Артериальная гипертензия (АГ) — одна из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни больных [1]. Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО) – не исключение: это чрезвычайно специфичный арктический регион с экстремальными условиями климата, которые предъявляют дополнительные требования к организму человека. Народы Севера в результате длительной эволюции выбирали себе такой уклад жизни, ритуалы, рационы, режимы труда и отдыха, семейные и культурные традиции, основные виды промыслов, которые позволяли наиболее эффективно в экстремальных климатогеографических условиях сохранять здоровье, полноценную жизнедеятельность и воспроизводить новые поколения. Развитие нефтегазового комплекса на Крайнем Севере привело к росту техногенных нарушений, в результате чего ухудшилась экологическая обстановка в регионе, изменился образ жизни коренного малочисленного населения, появились новые факторы риска, оказывающие негативное влияние на формирование здоровья аборигенов Севера [2]. Последние исследования показали, что приспособительные механизмы к экстремальным погодным и геофизическим факторам высоких широт у коренных жителей, выработанные в результате естественного отбора в процессе смены многих поколений, не обеспечивают сохранность здоровья. Это положение усугубляет и многолетняя попытка привнести в жизнь коренных народов Севера социальный уклад, ритм жизни и трудовой деятельности, присущий жителям средних широт [3].
Целью исследования явилось изучение особенностей течения АГ у коренного и пришлого населения, проживающего на территории ЯНАО.
Материал и методы
В исследование были включены 100 мужчин и женщин, страдающих АГ. Средний возраст больных составлял 44,08±1,15 года. На базе Салехардской окружной клинической больницы всем больным проведено полное клинико-инструментальное обследование: сбор анамнеза, физикальный осмотр, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий (БЦА), определение липидного состава крови. Пациенты были разделены на 2 группы по 50 человек: первую составили коренные жители (ненцы, ханты, селькупы) с АГ (мужчин — 38%, женщин — 62%), 2-ю — пришлое население (мужчин — 40%, женщин — 60%). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, стадии и степени АГ (табл. 1). Степень АГ оценивали по данным амбулаторных карт, принимали значения офисного АД до назначения гипотензивной терапии. В 1-й группе доля пациентов с АГ II стадии составила 94%, с АГ 2-й степени — 92%, во 2-й группе — 72% (p=0,004) и 80% соответственно.
Критериями включения в исследование были наличие АГ и регистрация синусового ритма на электрокардио-грамме покоя. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м2), наличие органической сердечно-сосудистой патологии (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), нарушения ритма сердца и проводимости: наличие дисфункции синусного узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий, заболевания щитовидной железы с нарушением функции, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, черепно-мозговые травмы в анамнезе.
Всем пациентам перед проведением СМАД и ВРС лекарственные препараты были отменены. СМАД проводили на аппарате фирмы «Oxford» и осуществляли по общим принципам. Ночной период определили с 23.00 до 6.00 ч, но корректировали по дневникам пациентов [4, 5]. СМАД выполнено всем пациентам группы пришлого населения и лишь 64% пациентов группы коренных жителей. После обработки данных и устранения ошибок исследовали следующие параметры: индексы времени (ИВ) для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД); степень ночного снижения (суточный индекс — СИ) САД и ДАД; вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы.
Оценку вегетативного гомеостаза проводили с помощью кардиоинтервалографии по методу Р.М. Баевского, с использованием аппаратно-программного комплекса «Реан-131» (Россия) в положении больного лежа. Рассчитывали следующие показатели: мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение длительности кардиоинтервалов, указывающее на наиболее вероятный уровень функционирования синусного узла и характеризующее гуморальный канал регуляции; амплитуда моды (АМо) — число значений кардиоинтервалов, равных моде в процентах от общего числа зарегистрированных кардио-циклов, отражающих активность симпатической части вегетативной нервной системы (С-ВНС); dX (MxDMN,с) — вариационный размах, разность между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов RR в данном массиве кардиоциклов; индекс напряжения (ИН) — интегральный показатель степени напряжения регуляторных систем, отображающий уровень функционирования центрального контура регуляции [6—8].
Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов использовали ДС БЦА на экстракраниальном уровне линейным датчиком с частотой 5—7 МГц. Измерение толщины интимы—медии (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводили на 1—1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА по задней ее стенке в области максимального утолщения [9, 10]. В соответствии с российскими рекомендациями [11] нормальным значением ТИМ считается 0,9 мм. Критерием атеросклеротической бляшки является локальное увеличение ТИМ >1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии (ВСА) [11]. В исследовании оценивали выраженность стеноза БЦА путем измерения степени стеноза в В-режиме и допплерографически — по выраженности нарушений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Процент стеноза определяли на основании измерения диаметра сосуда (NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET=(В–А)/В × 100% (В — диаметр неизмененной ВСА дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А — остаточный просвет в области максимального сужения) [12, 13].
При лабораторном исследовании крови определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, а также рассчитывали холестериновый индекс атерогенности.
Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью пакетов программ SPSS и STATISTICA [14]. Использовали следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова—Смирнова; анализ таблиц сопряженности с использованием критерия χ2; сравнение порядковых качественных данных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, с помощью критерия Манна—Уитни; нормально распределенных количественных данных — критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными применяли корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М±m, где М — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Система кровообращения является чувствительным индикатором адаптационных реакций целостного организма, где вариабельность синусового ритма хорошо отражает степень напряжения регуляторных систем. Согласно современным представлениям, в патогенезе АГ большую роль играет дисбаланс обеих частей вегетативной нервной системы (ВНС), которая воздействует не только на гемодинамические параметры, непосредственно определяющие уровень АД, но и на другие нейрогуморальные регулирующие системы. Значительный прогресс в изучении роли вегетативных расстройств в патогенезе АГ достигнут в связи с внедрением в клиническую практику СМАД и анализа ВРС, которые обладают высокой прогностической значимостью и отличаются тесной корреляцией основных показателей со степенью поражения органов-мишеней [15, 16]. Поэтому первым этапом в нашем исследовании явилась оценка данных ВРС. При сопоставлении результатов выяснилось, что у большинства пациентов зафиксирована гиперсимпатикотония, которая свидетельствует об активной мобилизации защитных механизмов и расценена как состояние выраженного напряжения регуляторных систем. В обеих группах у большинства пациентов зарегистрировано увеличение активности С-ВНС и снижение активности парасимпатической части ВНС — ПС-ВНС (табл. 2). Кроме того, отмечалось преобладание ацетилхолинового типа регуляции ритма сердца, отражающего активацию автономного парасимпатического контура, а значит, имеется смещение вегетативного гомеостаза центрального контура регуляции в сторону активации С-ВНС. Это позволяет диагностировать нейрокардиопатию, которую следует рассматривать как поражение органа-мишени (сердца) [7].
Следующим этапом исследования явилась оценка данных СМАД. Отмечены выраженные изменения СИ между группами: в 1-й группе число пациентов с нормальным снижением АД в ночное время составляло 6,3% (СИ САД) и 12,5% (СИ ДАД). У коренного населения в 2,2 раза чаще встречались значения нон-диппер по СИ ДАД и СИ САД (p=0,012), и это при условии, что число обследованных коренных жителей меньше, чем обследованных в группе пришлых пациентов. Во 2-й группе на фоне нарушений суточного профиля сохранялось преобладание пациентов с нормальным снижением АД ночью — 44% (СИ САД) и 34% (СИ ДАД). В группе коренных жителей при анализе абсолютных цифр установлено большее число лиц с повышенной вариабельностью САД и ДАД и повышенным ИВ САД в ночные часы, но меньше — с повышенной вариабельностью САД и ДАД, повышенным ИВ ДАД в дневные часы (табл. 3).
Как известно из источников литературы, АГ ассоциируется с ремоделированием сосудов, которое является результатом компенсаторно-приспособительных изменений артерий в условиях длительного повышения АД. Даже незначительное поражение сонных артерий в сочетании с АГ имеет особенно неблагоприятное практическое значение [17, 18]. По данным, представленным в табл. 1, в группе коренного населения достоверно чаще диагностировалась АГ II стадии, чаще регистрировалась утолщенная ТИМ ОСА — один из признаков поражения органа-мишени, что рассматривается как свидетельство запущенности ситуации. В ходе нашего исследования при оценке результатов ДС БЦА на экстракраниальном уровне выявлено, что у всех пациентов ТИМ ОСА достоверно превышала рекомендуемое значение (табл. 4), а при сопоставлении отмечено, что в группе коренных жителей ТИМ оказалась больше, чем в группе пришлых. Однако при этом статистически значимых различий по частоте выявления атеросклеротического стеноза не установлено. Причем длительность АГ у коренного населения оказалась меньшей, чем у пришлого контингента.
Анализ липидного состава крови в 1-й группе не выявил нарушений липидного обмена; во 2-й группе обнаружен погранично повышенный уровень общего холестерина (табл. 5).
Выводы
Данные оценки вариабельности ритма сердца свидетельствуют, что у большинства пациентов обеих групп увеличена активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижена активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а это указывает на развившуюся нейрокардиопатию.
Особенности нарушений суточного ритма артериального давления у коренного населения, страдающего артериальной гипертензией, проявлялись повышенной вариабельностью систолического и диастолического артериального давления в ночные часы и превалированием класса нон-диппер, что указывает на более тяжелое течение артериальной гипертензии в сравнении с пришлым населением.
Анализ результатов дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий позволил выявить у всех пациентов достоверно увеличенный показатель толщины интимы—медии общей сонной артерии, что рассматривалось как компенсаторно-приспособительные изменения каротидных сосудов в ответ на длительное повышение артериального давления.
В обеих группах выявлено сопоставимое количество каротидных стенозов, при этом особенностью ремоделирования сосудистого русла у коренных пациентов являлось наибольшее увеличение толщины интимы—медии общей сонной артерии, что свидетельствует об особенно неблагоприятном течении артериальной гипертензии.
У коренных жителей при наличии явных признаков атеросклероза по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий не выявлено отклонений от нормы в липидном составе крови.
