Сосудистые заболевания головного мозга представляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем в связи с высокой распространенностью и тяжелыми инвалидизирующими последствиями. В России ежегодно регистрируются более 400 000 инсультов, из них около 100 тыс. — повторные
инсульты [1, 2]. Ранняя летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения достигает 35%, в течение года умирают примерно 50% больных [3]. Среди всех видов инсульта 80% составляют ишемические инфаркты мозга [4].
Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз являются одними из основных факторов риска церебральных катастроф [5, 6]. Для этих заболеваний характерны гиперкоагуляция, снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки, что приводит к усиленной адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, активации системы гемостаза и тромбозу. Атеротромбоз и тромбоэмболия сосудов мозга — одни из ведущих причин ишемических нарушений мозгового кровообращения [7].
В последние годы достигнуты значительные успехи в антитромботической, в частности, антиагрегантной терапии при инфаркте миокарда [8]. Применение дезагрегантной терапии в ангионеврологии является важным звеном, позволяющим улучшить прогноз у пациентов с ишемическими инсультами (ИИ) [9, 10].
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение особенностей агрегационной активности тромбоцитов в системе гемостаза у больных с осложненным течением гипертонической болезни (ГБ) в сочетании с ИБС в различные периоды ИИ.
Материал и методы
Обследованы 77 пациентов с осложненным течением ГБ в сочетании с ИБС в различные периоды ИИ (средний возраст 57,8±6,86 года, 45 мужчин и 32 женщины). У всех пациентов имелись сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: ГБ (100% пациентов) в сочетании со стабильной стенокардией напряжения I функционального класса (ФК) — у 26 (33,8%), II ФК — у 35 (45,5%) и III ФК — у 5 (6,5%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 20 (26%) больных, постоянная форма мерцания предсердий — у 13 (16,9%), пароксизмальная форма — у 12 (15,6%). До госпитализации в стационар пациенты не принимали дезагреганты. Систему гемостаза исследовали в первые 24 ч после развития ИИ и через 14 сут в стационаре на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 125 мг/сут. Из исследования исключали пациентов с грубыми неврологическими и соматическими нарушениями, сопутствующим сахарным диабетом, новообразованиями.
Эти же пациенты (n=77) обследованы через 3 мес после перенесенного заболевания. Для более детального анализа показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза больные были разделены на группы в зависимости от наличия в схеме терапии АСК в дозе 125 мг/сут — 34 (44,2%) пациента продолжали прием антиагреганта, 43 (55,8%) не принимали АСК. В качестве контроля обследованы
30 человек без патологии сердца и сосудов мозга (13 мужчин и 17 женщин, средний возраст 53,7±5,17 года).
Диагноз ИИ, а также сердечно-сосудиcтой патологии устанавливали при помощи стандартного общеклинического обследования, подтверждали данными компьютерной томографии головного мозга, ультразвукового исследования сосудов шеи, трансторакальной эхокардиографии, суточного электрокардиографического мониторинга.
Исследовали следующие показатели коагуляционного гемостаза: содержание фибриногена в плазме
по Клауссу, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень D-димера, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) по ортофенантролиновому тесту, уровень физиологического антикоагулянта антитромбина III (АТIII).
Изучали показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: подсчет числа тромбоцитов, агрегация тромбоцитов (АТ), спонтанная (САТ) и индуцированная, с применением в качестве индукторов аденозиндифосфата (АДФ) в дозах 0,1 мкМ и 5 мкМ и адреналина в дозе 10 мкг/мл на агрегометре «LA230-2 БИОЛА». Оценивали радиус агрегатов при спонтанной и индуцированной АТ малыми дозами АДФ (0,1 мкМ) и максимальное светопропускание (%) для АДФ 5 мкМ и адреналина 10 мкг/мл. Определялась концентрация фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови [11].
Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Описание выборки представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Различия между исследуемыми показателями гемостаза в различные периоды ишемического инсульта определяли по критерию U Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Таблица 1. Показатели коагуляционного гемостаза у больных с осложненным течением ГБ в сочетании с ИБС в различные периоды ИИ.
Таблица 2. Показатели сосудисто тромбоцитарного гемостаза у больных с осложненным течением ГБ в сочетании с ИБС в различные периоды ИИ.
Результаты
У пациентов с осложненным течением ГБ в сочетании с ИБС по сравнению с контрольным уровнем с 1-х суток развития ИИ обнаружено достоверное повышение содержания следующих показателей коагуляционного гемостаза: фибриногена, РФМК, D-димера (табл. 1). Уровни данных показателей оставались высокими в динамике ИИ. Через 3 мес после возникновения ИИ (ранний восстановительный период) уровень фибриногена и РФМК достоверно снижался по сравнению с показателями пациентов в острейшем (1-е сутки ИИ) и остром (14-е сутки ИИ) периодах. В 1-е сутки после развития церебрального инфаркта уровень физиологического антикоагулянта АТIII был ниже контрольного и достоверно повышался у пациентов на 14-е сутки после заболевания, но через 3 мес после возникновения ИИ не отличался от контрольных значений. Уровни остальных показателей плазменного гемостаза не отличались от данных контроля и достоверно не изменялись в динамике ИИ.
В различные периоды ИИ, несмотря на антиагрегантную терапию АСК в дозе 125 мг/сут, показатели САТ были достоверно выше значений контроля (табл. 2). Тем не менее через 3 мес после развития ИИ у пациентов, получавших антиагрегант, отмечалось достоверное снижение САТ по сравнению с показателями у пациентов в 1-е сутки ИИ. В острейшем, остром и раннем восстановительном периодах наблюдалось достоверное снижение АТ, индуцированной 5 мкМ АДФ, по сравнению с контролем. В группе больных, не получавших антиагрегант через 3 мес после ИИ, значения АТ в ответ на 5 мкМ АДФ
не отличались от контрольных. На фоне дезагрегантной терапии у пациентов 2-й группы отмечалось статистически значимое снижение данного показателя по сравнению со значениями в 1-е сутки ИИ. Вне зависимости от дезагрегантной терапии АТ, стимулированная АДФ 0,1 мкМ, не отличалась от контрольных значений во всех группах больных, а в раннем восстановительном периоде ИИ у пациентов, получавших АСК, достоверно превышала значения в острейшем периоде ИИ. АТ, индуцированная адреналином 10 мкг/мл, в остром и раннем восстановительном периодах у пациентов, получавших АСК, была достоверно ниже показателей контроля. В ответ на терапию через 14 дней после возникновения инсульта данный показатель достоверно снижался по сравнению с таковым
в 1-е сутки ИИ. В группе пациентов, не получавших АСК через 3 мес после ИИ, АТ достоверно возрастала. На всех этапах исследования системы гемостаза по сравнению с контролем выявлено достоверное повышение уровня фактора Виллебранда — маркера повреждения эндотелия.
В целом при анализе агрегационной активности тромбоцитов в раннем восстановительном периоде ИИ не получено достоверных различий между группами пациентов, принимавших и не принимавших АСК.
Заключение
Таким образом, у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца в различные периоды ишемического инсульта выявлены изменения в коагуляционном звене гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляционным состоянием, гиперфибриногенемией, активацией внутрисосудистого свертывания с последующим фибринолизом.
При анализе показателей агрегационной активности тромбоцитов обнаружено, что в группе больных, получавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 125 мг/сут через 3 мес после развития ишемического инсульта, отмечалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов в ответ на 5 мкМ АДФ и 10 мкг/мл адреналина. Однако показатели спонтанной агрегации тромбоцитов превышали таковые контрольной группы и не установлено снижение агрегации тромбоцитов в ответ на АДФ в дозе 0,1 мкМ. На всех
этапах гемостазиологического обследования обнаружено значительное повышение уровня фактора Виллебранда — маркера повреждения эндотелия. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении протромботического состояния у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца в раннем восстановительном периоде ишемичес-
кого инсульта, несмотря на антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой.
