Особенности сердечно-сосудистых исходов у мужчин и женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.9.34-42

К.В. Глибко, С.Э. Аракелов, И.Ю. Титова, Д.А. Касаева, В.Н. Ларина

1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва; 2) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»; 3) Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН), г. Москва
Аннотация. В настоящее время большой интерес представляют последствия COVID-19 для состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого и среднего возраста в зависимости от пола.
Цель – оценка сердечно-сосудистых исходов у мужчин и женщин после перенесенного COVID-19.
Материал и методы. В открытое сравнительное исследование было включено 658 пациентов 25–59 лет, проходивших профилактический медосмотр. В зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе COVID-19 пациенты были разделены на основную группу (n=416, медиана возраста 40 (33; 47) лет) и группу сравнения (n=242, медиана возраста 41 (34; 47) год). В основную группу вошли 361 (86,8%) женщина и 55 (13,2%) мужчин, в группу сравнения – 197 (81,4%) женщин и 45 (18,6%) мужчин (р=0,083). Оценивались демографические показатели, факторы риска, сердечно-сосудистый риск (ССР). Через год повторно регистрировались вышеуказанные показатели, заболеваемость COVID- 19 и новые случаи артериальной гипертензии (АГ), ИБС, сахарного диабета.
Результаты. После перенесенного COVID-19 АГ впервые была диагностирована у 8% (р=0,001) женщин и у 14,6% (р=0,058) мужчин. Отмечена более высокая встречаемость у женщин избыточной массы тела (78,1%; р=0,001), гипергликемии (52%; р=0,001), умеренного ССР (61,7%; р=0,008). Увеличилось количество женщин с высоким (р=0,037) и очень высоким ССР (р=0,037) и уменьшилось количество женщин с низким ССР (р=0,001). После перенесенного COVID-19 все мужчины-курильщики отказались от курения (р <0,001), при этом возросло количество мужчин с избыточной массой тела (89%; р=0,001) и очень высоким ССР (25,4%; р=0,002). ИБС была установлена у 2,8% (р=0,082) женщин и 7,2% мужчин (р=0,126), сахарный диабет – у 3,9% (р=0,012) женщин и 5,4% мужчин (р=0,434) в течение медианы 3 (2; 4) мес после перенесенного COVID-19.
Заключение. Женщины в возрасте от 25 до 59 лет с умеренным ССР, избыточной массой тела, курением, тремя и более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также мужчины аналогичного возраста с тремя и более факторами риска ССЗ и курением, перенесшие COVID-19, должны вызывать врачебную настороженность в отношении развития у них ССЗ.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Клинические проявления новой коронавирусной болезни (COVID-19) варьируют от бессимптомных или легких респираторных симптомов до тяжелой, угрожающей жизни дыхательной и сердечной недостаточности. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) присутствуют у 8–25% пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и у большего количества лиц с неблагоприятным исходом [1]. Метаанализ 8 исследований из Китая (n=46 248) показал более высокую распространенность артериальной гипертонии (АГ, 17±7%), сахарного диабета (СД, 8±6%) и других сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ, 5±4%) у пациентов с COVID- 19 по сравнению с лицами из группы сравнения [2]. Эксперты Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, проанализировав 44 672 случая заболевания COVID-19, выявили более высокий уровень летальности среди пациентов с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями (10,5% для ССЗ, 7,3% – для СД, 6,3% – для хронических респираторных заболеваний, 6% – для АГ и 5,6% – для злокачественных новообразований) по сравнению с общим показателем летальности (2,3%) во всей когорте [3].

На сегодняшний день появляются работы, оценивающие не только остаточные явления в отдаленном периоде после перенесенного COVID- 19 [4], но и оценивающие гендерные особенности последствий инфекции. Когортное исследование на основании крупнейшей базы данных Open SAFELY с участием 17 278 392 взрослых пациентов, проведенное под руководством Williamson E.J., показало, что летальный исход развился у 10 926 человек, который был ассоциирован не только с пожилым возрастом, инвалидностью, СД и тяжелой астмой, но и с мужским полом (отношение шансов (ОШ) 1,59; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,53–1,65) [5].

Е.С. Некаева с соавт. также свидетельствуют о более выраженном поражении паренхимы легких и значительном изменении лабораторных показателей у лиц мужского пола, по сравнению с лицами женского пола, особенно в возрасте до 55 лет. Факторами риска тяжелого течения COVID-19 у мужчин оказались ишемическая болезнь сердца (ИБС) и патология гепатобилиарной системы [6].

Результаты проспективного когортного исследования с участием 5279 пациентов с COVID- 19 и тяжелым острым респираторным синдромом продемонстрировали, что максимально высокий риск госпитализации был связан с возрастом (ОШ >2 для всех возрастных групп старше 44 лет и ОШ 37,9 (95% ДИ: 26,1–56,0) – для возраста 75 лет и старше), сердечной недостаточностью (ОШ 4,4; 95% ДИ: 2,6–8,0), хронической болезнью почек (ОШ 2,6; 95% ДИ: 1,9–3,6), любым увеличением индекса массы тела (для ИМТ >40 кг/м2 – ОШ 2,5; 95% ДИ: 1,8–3,4) и мужским полом (ОШ 2,8; 95% ДИ: 2,4–3,2) [7].

Показано, что лица мужского пола не только находятся в группе риска госпитализаций в связи с COVID- 19 (ОШ 1,62; 95% ДИ: 1,38–1,91) [8], но и имеют высокую вероятность летального исхода. McPadden J. et al. подтвердили, что мужской пол ассоциировался с госпитальной смертностью, в то время как сопутствующие заболевания имели гораздо более слабую связь с риском госпитализации или смертности [9].

Поскольку в текущее время появляются результаты исследований об отдаленных эффектах COVID-19, а также выделены кластеры хронических заболеваний, наиболее неблагоприятных для прогноза (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, СД) [10], большой интерес представляют последствия инфекции для состояния сердечно-сосудистой системы именно у лиц молодого и среднего возраста в зависимости от пола.

Цель исследования – оценка сердечно-сосудистых исходов у пациентов (мужчин и женщин) после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В открытое сравнительное исследование было включено 658 пациентов (111 мужчин и 547 женщин), проходивших профилактический медицинский осмотр у врача общей практики.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 25 до 59 лет; соблюдение предложенных процедур исследования; подписание информированного согласия для участия в исследовании.

Критерии невключения: психическое или ментальное расстройство/заболевание, препятствующее проведению исследования; алкогольная зависимость; участие в другом исследовании.

В зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту (р=0,324):

  • основная группа – n=416, медиана возраста 40 (33; 47) лет;
  • группа сравнения – n=242, медиана возраста 41 (34; 47) лет.

В основную группу вошли 361 (86,8%) женщина и 55 (13,2%) мужчин, в группу сравнения – 197 (81,4%) женщин и 45 (18,6 %) мужчин (р=0,083).

У всех пациентов оценивались демографические показатели, факторы риска (курение, ожирение, избыточная масса тела, дислипидемия), рассчитывался сердечно-сосудистый риск (ССР) по шкале Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) в возрасте 40 лет и старше, по шкале относительного риска – в возрасте до 40 лет [11].

Учитывалось наличие у пациентов АГ, ИБС, СД, определялись уровни общего холестерина и глюкозы в крови. Через год повторно регистрировались вышеуказанные показатели, заболеваемость COVID-19 и новые случаи АГ, ИБС, СД в соответствии с текущими рекомендациям [12, 13]. Группа любых сердечно-сосудистых исходов включала в себя комбинацию АГ, ИБС и СД. Диагноз COVID- 19 в анамнезе подтверждался на основании положительного теста при выполнении полимеразной цепной реакции мазка из рото- и носоглотки на SARS-CoV-2 и/или типичной картины в соответствии с компьютерной томографией легких.

Исследование проводилось в отделении медицинской профилактики Городской клинической больницы № 13 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, и было принято к сведению этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Статистический анализ осуществлялся с помощью программы SPSS Statistics version 20.0 (IBM, США). Количественные переменные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентиль), дискретные – как процент от общего числа пациентов в группе. Сравнение количественных признаков выполнялось по ранговому U-критерию Манна–Уитни, качественных – с использованием таблиц сопряженности по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Ассоциации между переменными выявлялись посредством коэффициента корреляции (r) Спирмена. Для оценки факторов риска развития сердечно-сосудистых событий применялась модель логистической регрессии, включающая пол, возраст, ИМТ, уровни систолического и диастолического артериального давления (АД), ССР по шкале SCORE и шкале относительного риска, наличие или отсутствие АГ, ИБС, СД, COVID-19. Различия считались статистически значимыми при значении двустороннего p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика женщин до и после перенесенного СOVID-19 представлена в таблице 1, мужчин – в таблице 2.

37-1.jpg (489 KB)

Период от момента выздоровления после COVID- 19 до развития исходов колебался от 1 до 7 мес (медиана 3 мес, интерквартильный размах 25–75%: 2–4 мес), при этом у 49 из 361 (13,6%) женщины и у 14 из 55 (25,5%) мужчин развились ССЗ. В группе сравнения ССЗ были зафиксированы у 5 (2,1%) мужчин и 35 (14,5%) женщин (р=0,050; рис.).

37-2.jpg (83 KB)

Характеристики женщин и мужчин, у которых развились и не развились ССЗ после перенесенного СOVID-19, приведены в таблицах 3 и 4.

38-1.jpg (560 KB)

Данные корреляционного анализа изучаемых исходов отражены в таблицах 5 и 6, логистического регрессионного анализа – в таблицах 7 и 8.

39-1.jpg (512 KB)

40-1.jpg (235 KB)

ОБСУЖДЕНИЕ

До развития новой коронавирусной болезни практически половина (51,8%) женщин, включенных в исследование, соответствовали умеренному ССР, 37,1% имели избыточную массу тела, 15,7% курили. Среди мужчин большинство соответствовали умеренному ССР (78,1%), курили (81,8%) и более половины (60%) имели избыточную массу тела. Согласно полученным данным, вновь диагностированные АГ, ИБС и СД были зарегистрированы у 13,6% женщин и у 25,5% мужчин в течение медианы 3 (2; 4) мес после перенесенного COVID-19, что вполне закономерно и согласуется с существующими взглядами.

Данные регистра ТАРГЕТ-ВИП (TARGET-VIP, https://clinicaltrials.gov/(NCT04522076)), включившего 1130 госпитализированных пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19, свидетельствуют о высокой частоте развития нежелательных событий именно в первые 3 мес после выписки из стационара. Кроме того, авторы показали, что лица молодого возраста (на 2,4% на 1 год более молодого возраста, p <0,001) и женского пола (пол женский = референсный, ОШ 0,707) имеют высокую вероятность заболевания ОРВИ в ближайшем будущем [14].

Появление новых случаев АГ – одно из значимых последствий новой коронавирусной эпидемии. По данным международного регистра АКТИВ (Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациенТов, перенесшИх инфицироВание SARS-CoV-2), неконтролируемая АГ становится наиболее частой причиной незапланированного обращения к врачу через 3 и 6 мес после выздоровления (40,2 и 37,1% соответственно). АГ также является одним из наиболее часто впервые подтвержденных заболеваний в те же сроки постковидного периода (41,5 и 46,7% соответственно) [10]. Во время пандемии отмечена тенденция к сохранению более высокого уровня артериального давления и доли пациентов с АГ, причем в большей степени среди мужчин, нежели женщин (44,8 и 38,6%; р=0,002) [15].

После перенесенного COVID-19 АГ была впервые диагностирована у 8% (р=0,001) женщин и у 14,6% (р=0,058) мужчин. Мы также отметили более высокую встречаемость у женщин избыточной массы тела (78,1%; р=0,001), гипергликемии (52%; р=0,001), умеренного ССР (61,7%; р=0,008). При этом увеличилось количество женщин с высоким (р=0,037) и очень высоким ССР (р=0,037) и уменьшилось количество женщин с низким ССР (р=0,001). После перенесенного COVID-19 все мужчины-курильщики отказались от курения (р <0,001). Аналогично женщинам, возросло число мужчин с избыточной массой тела (89%; р=0,001) и очень высоким ССР (25,4%; р=0,002). ИБС была установлена у 2,8% (р=0,082) женщин и 7,2% мужчин (р=0,126), СД – у 3,9% (р=0,012) женщин и 5,4% (р=0,434) мужчин.

Sudre C. et al. свидетельствуют о сохранении симп­томов у менее чем 2,3% пациентов в период более 12 нед после перенесенного COVID- 19 [16], а А.Г. Арутюнов – о вновь возникших ССЗ в виде ИБС, острых нарушений мозгового кровообращения, фибрилляции предсердий у 5,9% пациентов через 6 мес после новой коронавирусной инфекции [17]. Это обусловлено многогранным действием вируса SARS-CoV-2 и его высокой тропностью к сердечно-сосудистой и вегетативной системе [18–21].

Вероятно, более частая встречаемость изучаемых исходов в нашей когорте пациентов обусловлена особенностями наблюдения в рамках профилактического медицинского осмотра, требующего обязательного контроля за состоянием работающего населения, что позволяет своевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья. По данным логистического регрессионного анализа, взаимо­связь между развитием любого ССЗ и умеренным ССР, курением, избыточной массой тела, 3 и более факторами риска у женщин носила вполне закономерную положительную ассоциацию. Развитие АГ наблюдалось именно в группе женщин с исходно высоким (ОШ 110,68) и очень высоким ССР (ОШ 37,7), ИБС (ОШ 25,07), особенно в среднем возрасте (ОШ 8,99), у мужчин – с гиперхолестеринемией (ОШ 2,79).

Возникновение новых случаев ИБС у женщин было зафиксировано при сопутствующем СД (ОШ 157,39), гиперхолестеринемии (ОШ 10,87), АГ (ОШ 7,39) и наличии 3 и более любых факторов риска (ОШ 13,35).

У мужчин максимальный вклад в развитие любого ССЗ в постковидном периоде внесли курение (ОШ 8,13), наличие 3 и более кардиоваскулярных факторов риска (ОШ 3,56), а в развитие СД – очень высокий ССР (ОШ 25,75) и гиперхолестеринемия (ОШ 4,75).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты могут дополнить существующие представления о взаимосвязи перенесенной новой коронавирусной инфекции с отдаленными сердечно-сосудистыми последствиями. В когорте лиц женского и мужского пола молодого и среднего возраста, среди которых преобладали лица с умеренным ССР и избыточной массой тела, наблюдалось увеличение массы тела с последующим нарастанием ССР после перенесенного COVID-19. В группе женщин статистически значимо увеличилось количество метаболических факторов риска в виде гипергликемии и гиперхолестеринемии с последующим развитием СД, что не было отмечено в группе мужчин. Обращает на себя внимание положительный факт в виде отказа от курения всех мужчин-курильщиков после перенесенного COVID-19.

Можно предположить, что высокий и очень высокий ССР, ИБС в анамнезе (особенно в среднем возрасте) у женщин и гиперхолестеринемию у мужчин следует рассматривать как факторы, ассоциированные с развитием АГ. СД, гиперхолестеринемия, АГ и три любых фактора риска ССЗ могут провоцировать развитие ИБС у женщин, а очень высокий ССР и гиперхолестеринемия – развитие СД у мужчин.

Результаты нашего исследования подтверждают, что женщины в возрасте от 25 до 59 лет с умеренным ССР, избыточной массой тела, курением, 3 и более факторами риска ССЗ, а также мужчины аналогичного возраста с 3 и более факторами риска ССЗ и курением, перенесшие COVID-19, должны вызывать настороженность врачей в отношении развития ССЗ у таких пациентов. Данная группа пациентов нуждается в дальнейшем изучении и длительном наблюдении, в том числе диспансерном.


Литература


1. Dhakal B.P., Sweitzer N.K., Indik J.H. et al. SARS-cov-2 Infection and cardiovascular disease: COVID-19 heart. Heart Lung Circ. 2020; 29(7): 973–87. https://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2020.05.101.


2. Yang J., Zheng Y., Gou X. et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020; 94: 91–95. https://dx.doi.org/10.1016/ j.ijid.2020.03.017.


3. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323(13): 1239–42. https://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.2648.


4. Мелехов А.В., Агаева А.И., Никитин И.Г. Симптоматика в отдаленном периоде после перенесенной коронавирусной инфекции: результаты длительного наблюдения. Архивъ внутренней медицины. 2022; 12(4): 302–309.


5. Williamson E.J., Walker A.J., Bhaskaran K. et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020; 584(7821): 430–36. https://dx.doi.org/10.1038/s41586-020-2521-4.


6. Некаева Е.С., Большакова А.Е., Малышева Е.С. с соавт. Гендерные особенности новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у лиц зрелого возраста. Современные технологии в медицине. 2021; 13(4): 16–26.


7. Petrilli C.M., Jones S.A., Yang J. et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: Prospective cohort study. BMJ. 2020; 369: m1966. https://dx.doi.org/10.1136/bmj.m1966.


8. Van Gerwen M., Alsen M., Little C. et al. Risk factors and outcomes of COVID-19 in New York City; A retrospective cohort study. J Med Virol. 2021; 93(2): 907–15. https://dx.doi.org/10.1002/jmv.26337.


9. Mcpadden J., Warner F., Young H.P. et al. Clinical characteristics and outcomes for 7,995 patients with SARS-cov-2 infection. PLOS One. 2021; 16(3): e0243291. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0243291.


10. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. с соавт. Международный регистр «Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-cov-2» (AКТИВ SARS-CoV-2): анализ предикторов неблагоприятных исходов острой стадии новой коронавирусной инфекции. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(4): 116–131.


11. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г. с соавт. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(6): 7–122.


12. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. с соавт. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(3): 149–218.


13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. с соавт. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Сахарный диабет. 2020; 23(S2): 4–102.


14. Лукьянов М.М., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. с соавт. Отдаленные исходы у больных, перенесших COVID-19 (данные регистра ТАРГЕТ-ВИП). Российский кардиологический журнал. 2022; 27(3): 60–66.


15. Ротарь О.П., Ерина А.М., Бояринова М.А. с соавт. Контроль артериальной гипертензии в период пандемии коронавирусной инфекции: результаты российской акции скрининга МММ2021. Российский кардиологический журнал. 2022; 27(4): 7–13.


16. Sudre C.H., Murray B., Varsavsky T. et al. Attributes and predictors of long COVID. Nat Med. 2021; 27(4): 626–31.https://dx.doi.org/10.1038/s41591- 021-01292-y.


17. Арутюнов А.Г., Сеферович П., Бакулин И.Г. с соавт. Реабилитация после COVID-19. Резолюция Международного совета экспертов Евразийской ассоциации терапевтов и Российского кардиологического общества. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(9): 135–151.


18. Трисветова Е.Л. Синдром постуральной ортостатической тахикардии как проявление постковидного синдрома. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022; 18(2): 200–208.


19. Дворников А.С., Силин А.А., Гайдина Т.А. с соавт. Кожные проявления при коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19). Архивъ внутренней медицины. 2020; 10(6): 422–429.


20. Вахненко Ю.В., Доровских И.Е., Домке А.П. Кардиоваскулярная составляющая постковидного синдрома. Тихоокеанский медицинский журнал. 2022; 1: 56–64.


21. Ларина В.Н., Головко М.Г., Ларин В.Г. Влияние коронавирусной инфекции (COVID-19) на сердечно-сосудистую систему. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2020; 2: 5–13.


Об авторах / Для корреспонденции


Кирилл Васильевич Глибко, ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач общей практики ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Адрес: 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1. E-mail: glibkokv@zdrav.mos.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7331-2791. SPIN-код: 1510-7979
Сергей Эрнестович Аракелов, д.м.н., зав. кафедрой семейной медицины с курсом паллиативной медицинской помощи ФНМО Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН), главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Адрес: 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3911-8543
Ирина Юрьевна Титова, зам. главного врача медицинской части ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Адрес: 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7056-0634
Диана Альбертовна Касаева, зав. поликлиникой ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Адрес: 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1419-9666
Вера Николаевна Ларина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: larinav@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7825-5597


Похожие статьи


Бионика Медиа