Артериальная гипертензия (АГ) признана ведущей причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации. При этом распространенность ХСН продолжает неуклонно возрастать [1]. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в последние 10 лет в рамках исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, отмечено, что распространенность в популяции ХСН I—IV функционального класса (ФК) составила почти 7% [1, 2]. Замечено, что распространенность ХСН растет в среднем на 1,2 случая на 1000 населения в год. Это во многом может быть связано с неадекватной терапией АГ [2].
В свою очередь нарушения функции почек встречаются у 25—60% больных ХСН, по данным различных исследований [3, 4]. Поэтому считается, что у больных ХСН нередко развивается хроническая болезнь почек (ХБП) [5]. При этом наличие ХБП у больных сердечно-сосудистой патологией на современном этапе рассматривается как значимый фактор риска развития осложнений и смерти [6].
Согласно последним рекомендациям Российских научных обществ терапевтов, кардиологов и нефрологов, для оценки функционального состояния почек используют определение креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам Кокрофта—Голта, MDRD, CKD-EPI [6, 7]. Кроме того, в качестве альтернативного маркера для оценки функционального состояния почек в последние годы рассматривают уровень цистатина С в сыворотке крови [7—9].
Эффективный контроль АГ является неотъемлемым фактором снижения прогрессирования как ХСН, так и ХБП [6, 7]. Комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция широко применяется при лечении как самой АГ, так и при ее сочетании с ишемической болезнью сердца [1, 10—12]. Однако требуется дальнейшее изучение и патогенетическое обоснование антигипертензивной терапии у больных АГ и ХСН, имеющих ХБП.
Таким образом, мы задались целью провести оценку терапии АГ у больных ХСН c признаками ХБП с применением фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина безилата.
Материал и методы
На базе кардиологического отделения и кардиологического кабинета Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко из 118 больных эссенциальной АГ 2—3-й степени и ХСН были отобраны 53 (44,9%) пациента с признаками ХБП в возрасте 64,5±8,2 года. Для выполнения работы пациенты были разделены на 2 равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести заболевания: 1-я (основная) — 27 и 2-я (группа сравнения) 26 человек соответственно.
Наличие АГ устанавливали согласно рекомендациям ВНОК (2010) [13]. Сердечную недостаточность оценивали по ФК [1]. Для оценки функционального состояния почек определяли уровень креатинина в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия), уровень мочевины — с помощью диагностического набора Диаком Н на анализаторе СтатФакс (Россия). У всех больных определяли уровень цистатина С в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом с помощью диагностического набора DiaSys (Германия). Согласно данным литературы, у здоровых лиц он составляет 0,52—0,98 мг/л (F.J. Hoek, 2003). Рассчитывали СКФ по формулам MDRD (2009) и CKD-EPI (2011) на основе полученных показателей креатинина крови, а также по формуле (F.J. Hoek и соавт. 2003): СКФ [мл/мин/1,73 м²]=(80,35/цистатин C [мг/мл]) – 4,32 на основе показателей цистатина С. Оценивали стадии ХБП [7].
До поступления в стационар ни один из пациентов не получал достаточной терапии АГ и ХСН. При госпитализации всем была начата терапия АГ и ХСН, согласно современным рекомендациям [1]. Пациентам 1-й группы с гипотензивной целью была назначена фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина безилата (престанс, «Лаборатории Сервье», Франция) в дозах 5/5, 5/10 и 10/10 мг 1 раз в сутки в зависимости от уровня АД. Пациенты 2-й группы получали разные ингибиторы АПФ (хартил — рамиприл производства «ЭГИС», Венгрия, в дозе 5 или 10 мг в 2 приема; энап — эналаприл, производства «КРКА», Словения в дозе 5 или 10 мг в 2 приема; диротон — лизиноприл, производство «Гедеон Рихтер», Венгрия в дозе 10 или 20 мг в 2 приема) с антигипертензивными средствами (диуретиками — гидрохлоротиазидом и/или препаратами центрального действия — моксонидином).
Всем участникам исследования исходно (в стационаре до начала терапии), а потом через 2 мес (амбулаторно) лечения выполняли общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследования. Оценку клинического артериального давления (АД) осуществляли методом Короткова (ВНОК, 2010). Состояние больных ХСН анализировали по шкале оценки клинического состояния (в модификации В.Ю. Мареева, 2000). Проводили тест с 6-минутной ходьбой по стандартному протоколу для оценки ФК ХСН.
Всем пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) прибором BPLab («Петр Телегин», Россия) осциллометрическим методом. При анализе показателей суточного профиля АД, полученного при СМАД, использовали следующие значения: среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением и суточный индекс (СИ). При оценке показателей АД, по данным СМАД, за верхнюю границу нормы принимали в среднем за сутки — 130/80 мм рт.ст, в дневное время — 135/85 мм рт.ст, в ночное — 120/70 мм рт.ст. (ESH/ESC, 2013).
В исследование не включали больных сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий, первичной патологией почек.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программ Statistica 6.0. Для описания показателей определяли среднее значение и ошибку средней (М±m). Достоверность отличий данных, полученных в ходе лечения, оценивали при помощи параметрического критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, по'лу и имеющейся у них патологии.
Через 2 мес лечения во 2-й группе целевые уровни АД были достигнуты у 17 (66,9%) больных. При этом в 1-й группе, получающей фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина безилата, эффективное снижение АД отмечено у 22 (82,6%) больных. Клиническое АД у пациентов данной группы достоверно снизилось (САД с 172,2±11,2 до 135,7±8,2 мм рт.ст. и ДАД 110,0±6,9 до 85,3±7,2 мм рт.ст.; p<0,01).
Основные показатели СМАД исходно и через 2 мес применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина безилата у исследуемых представлены в табл. 2.
Практически все показатели СМАД в 1-й группе достоверно снизились. При этом степень уменьшения САД днем составила 16%, ночью — 13,3%. В равной степени достоверно корригировалось и ДАД. Его снижение составило в среднем за сутки 14,4%, в дневное время — 13,8%, в ночное время — 11,3%. Во 2-й группе наблюдалась сходная тенденция у показателей СМАД, однако по сравнению с 1-й группой их значения изменялись в меньшей степени и зачастую оказывались выше принятых норм (ESH/ESC, 2013). Наряду с этим уменьшалась нагрузка давлением, что нашло отражение в достоверном снижении ИВ САД и ДАД как дневного, так и ночного. При этом в 1-й группе оно было более значительным. Наблюдалась тенденция к восстановлению суточного ритма АД в 1-й группе (степень ночного снижения САД с 6,8±4,3 до 8,4±1,2%; p<0,12).
Клиническое состояние больных улучшилось после 2 мес лечения: оценка по ШОКС уменьшилось с 6,2±1,1 до 4,2±1,3 (p<0,01) балла в 1-й группе и с 6,4±1,4 до 4,5±1,2 (p<0,01) балла во 2-й группе, что свидетельствовало о смене ФК ХСН на менее тяжелый. У леченных в обеих группах повысилась переносимость физических нагрузок. При этом в 1-й группе изменения были более значительными.
Так, при проведении теста с 6-минутной ходьбой значительно возросли показатели пройденной дистанции в 1-й группе пациентов с 157,2±12,6 до 320,4±25,2 метров (p<0,01). Во 2-й группе лечившихся также увеличилась дистанция ходьбы с 160,4±14,5 до 307,14±13,1 метров (p<0,01). При этом лица из 1-й группы имели больший прирост прохождения дистанции по итогам лечения в сравнении с пациентами из 2-й группы (p<0,05).
Таким образом, на фоне применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина безилата улучшалось клиническое состояние пациентов и повышалась толерантность к физической нагрузке.
При исходном обследовании уровни креатинина и мочевины в крови у исследуемых больных оставались в пределах нормы и признаков почечной недостаточности не было ни у кого из них. При этом расчетные СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI были незначительно снижены. В свою очередь уровень цистатина С у пациентов обеих групп оказался повышенным, подтверждая наличие ХБП (табл. 3).
Обращало на себя внимание, что СКФ, рассчитанная по формуле F.J. Hoek с помощью цистатина С была ниже, чем рассчитанная по другим формулам. Это подтверждало наличие ХБП у больных ХСН, в ряде случаев до 3а стадии.
Об улучшении функционального состояния почек в результате лечения свидетельствовало статистически значимое снижение уровня цистатина С в сыворотке крови в обеих группах и достоверное возрастание СКФ, рассчитанной по нему.
При этом в 1-й группе положительные сдвиги оказались более существенными (см. табл. 3). Уровни креатинина и мочевины мало изменялись через 2 мес терапии.
Эффективное лечение АГ у больных ХСН является важным для торможения прогрессирования недостаточности кровообращения. При этом необходимо учитывать состояние функции почек.
В нашей работе применение фиксированной комбинации периндоприла аргинина и антагониста кальция амлодипина безилата оказалась эффективным у больных АГ, имеющих ХСН с признаками ХБП. Это выражалось в том, что через 2 мес терапии у 82,6% больных имелись целевые уровни АД, достоверно улучшались показатели СМАД, повышалась исходно сниженная СКФ, а также увеличивалось расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой. Важно отметить улучшение показателей функции почек не только в виде повышении СКФ, но и снижения уровня цистатина С в крови.
Все это свидетельствовало о хорошей гипотензивной эффективности препарата, положительном действии на функциональное состояние почек и уменьшении функционального класса ХСН у лечившихся больных.
Заключение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использование фиксированной комбинации периндоприла аргинина и амлодипина безилата (престанс) при артериальной гипертензии у больных хронической сердечной недостаточностью, имеющих признаки хронической болезни почек приводила к существенному снижению артериального давления, улучшению клинического состояния и повышению толерантности к физической нагрузке, а также улучшало функциональное состояние почек.
