.

  40. Herrera G.A., Joseph L., Gu X. et al. Renal pathologic spectrum in an autopsy series of patients with plasma cell dyscrasia. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128(8): 875–79.

  41. Ciocchini M., Arbelbide J., Musso C.G. Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS): the characteristics and significance of a new meta-entity. Int Urol Nephrol. 2017; 49(12): 2171–75. doi: 10.1007/s11255-017-1594-y.

  42. Kanzaki G., Okabayashi Y., Nagahama K. et al. Monoclonal immunoglobulin deposition disease and related diseases. J Nippon Med Sch. 2019; 86(1): 2–9. doi: 10.1272/jnms.JNMS.2019_86-1.

  43. Caravaca-Fontan F., Gutierrez E., Delgado Lillo R., Praga M. Monoclonal gammopathies of renal significance. Nefrologia 2017; 37(5): 465–77. doi: 10.1016/j.nefro.2017.03.012.

  44. Mehtat Unlu S., Ozsan H., Sarıoglu S. et al. The Scope of Kidney Affection in Monoclonal Gammopathies at All Levels of Clinical Significance. Turk J Haematol. 2017; 34(4): 282–88. doi: 10.4274/tjh.2017.0197.

  45. Sethi S., Rajkumar S.V. Monoclonal gammopathy-associated proliferative glomerulonephritis. Mayo Clin Proc. 2013; 88(11): 1284–93. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.08.002.

  46. Bridoux F., Leung N., Hutchison C.A. et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int. 2015; 87(4): 698–711. doi: 10.1038/ki.2014.408.

  47. Sethi S., Rajkumar S.V., D’Agati V.D. The Complexity and Heterogeneity of Monoclonal Immunoglobulin-Associated Renal Diseases. J Am Soc Nephrol. 2018; 29(7): 1810–23. doi: 10.1681/ASN.2017121319.

  48. Royal V., Quint P., Leblanc M. et al. IgD heavy-chain deposition disease: detection by laser microdissection and mass spectrometry. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(4): 784–90. doi: 10.1681/ASN.2014050481.

  49. Leung N., Barnidge D.R., Hutchison C.A. et al. Laboratory testing in monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS). Clin Chem Lab Med. 2016; 54(6): 929–37. doi: 10.1515/cclm-2015-0994.

  50. Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С. с соавт. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы. Гематология и трансфузиология. 2016; 61(1, Прил. 2): 1–24.

  51. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под руководством проф. И.В. Поддубной, проф. В.Г. Савченко. 2016 г. Режим доступа: http://www.hematology.ru/oncohematology/standarts/clinical_guidelines-draft.pdf

  52. Dimopoulos M.A., Sonneveld P., Leung N. et al. International Myeloma Working Group Recommendations for the diagnosis and management of myeloma-related renal impairment. J Clin Oncol. 2016; 34(13): 1544–57. doi: 10.1200/JCO.2015.65.0044.

  53. Клинические рекомендации по обследованию и лечению больных хроническим лифолейкозом (2014). Коллектив авторов под руководством акад. В.Г. Савченко, проф. И.В. Поддубной. Режим доступа: https://blood.ru/documents/clinical%20guidelines/26.%20klinicheskie-rekomendacii-2014-xll.pdf

  54. Swerdlow S.H, Campo E., Pileri S.A. et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016; 127(20): 2375–90. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569.

  55. Gertz M.A. Waldenstrom macroglobulinemia: 2018 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2018; 1–11. doi: 10.1002/ajh.25292.

  56. Rosner M.H., Edeani A., Yanagita M. et al. Paraprotein-related kidney disease: diagnosing and treating monoclonal gammopathy of renal significance. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11(12): 2280–87. doi: 10.2215/CJN.02920316.

  57. Gertz M.A. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2016 update on diagnosis, prognosis, and treatment. Am J Hematol. 2016; 91(9): 947–56. doi: 10.1002/ajh.24433.

  58. Sayed R.H., Wechalekar A.D., Gilbertson J.A. et al. Natural history and outcome of light chain deposition disease. Blood. 2015; 126(26): 2805–10. doi: 10.1182/blood-2015-07-658872.

  59. Decourt A., Gondouin B., Delaroziere J.C. et al. Trends in survival and renal recovery in patients with multiple myeloma or light-chain amyloidosis on chronic dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11(3): 431–41. doi: 10.2215/CJN.06290615.

  60. Abudayyeh A.A., Lahoti A., Salahudeen A.K. et al. Onconephrology: the need and the emergence of a subspecialty in nephrology. Kidney Int. 2014; 85(5): 1002–04. doi: 10.1038/ki.2014.29.

  61. Cohen E.P., Krzesinski J.M., Launay-Vacher V., Sprangers B. Onco-nephrology: Core Curriculum 2015. Am J Kidney Dis. 2015; 66(5): 869–83. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.04.042.

  62. Cosmai L., Porta C., Perazella M.A. et al. Opening an onconephrology clinic: recommendations and basic requirements. Nephrol Dial Transplant. 2018; 33(9): 1503–10. doi: 10.1093/ndt/gfy188.


Об авторах / Для корреспонденции

Алексей Владимирович Смирнов, д.м.н., профессор, директор НИИ нефрологии ФГБОУ ВО «Первый
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, к. 54. Тел.: 8 (812) 338-69-01. E-mail: smirnov@nephrolog.ru. ORCID: 0000-0001-7863-9080
Владимир Александрович Добронравов, д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ нефрологии по научной работе ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, к. 54. Тел.: 8 (812) 338-69-16. E-mail: dobronravov@nephrolog.ru. ORCID: 0000-0002-7179-5520
Мария Сергеевна Храброва, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, к. 54. Тел.: 8 (812) 338-69-01.
E-mail: hrabrovamc@gmail.com. ORCID: 0000-0002-8141-4488
Ирина Юрьевна Панина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, к. 54. Тел.: 8. (812) 338-69-01.
E-mail: i.u.panina@mail.ru
Нина Валерьевна Мосина, к.м.н., руководитель отдела клинических исследований НИИ нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, к. 54. Тел.: 8 (812) 338-69-01.
E-mail: ninamosina@mail.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа