АКТУАЛЬНОСТЬ

Клинические проявления новой коронавирусной болезни (COVID-19) варьируют от бессимптомных или легких респираторных симптомов до тяжелой, угрожающей жизни дыхательной и сердечной недостаточности. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) присутствуют у 8–25% пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и у большего количества лиц с неблагоприятным исходом [1]. Метаанализ 8 исследований из Китая (n=46 248) показал более высокую распространенность артериальной гипертонии (АГ, 17±7%), сахарного диабета (СД, 8±6%) и других сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ, 5±4%) у пациентов с COVID- 19 по сравнению с лицами из группы сравнения [2]. Эксперты Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, проанализировав 44 672 случая заболевания COVID-19, выявили более высокий уровень летальности среди пациентов с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями (10,5% для ССЗ, 7,3% – для СД, 6,3% – для хронических респираторных заболеваний, 6% – для АГ и 5,6% – для злокачественных новообразований) по сравнению с общим показателем летальности (2,3%) во всей когорте [3].

На сегодняшний день появляются работы, оценивающие не только остаточные явления в отдаленном периоде после перенесенного COVID- 19 [4], но и оценивающие гендерные особенности последствий инфекции. Когортное исследование на основании крупнейшей базы данных Open SAFELY с участием 17 278 392 взрослых пациентов, проведенное под руководством Williamson E.J., показало, что летальный исход развился у 10 926 человек, который был ассоциирован не только с пожилым возрастом, инвалидностью, СД и тяжелой астмой, но и с мужским полом (отношение шансов (ОШ) 1,59; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,53–1,65) [5].

Е.С. Некаева с соавт. также свидетельствуют о более выраженном поражении паренхимы легких и значительном изменении лабораторных показателей у лиц мужского пола, по сравнению с лицами женского пола, особенно в возрасте до 55 лет. Факторами риска тяжелого течения COVID-19 у мужчин оказались ишемическая болезнь сердца (ИБС) и патология гепатобилиарной системы [6].

Результаты проспективного когортного исследования с участием 5279 пациентов с COVID- 19 и тяжелым острым респираторным синдромом продемонстрировали, что максимально высокий риск госпитализации был связан с возрастом (ОШ >2 для всех возрастных групп старше 44 лет и ОШ 37,9 (95% ДИ: 26,1–56,0) – для возраста 75 лет и старше), сердечной недостаточностью (ОШ 4,4; 95% ДИ: 2,6–8,0), хронической болезнью почек (ОШ 2,6; 95% ДИ: 1,9–3,6), любым увеличением индекса массы тела (для ИМТ >40 кг/м2 – ОШ 2,5; 95% ДИ: 1,8–3,4) и мужским полом (ОШ 2,8; 95% ДИ: 2,4–3,2) [7].

Показано, что лица мужского пола не только находятся в группе риска госпитализаций в связи с COVID- 19 (ОШ 1,62; 95% ДИ: 1,38–1,91) [8], но и имеют высокую вероятность летального исхода. McPadden J. et al. подтвердили, что мужской пол ассоциировался с госпитальной смертностью, в то время как сопутствующие заболевания имели гораздо более слабую связь с риском госпитализации или смертности [9].

Поскольку в текущее время появляются результаты исследований об отдаленных эффектах COVID-19, а также выделены кластеры хронических заболеваний, наиболее неблагоприятных для прогноза (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, СД) [10], большой интерес представляют последствия инфекции для состояния сердечно-сосудистой системы именно у лиц молодого и среднего возраста в зависимости от пола.

Цель исследования – оценка сердечно-сосудистых исходов у пациентов (мужчин и женщин) после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В открытое сравнительное исследование было включено 658 пациентов (111 мужчин и 547 женщин), проходивших профилактический медицинский осмотр у врача общей практики.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 25 до 59 лет; соблюдение предложенных процедур исследования; подписание информированного согласия для участия в исследовании.

Критерии невключения: психическое или ментальное расстройство/заболевание, препятствующее проведению исследования; алкогольная зависимость; участие в другом исследовании.

В зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту (р=0,324):

• основная группа – n=416, медиана возраста 40 (33; 47) лет;
• группа сравнения – n=242, медиана возраста 41 (34; 47) лет.

В основную группу вошли 361 (86,8%) женщина и 55 (13,2%) мужчин, в группу сравнения – 197 (81,4%) женщин и 45 (18,6 %) мужчин (р=0,083).

У всех пациентов оценивались демографические показатели, факторы риска (курение, ожирение, избыточная масса тела, дислипидемия), рассчитывался сердечно-сосудистый риск (ССР) по шкале Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) в возрасте 40 лет и старше, по шкале относительного риска – в возрасте до 40 лет [11].

Учитывалось наличие у пациентов АГ, ИБС, СД, определялись уровни общего холестерина и глюкозы в крови. Через год повторно регистрировались вышеуказанные показатели, заболеваемость COVID-19 и новые случаи АГ, ИБС, СД в соответствии с текущими рекомендациям [12, 13]. Группа любых сердечно-сосудистых исходов включала в себя комбинацию АГ, ИБС и СД. Диагноз COVID- 19 в анамнезе подтверждался на основании положительного теста при выполнении полимеразной цепной реакции мазка из рото- и носоглотки на SARS-CoV-2 и/или типичной картины в соответствии с компьютерной томографией легких.

Исследование проводилось в отделении медицинской профилактики Городской клинической больницы № 13 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, и было принято к сведению этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Статистический анализ осуществлялся с помощью программы SPSS Statistics version 20.0 (IBM, США). Количественные переменные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентиль), дискретные – как процент от общего числа пациентов в группе. Сравнение количественных признаков выполнялось по ранговому U-критерию Манна–Уитни, качественных – с использованием таблиц сопряженности по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Ассоциации между переменными выявлялись посредством коэффициента корреляции (r) Спирмена. Для оценки факторов риска развития сердечно-сосудистых событий применялась модель логистической регрессии, включающая пол, возраст, ИМТ, уровни систолического и диастолического артериального давления (АД), ССР по шкале SCORE и шкале относительного риска, наличие или отсутствие АГ, ИБС, СД, COVID-19. Различия считались статистически значимыми при значении двустороннего p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика женщин до и после перенесенного СOVID-19 представлена в таблице 1, мужчин – в таблице 2.

Период от момента выздоровления после COVID- 19 до развития исходов колебался от 1 до 7 мес (медиана 3 мес, интерквартильный размах 25–75%: 2–4 мес), при этом у 49 из 361 (13,6%) женщины и у 14 из 55 (25,5%) мужчин развились ССЗ. В группе сравнения ССЗ были зафиксированы у 5 (2,1%) мужчин и 35 (14,5%) женщин (р=0,050; рис.).

Характеристики женщин и мужчин, у которых развились и не развились ССЗ после перенесенного СOVID-19, приведены в таблицах 3 и 4.

Данные корреляционного анализа изучаемых исходов отражены в таблицах 5 и 6, логистического регрессионного анализа – в таблицах 7 и 8.

ОБСУЖДЕНИЕ

До развития новой коронавирусной болезни практически половина (51,8%) женщин, включенных в исследование, соответствовали умеренному ССР, 37,1% имели избыточную массу тела, 15,7% курили. Среди мужчин большинство соответствовали умеренному ССР (78,1%), курили (81,8%) и более половины (60%) имели избыточную массу тела. Согласно полученным данным, вновь диагностированные АГ, ИБС и СД были зарегистрированы у 13,6% женщин и у 25,5% мужчин в течение медианы 3 (2; 4) мес после перенесенного COVID-19, что вполне закономерно и согласуется с существующими взглядами.

Данные регистра ТАРГЕТ-ВИП (TARGET-VIP, https://clinicaltrials.gov/(NCT04522076)), включившего 1130 госпитализированных пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19, свидетельствуют о высокой частоте развития нежелательных событий именно в первые 3 мес после выписки из стационара. Кроме того, авторы показали, что лица молодого возраста (на 2,4% на 1 год более молодого возраста, p <0,001) и женского пола (пол женский = референсный, ОШ 0,707) имеют высокую вероятность заболевания ОРВИ в ближайшем будущем [14].

Появление новых случаев АГ – одно из значимых последствий новой коронавирусной эпидемии. По данным международного регистра АКТИВ (Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациенТов, перенесшИх инфицироВание SARS-CoV-2), неконтролируемая АГ становится наиболее частой причиной незапланированного обращения к врачу через 3 и 6 мес после выздоровления (40,2 и 37,1% соответственно). АГ также является одним из наиболее часто впервые подтвержденных заболеваний в те же сроки постковидного периода (41,5 и 46,7% соответственно) [10]. Во время пандемии отмечена тенденция к сохранению более высокого уровня артериального давления и доли пациентов с АГ, причем в большей степени среди мужчин, нежели женщин (44,8 и 38,6%; р=0,002) [15].

После перенесенного COVID-19 АГ была впервые диагностирована у 8% (р=0,001) женщин и у 14,6% (р=0,058) мужчин. Мы также отметили более высокую встречаемость у женщин избыточной массы тела (78,1%; р=0,001), гипергликемии (52%; р=0,001), умеренного ССР (61,7%; р=0,008). При этом увеличилось количество женщин с высоким (р=0,037) и очень высоким ССР (р=0,037) и уменьшилось количество женщин с низким ССР (р=0,001). После перенесенного COVID-19 все мужчины-курильщики отказались от курения (р <0,001). Аналогично женщинам, возросло число мужчин с избыточной массой тела (89%; р=0,001) и очень высоким ССР (25,4%; р=0,002). ИБС была установлена у 2,8% (р=0,082) женщин и 7,2% мужчин (р=0,126), СД – у 3,9% (р=0,012) женщин и 5,4% (р=0,434) мужчин.

Sudre C. et al. свидетельствуют о сохранении симп­томов у менее чем 2,3% пациентов в период более 12 нед после перенесенного COVID- 19 [16], а А.Г. Арутюнов – о вновь возникших ССЗ в виде ИБС, острых нарушений мозгового кровообращения, фибрилляции предсердий у 5,9% пациентов через 6 мес после новой коронавирусной инфекции [17]. Это обусловлено многогранным действием вируса SARS-CoV-2 и его высокой тропностью к сердечно-сосудистой и вегетативной системе [18–21].

Вероятно, более частая встречаемость изучаемых исходов в нашей когорте пациентов обусловлена особенностями наблюдения в рамках профилактического медицинского осмотра, требующего обязательного контроля за состоянием работающего населения, что позволяет своевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья. По данным логистического регрессионного анализа, взаимо­связь между развитием любого ССЗ и умеренным ССР, курением, избыточной массой тела, 3 и более факторами риска у женщин носила вполне закономерную положительную ассоциацию. Развитие АГ наблюдалось именно в группе женщин с исходно высоким (ОШ 110,68) и очень высоким ССР (ОШ 37,7), ИБС (ОШ 25,07), особенно в среднем возрасте (ОШ 8,99), у мужчин – с гиперхолестеринемией (ОШ 2,79).

Возникновение новых случаев ИБС у женщин было зафиксировано при сопутствующем СД (ОШ 157,39), гиперхолестеринемии (ОШ 10,87), АГ (ОШ 7,39) и наличии 3 и более любых факторов риска (ОШ 13,35).

У мужчин максимальный вклад в развитие любого ССЗ в постковидном периоде внесли курение (ОШ 8,13), наличие 3 и более кардиоваскулярных факторов риска (ОШ 3,56), а в развитие СД – очень высокий ССР (ОШ 25,75) и гиперхолестеринемия (ОШ 4,75).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты могут дополнить существующие представления о взаимосвязи перенесенной новой коронавирусной инфекции с отдаленными сердечно-сосудистыми последствиями. В когорте лиц женского и мужского пола молодого и среднего возраста, среди которых преобладали лица с умеренным ССР и избыточной массой тела, наблюдалось увеличение массы тела с последующим нарастанием ССР после перенесенного COVID-19. В группе женщин статистически значимо увеличилось количество метаболических факторов риска в виде гипергликемии и гиперхолестеринемии с последующим развитием СД, что не было отмечено в группе мужчин. Обращает на себя внимание положительный факт в виде отказа от курения всех мужчин-курильщиков после перенесенного COVID-19.

Можно предположить, что высокий и очень высокий ССР, ИБС в анамнезе (особенно в среднем возрасте) у женщин и гиперхолестеринемию у мужчин следует рассматривать как факторы, ассоциированные с развитием АГ. СД, гиперхолестеринемия, АГ и три любых фактора риска ССЗ могут провоцировать развитие ИБС у женщин, а очень высокий ССР и гиперхолестеринемия – развитие СД у мужчин.

Результаты нашего исследования подтверждают, что женщины в возрасте от 25 до 59 лет с умеренным ССР, избыточной массой тела, курением, 3 и более факторами риска ССЗ, а также мужчины аналогичного возраста с 3 и более факторами риска ССЗ и курением, перенесшие COVID-19, должны вызывать настороженность врачей в отношении развития ССЗ у таких пациентов. Данная группа пациентов нуждается в дальнейшем изучении и длительном наблюдении, в том числе диспансерном.