Влияние экзогенных глюкокортикостероидов на стероидогенез надпочечников у пациентов с ревматоидным артритом


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2025.1.29-36

К.П. Морозова, В.И. Мазуров, Л.И. Великанова, Е.С. Мельников

1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург; 2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой», г. Санкт-Петербург
Аннотация. Применение глюкокортикостероидов (ГК) и их побочные эффекты при ревматоидном артрите (РА) остаются одной из актуальных проблем ревматологии.
Цель – определить уровни стероидных гормонов у пациентов с РА, находящихся на терапии ГК более 3 мес.
Материал и методы. В исследование были включены 46 пациентов с РА. Исследование гормонов надпочечников проводилось при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Результаты. Участники исследования получали терапию ГК в медианной дозе 5 [2,5; 20] мг по преднизолону. У большинства из них (73,9%) применялись низкие дозы преднизолона (≤ 7,5 мг/ сут.), у 26,1% – средние дозы (> 7,5 и ≤ 30 мг/сут.). Медианная продолжительность приема ГК составила 30 мес. [6; 264]. Между пациентами с РА и группой контроля (36 здоровых добровольцев) был проведен сравнительный анализ основных метаболитов стероидов, позволивший выявить статистически значимые различия в уровнях кортизола, кортизона, 11-дегидроксикортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, 18-гидроксикортикостерона и 21-дезоксикортизола.
Обсуждение и заключение. Распространенность ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности у пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями может достигать 50% после длительного лечения даже низкими дозами ГК. Резкая отмена этих препаратов при длительном их приеме может быть опасна не только высоким риском обострений РА, но и развитием симптомов отмены ГК. Длительное использование ГК у пациентов с аутоиммунными и иммуновоспалительными заболеваниями является повсеместной проблемой, и РА в этом плане не исключение. Как показывает российская и международная практика, примерно в половине случаев у пациентов, получающих терапию ГК более 3 мес., формируется надпочечниковая недостаточность, что препятствует снижению дозы и отмене ГК. Несмотря на имеющиеся данные, необходимо продолжить разработку клинических алгоритмов оптимизации терапии ГК и своевременной их отмены на основе наблюдений за определенными когортами пациентов с ревматическими заболеваниями.
Ключевые слова: высокоэффективная жидкостная хроматография, ревматоидный артрит, глюкокортикостероиды
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература

1. Клиническая ревматология. Руководство для врачей. 3-е издание, переработанное и дополненное. Под ред. В.И. Мазурова. М.: Е-ното. 2021; 696 с. (Clinical rheumatology. Guide for doctors. 3rd edition, revised and enlarged. Ed. by Mazurov V.I. Moscow: E-noto. 2021; 696 pp. (In Russ.)). ISBN: 978-5-906023-26-1.


2. Клинические рекомендации. Ревматоидный артрит. Ассоциация ревматологов России. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 250_3. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/250_3 (дата обращения – 12.02.2025). (Clinical guidelines. Rheumatoid arthritis. Association of Rheumatologists of Russia. Rubricator of clinical guidelines of the Ministry of Healthcare of Russia. 2024. ID: 250_3. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/250_3 (date of access – 12.02.2025) (In Russ.)).


3. Smolen J.S., Landewe R.B.M., Bergstra S.A. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023; 82(1): 3–18.


https://doi.org/10.1136/ard-2022-223356. PMID: 36357155.


4. Fraenkel L., Bathon J.M., England B.R. et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2021; 73(7): 1108–23.


https://doi.org/10.1002/art.41752. PMID: 34101376.


5. Prete A., Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021; 374: n1380.


https://doi.org/10.1136/bmj.n1380. PMID: 34253540


6. Ворохобина Н.В., Фогт С.Н., Мазуров В.И. с соавт. Глюкокортикоид-индуцированная недостаточность коры надпочечников. Медицинский вестник Юга России. 2024; 15(3): 48–54. (Vorokhobina N.V., Fogt S.N., Mazurov V.I. et al. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Meditsinskij vestnik Yuga Rossii = Medical Herald of the South of Russia. 2024; 15(3): 48–54 (In Russ.)).


https://doi.org/10.21886/2219-8075-2024-15-3-48-54. EDN: THXKWF.


7. Объедкова Е.В. Разработка схемы определения стероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов в биологических жидкостях методом ВЭТСХ. Дисс. … канд. мед. наук. СПб. 2014; 180 с. Доступ: https://dissercat.com/content/razrabotka-skhemy-opredeleniya-steroidnykh-gormonov-i-nesteroidnykh-protivovospalitelnykh-pr (дата обращения – 31.01.2025). (Obiedkova E.V. Development of a scheme for the determination of steroid hormones and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biological fluids by the HPTLC method. Dissertation for the title of PhD (Medicine). Saint Petersburg. 2014; 180 pp. URL: https://dissercat.com/content/razrabotka-skhemy-opredeleniya-steroidnykh-gormonov-i-nesteroidnykh-protivovospalitelnykh-pr (date of access – 12.02.2025) (In Russ.)).


8. Великанова Л.И., Шафигуллина З.Р., Ворохобина Н.В. с соавт. Диагностическое значение высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов при заболеваниях гипофизарно-надпочечниковой системы. Проблемы эндокринологии. 2005; 51(6): 9–11. (Velikanova L.I., Shafigullina Z.R., Vorokhobina N.V. et al. Diagnostic value of high performance liquid chromatography of corticosteroids in diseases of the pituitary system. Problemy endokrinologii = Problems of Endocrinology. 2005; 51(6): 9–11 (In Russ.)).


https://doi.org/10.14341/probl20055169-11. EDN: WINYCX.


9. Beuschlein F., Else T., Bancos I. et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol. 2024; 190(5): G25–G51.


https://doi.org/10.1093/ejendo/lvae029. PMID: 38714321.


10. Filippa M.G., Tektonidou M.G., Mantzou A. et al. Adrenocortical dysfunction in rheumatoid arthritis: Α narrative review and future directions. Eur J Clin Invest. 2022; 52(1): e13635.


https://doi.org/10.1111/eci.13635. PMID: 34097322.


11. Borresen S.W., Klose M., Baslund B. et al. Adrenal insufficiency is seen in more than one-third of patients during ongoing low-dose prednisolone treatment for rheumatoid arthritis. Eur J Endocrinol. 2017; 177(4): 287–95.


https://doi.org/10.1530/EJE-17-0251. PMID: 28877961.


12. Furst D.E., Saag K.G. Glucocorticoid withdrawal. URL: https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-withdrawal (date of access – 12.02.2025).


13. Paragliola R.M., Papi G., Pontecorvi A., Corsello S.M. et al. Treatment with synthetic glucocorticoids and the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Int J Mol Sci. 2017; 18(10): 2201.


https://doi.org/10.3390/ijms18102201. PMID: 29053578. PMCID: PMC5666882.


14. Mebrahtu T.F., Morgan A.W., Keeley A. et al. Dose dependency of iatrogenic glucocorticoid excess and adrenal insufficiency and mortality: A cohort study in England. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(9): 3757–67.


https://doi.org/10.1210/jc.2019-00153. PMID: 31009052. PMCID: PMC6656418.


15. Jamilloux Y., Liozon E., Pugnet G. et al. Recovery of adrenal function after long-term glucocorticoid therapy for giant cell arteritis: A cohort study. PLoS One. 2013; 8(7): e68713.


https://doi.org/10.1371/journal.pone.0068713. PMID: 23894335. PMCID: PMC3722149.


16. Albrecht K., Callhoff J., Schneider M., Zink A. High variability in glucocorticoid starting doses in patients with rheumatoid arthritis: Observational data from an early arthritis cohort. Rheumatol Int. 2015; 35(8): 1377–84.


https://doi.org/10.1007/s00296-015-3229-x. PMID: 25663291.


17. Hua C., Buttgereit F., Combe B. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: Current status and future studies. RMD Open. 2020; 6(1): e000536.


https://doi.org/10.1136/rmdopen-2017-000536. PMID: 31958273. PMCID: PMC7046968.


18. Prior J.A., Roddy E., Solis-Trapala I. et al. How do clinicians prescribe bridging glucocorticoids in people starting or escalating disease-modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis: A service evaluation survey. Rheumatol Adv Pract. 2023; 7(3): rkad102.


https://doi.org/10.1093/rap/rkad102. PMID: 38025093. PMCID: PMC10665131.


19. Borresen S.W., Klose M., Baslund B. et al. Adrenal insufficiency is seen in more than one-third of patients during ongoing low-dose prednisolone treatment for rheumatoid arthritis. Eur J Endocrinol. 2017; 177(4): 287–95.


https://doi.org/10.1530/EJE-17-0251. PMID: 28877961.


Об авторах / Для корреспонденции

Кира Павловна Морозова, аспирант кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи с курсом гематологии и трансфузиологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, врач-ревматолог СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой». Адрес: 190068, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30.
E-mail: kiramorozoba@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4113-3104
Вадим Иванович Мазуров, д. м. н., профессор, академик РАН, вице-президент РНМОТ, главный научный консультант, директор Научно-исследовательского института ревматологии, заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи с курсом гематологии и трансфузиологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, руководитель центра аутоиммунных заболеваний СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой», главный внештатный специалист – ревматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки РФ. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: maz.nwgmu@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0797-2051. Scopus Author ID: 16936315400. eLibrary SPIN: 6823-5482
Людмила Иосифовна Великанова, д. биол. н., профессор, заведующая научно-исследовательской лабораторией хроматографии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: velikanova46@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9352-4035. eLibrary SPIN: 5586-4851
Евгений Сергеевич Мельников, ассистент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи с курсом гематологии и трансфузиологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, врач-ревматолог СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой». Адрес: 190068, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30.
E-mail: emelnikov@euat.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8521-6542. eLibrary SPIN: 4544-0596


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа