ВВЕДЕНИЕ

Диагноз «синдром вегетативной дисфункции» (СВД) в МКБ-10 не представлен. В качестве официального диагноза для обозначения вегетативных расстройств используется код G90 – расстройства вегетативной (автономной) нервной системы [1]. Между тем СВД – расстройство, которое часто встречается в популяции. В России этой проблемой много и плодотворно занимался А.М. Вейн, популяризируя среди врачей-интернистов психовегетативный синдром (как одно из самых частых проявлений СВД), который выявляется у 52% пациентов амбулаторной сети [2]. По результатам опроса 206 врачей-неврологов и терапевтов России, 97% опрошенных применяют диагноз СВД в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто [3].

Одной из наиболее частых причин посещений врачей первичной медицинской помощи являются тяжелые физические симптомы, такие как сердечная боль или желудочно-кишечные расстройства [4]. При этом каждое пятое обращение за первичной медицинской помощью связано с физическими симптомами, которые врачи не могут отнести к органической патологии или психическому расстройству. Эти необъяснимые симптомы могут варьироваться от острых до хронических и от легких до тяжелых и в значительной степени способствуют индивидуальной инвалидности и утяжелению глобального бремени болезней [5].

Психиатрами нарушения со стороны вегетативной нервной системы рассматриваются в рамках соматоформного расстройства (F45 по МКБ-10). В DSM-V психогенные, соматические симптомы, сопровождающиеся неадекватными мыслями, поведением, эмоциями, отнесены к психическим расстройствам (рубрика «Соматические симптомы и связанные с ними расстройства») [6]. Проблема СВД заключается в том, что пациент идет на прием к врачу-интернисту с соматическими жалобами и симптомами, игнорируя при этом свое психическое состояние, на которое врач зачастую также не обращает внимание. К врачу психиатру/психотерапевту пациент с СВД, скорее всего, не пойдет, даже если его туда направить.

СВД включает разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции. Он может быть расценен как совокупность нескольких клинических синдромов [7]:

• психовегетативный синдром (ПВС) – наиболее частая форма СВД;
• синдром периферической вегетативной недостаточности;
• ангиотрофалгический синдром.

Врач, выставляя диагноз СВД, чаще всего подразумевает именно психовегетативный синдром, о котором пойдет речь далее [8].

В зарубежной литературе используют термин «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» (НМТС), который является аналогом российского термина СВД. НМТС определяются как соматические и психические дисфункции, которые не могут быть объяснены органической патологией.

Соматические симптомы у пациента с НМТС и СВД варьируются от головной боли и головокружения до усталости [9]. Среди психических расстройств нередко встречаются тревога и депрессия. Пациенты с СВД часто посещают учреждения первичной медицинской помощи, обращаясь при этом к различным специалистам [10]. СВД включает расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, и функциональные синдромы, которые, как правило, характеризуются снижением качества жизни, низким уровнем общего и семейного функционирования по сравнению со здоровыми людьми [11]. Врачи при этом находятся в затруднительном положении, поскольку объяснить механизм возникновения симптомов у таких пациентов с помощью клинических обследований трудно [12]. Отметим, что примерно у 20–25% пациентов с СВД развиваются хронические симптомы, что еще больше осложняет лечение [9].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СВД: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предъявляемые пациентами соматические жалобы не зависят от расовых/этнических различий и уровня образования. Некоторые исследователи ставят под сомнение утверждение о том, что расовые/этнические меньшинства «соматизируют», а люди европейской расы «психологизируют» свои страдания. Особое внимание уделяется уровню образования, поскольку оно считается важным показателем социального неравенства и неравенства в отношении здоровья среди населения в целом [13]. В этом плане показательны результаты американского исследования с участием 4864 респондентов латиноамериканского, азиатского и нелатиноамериканского белого сообщества (54% женщин, средний возраст 41 год), самостоятельно сообщивших о состоянии своего здоровья и прошедших диагностику у двух экспертов, которые оценивали, имеют ли предъявляемые жалобы медицинское обоснование. Исследователи оценивали связь соматических жалоб с расой/ этнической принадлежностью, возрастом, полом, уровнем образования, хроническими физическими заболеваниями и психиатрическими диагнозами, поставленными за год до исследования. Значимыми предикторами соматических жалоб оказались возраст, пол и сопутствующие физические заболевания. Результаты многомерного анализа частично подтвердили гипотезу относительно сопутствующей физической и психической патологии: сопутствующие физические состояния, тревога и депрессия были ассоциированы с количеством соматических жалоб, однако только диагноз депрессивного расстройства за последний год был существенно связан с количеством НМТС [14].

Такой вывод согласуется с другими популяционными исследованиями, демонстрирующими, что независимо от наличия четкой биомедицинской причины физические симптомы связаны как с соматическими, так и с психиатрическими диагнозами [15–17]. В некоторых работах была выявлена коморбидность между соматизацией и депрессивными расстройствами [18, 19]. Эта взаимосвязь, вероятно, еще более осложняется тем фактом, что телесная боль (например, головная или мышечная) может выступать спутником депрессии, а также возможностью того, что физические страдания усиливают существующие симптомы депрессии. Таким образом, факторы, способствующие соматизации, существуют в разных культурах, и, следовательно, все люди потенциально способны выражать эмоциональную боль через физические симптомы [14, 20].

Интересные данные были получены и в российском исследовании с включением пациентов неврологического отделения стационара с диагнозом G90.8. Было показано, что в течение одного года из 1646 пациентов, пролеченных в этом отделении, таких больных было 40 (2,4%), в том числе 11 (27,5%) мужчин и 29 (72,5%) женщин. Этим пациентам проводились тщательное клиническое обследование неврологом, психотерапевтом, медицинским психологом, при необходимости смежными специалистами, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий, электроэнцефалография, лабораторная диагностика, т.е. было выполнено полное обследование соматического и психического здоровья. Основанием для госпитализации служили стойкие выраженные астенические, тревожно-депрессивные и диссом-нические расстройства. Диагностический поиск при симптомах СВД на этапе оказания неотложной помощи и в стационаре был нацелен на исключение органических заболеваний, прежде всего острых нарушений мозгового кровообращения. Для больных, доставленных бригадой скорой медицинской помощи (СМП) и направленных из поликлиники, были характерны схожие с общемозговыми симптомы в виде головокружения, головной боли, тошноты и рвоты, а также астенические, аффективные расстройства. Для больных, направленных неврологом, основным поводом для обращения и госпитализации был болевой синдром, несколько реже – астенические, вестибулопатические симптомы, нарушение сна, жалобы на ощущение нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, пароксизмальное нарушение сознания. Частым поводом для вызова СМП становились головокружение, слабость, головная боль, реже – тошнота и рвота, онемение и слабость в конечностях, реже бригаду СМП вызывали в связи с возникшими тревогой и боязнью опасного заболевания. Во многих случаях СВД обнаруживался на фоне психогений. Вегетативные расстройства расценивались больными как естественное следствие какого-либо «нераспознанного» заболевания. У больных отмечалась тенденция к постоянному анализу своих ощущений, поиску их причин, а также к выискиванию новых симптомов соматического неблагополучия. Наиболее частыми вегетативными симптомами выступали повышенная утомляемость, головокружение. Вегетативный синдром достоверно чаще встречался у лиц молодого, трудоспособного возраста, преимущественно у женщин. Почти половина больных неврологического отделения с расстройством вегетативной нервной системы воспринимали свое состояние как угрожающее жизни, в связи с чем вызывали скорую и неотложную помощь, при этом 70% из них на догоспитальном этапе проводилась МРТ головного мозга [2]. Таким образом, в этом исследовании было показано многообразие вегетативных соматических симптомов у пациентов с СВД, которое было следствием психогении или результатом наличия у пациента психической патологии – тревожных и депрессивных расстройств.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА КАК ФОН ДЛЯ РАЗВИТИЯ СВД

Психические расстройства вносят значительный вклад в глобальное бремя болезней: достаточно сказать, что на депрессию, тревогу и посттравматические стрессовые расстройства приходится 41,9% этого бремени [21]. В глобальном масштабе распространенность психических расстройств у взрослых за 12 мес составляет 17,6%, за всю жизнь – 29,2% [22]. При этом их встречаемость увеличивается в странах с низким и средним уровнем дохода в связи с ростом населения и старением [23].

В период пандемии заболеваемость психическими расстройствами увеличилась среди населения в целом независимо от инфекции COVID-19 из-за таких факторов, как социальная изоляция, карантин, рост безработицы и более широкое употребление наркотических средств и стимуляторов [24]. К сожалению, опыт войн, конфликтов, перемещения населения, повреждения инфраструктуры и безработица приводят к усилению симптомов депрессии, тревоги, связанных со стрессом расстройств. Это видно на примере стран, расположенных в регионе Восточного Средиземноморья, где, по расчетам Всемирной организации здравоохранения, распространенность психических расстройств за 12 мес колеблется от 11 до 40,1% [22]. В России, как и во всем мире, стремительные изменения в образе жизни в 20-е гг. XXI в. уже негативно сказались на психосоматическом здоровье населения. Текущая пандемия COVID-19 сыграла роль пускового фактора в развитии хронического психосоциального стресса. Чувство страха и неопределенности от вирусной угрозы в начале 2022 г. сменилось угрозой социального неблагополучия вследствие политических и экономических изменений. Истощенные адаптационные резервы и низкая стрессоустойчивость человеческого организма среди населения привели к росту психосоматических проблем, в том числе проявляющихся СВД [25].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СВД

Переутомление (астения) – частое проявление СВД, хотя оно часто встречается у здоровых людей и является неспецифическим и субъективным симптомом. При этом бремя астении, как экономическое, так и социальное, весьма существенно [26]. Хроническая усталость среди населения может приводить к экономическим потерям в размере до 9 млрд долларов в год [27].

Астения при СВД обусловлена тревогой, депрессией, головной болью, головокружением. Высказывается предположение, что вегетативная дисфункция, затрагивающая переднюю поясную извилину, миндалину и другие области переднего мозга при синдроме хронической усталости, может вызывать усиливающееся головокружение из-за непереносимости ортостатических нагрузок и нарушения регуляции сердечного ритма [28]. Эти изменения сопровождаются повышенной утомляемостью. Сообщается также о связи хронической головной боли с обострением астении [29].

Другое проявление СВД – функциональное головокружение – может быть сопряжено с дисфункцией передней поясной извилины коры головного мозга, гиппокампа и островковой доли, которые, в свою очередь, связаны с расстройствами настроения [30, 31]. В связи с этим уменьшить симптомы головокружения в данном случае может применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [32]. Функциональное головокружение, головная боль, депрессия и тревога – результат дисфункции серотонин‐опосредованных областей мозга, и эта дисфункция может вызывать или усиливать утомление при СВД в виде цепной реакции. Исследование серотонинергической нейромедиаторной систем посредством позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показало, что у пациентов с синдромом хронической усталости плотность транспортеров серотонина (5-HTTs) в головном мозге была значительно снижена в ростральном отделе передней поясной извилины по сравнению с таковой у здоровых лиц. По мнению авторов исследования, именно изменения в серотонинергической системе в передней поясной извилине рострального отдела играют ключевую роль в патофизиологии синдрома хронической усталости [33].

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Таким образом, СВД всегда развивается на фоне тревожных и/или депрессивных расстройств, для лечения чего в амбулаторной практике применяют весь спектр психотропных препаратов: антидепрессанты, транквилизаторы (типичные и атипичные бензодиазепины), нейролептики. Вместе с тем врач нередко сталкивается с ситуацией, когда пациент не готов применять психотропную терапию, и тогда на помощь практикующему специалисту могут прийти иные препараты, в том числе транквилизаторы растительного происхождения и ноотропные средства, снижающие тревогу и улучшающие настроение у пациента [34, 35]. В качестве симптоматического (успокаивающего и сосудорасширяющего) средства при функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы, повышенной раздражительности, нарушении засыпания, тахикардии, состоянии возбуждения с различными проявлениями вегетативной дисфункции можно рассмотреть комбинированный российский препарат Корвалол Фито. В его состав входят этилбром-изовалерианат, трава пустырника и масло мяты перечной. Препарат выпускается в двух лекарственных формах – таблетках и каплях для приема внутрь. Ежедневный прием таблетированной формы осуществляется в режиме 1 таблетка 2 раза/сут, что соответствует суточной дозировке раствора 30 капель 3 раза/сут. Рекомендованный курс лечения составляет 4 нед (28 дней). Препарат Корвалол Фито применяется до еды, таблетки запиваются достаточным количеством воды, а капли предварительно растворяются в 30–40 мл воды. Имеющиеся на сегодняшний день данные о клинической эффективности растительных компонентов препарата, хорошей переносимости и безопасности при соблюдении всех правил приема позволяют с успехом применять Корвалол Фито в общей клинической практике [36].

При СВД, сопровождающемся повышенной раздражительностью, возбудимостью, инсомнией, можно рекомендовать к применению препарат Корвалол Фитокомфорт. Он включает исключительно растительные компоненты (мяту перечную, мелиссу, траву пустырника), обладает седативным и спазмолитическим эффектами, оказывает умеренное кардиотоническое и гипотензивное действие. Также Корвалол Фитокомфорт имеет благоприятный профиль безопасности и мягкий накопительный эффект. Благодаря наличию в составе экстракта мелиссы препарат обладает противотревожным действием и улучшает качество сна, что подтверждено данными клинических исследований [37]. Корвалол Фитокомфорт выпускается в таблетированной форме. Рекомендованный курс лечения составляет 4 нед с ежедневным приемом по 1 таблетке 2 раза/сут до еды. Противопоказаниями для его назначения являются тяжелые нарушения функции печени и почек, эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника в стадии обострения.

Терапия СВД, помимо применения лекарственных препаратов, должна включать дозированные физические нагрузки, которые, согласно результатам систематических обзоров и метаанализов, по своему противотревожному и антидепрессивному эффекту сопоставимы с психо- и фармакотерапией [38].

В рамках патогенетической фармакотерапии, оказывающей влияние на нейрорегуляторный дисбаланс, пациенту с СВД может быть рекомендован Пикамилон – оригинальный препарат, содержащий в своем составе гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и никотиновый остаток. Он нормализует процессы торможения в центральной нервной системе (ЦНС) и устраняет избыточную возбудимость нейронов за счет синаптических эффектов ГАМК, устраняет повышенную тревожность, обеспечивая достаточный уровень концентрации ГАМК в ЦНС, обладает вегетостабилизирующим действием за счет восстановления нейрогуморального баланса, улучшает когнитивные функции головного мозга вследствие активации нейрометаболизма и повышения церебрального кровотока. К основным эффектам Пикамилона относятся вегетостабилизирующий, анксиолитический, вазоактивный, нейропротекторный и ноотропный. Препарат безопасен для применения у пациентов с различными проявлениями СВД, в том числе желудочно-кишечными симптомами, не вызывает синдрома отмены и зависимость. Кроме того, у Пикамилона не зарегистрированы токсичность и серьезные нежелательные реакции. Препарат имеет три формы выпуска, в том числе парентеральную форму для максимального терапевтического эффекта.

При СВД возможна комплексная схема применения Пикамилона и Корвалола Фито/Фитокомфорт. При монотерапии Пикамилон применяют по 1 таблетке 50 мг внутрь или в виде раствора для приема внутрь по 12,5 мл 3 раза/сут в течение 1,5 мес либо по 1 таблетке или в каплях для приема внутрь 2–3 раза/сут курсом 1,5 мес. При ступенчатой терапии применение Пикамилона предусмотрено парентерально, внутримышечно 100 мг (1 ампула 50 мг/мл 2 мл) на протяжении 10 дней с дальнейшим переходом на таблетированную терапию или использование раствора для приема внутрь Пикамилона или Корвалола Фито/Фитокомфорт курсом 1,5 мес. Таким образом, комплексное применение Пикамилона и Корвалола Фито/Фитокомфорт позволяет нивелировать, а в некоторых случаях стабилизировать проявления вегетативной дисфункции через воздействие на патогенез СВД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СВД – частая патология среди пациентов врачей-интернистов, представленная самыми разнообразными симптомами, которые снижают качество жизни больных. К ее лечению необходим комплексный подход с применением как лекарственных, так и нелекарственных методов воздействия.