Антитахикардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти

В сферу интереса хирургического лечения ХСН попадают больные с постинфарктными аневризма­ми левого желудочка (ЛЖ), с нарушениями ритма и проводимости, приводящими к предсердно-желу­дочковой и желудочковой диссинхронии, которая является одним из патогенетических звеньев ХСН; с нарушениями проводимости сердца, требующими постоянной стимуляции желудочков; с нарушением глобальной сократимости миокарда ЛЖ вследствие ишемической кардиопатии, нуждающиеся в прямой реваскуляризации миокарда.

Профилактика внезапной смерти у больных ХСН

Внезапная сердечная смерть (ВСС) аритмической природы — наиболее частая причина летальных исходов у больных ХСН. У всех пациентов с выраженной сердеч­ной недостаточностью имеется высокий риск развития желудочковых нарушений ритма, многие из которых могут стать фатальными. Механизмы, запускающие желудочковую тахикардию (ЖТ), и субстрат наруше­ния ритма существенно различаются у больных ИБС, дилатационной, рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатией. Это могут быть как зона ишемии или рубцовые изменения, так и растяжение миокарда и кле­точная гипертрофия [1—3].

Таким образом, патогенетическое лечение подобных пациентов может различаться кардинальным образом, но у всех этих больных очень высок риск ВСС. По дан­ным исследования GESICA-GEMA [4], при наличии эпи­зодов неустойчивой ЖТ риск ВСС возрастает в 5,5 раза по сравнению с таковым у всех больных ИБС. Согласно исследованию PROMISE [5], около 50% больных ИБС с ФВ <35% умирают от фатальных нарушений ритма сер­дца. Причиной желудочковых аритмий у больных ИБС может быть как острая ишемия, так и наличие рубцовоизмененного миокарда и зон замедленного проведения, что создает предпосылки для возникновения и поддержа­ния ЖТ с последующей трансформацией в фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Исследования по вторичной профилактике ВСС, в кото­рые включались больные, выжившие после ВСС или эпизода угрожающей жизни ЖТ, в большинстве своем демонстрируют необходимость применения устройств по ее предупреждению — имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). При этом большинство больных, включенных в исследования, — это пациенты с коронарной патологией с дисфункцией ЛЖ.

AVID(Anti-arrhythmics Versus Implantable Defibrillator trial, 1997) — это первое и наиболее крупное иссле­дование по оценке вторичной профилактики ВСС (1016 пациентов) [6, 7]. Все пациенты были рандоми­зированы в группу медикаментозного лечения антиаритмическими препаратами III класса или в груп­пу установки ИКД. Среди больных, включенных в исследование, 80% страдали ИБС, средняя ФВ ЛЖ составила 32%, у 60% пациентов была ХСН III—IV ФК. Помимо явных преимуществ установки ИКД в общей выборке, доказан максимальный эффект в группе больных с ФВ <35% [8].

CIDS (The Canadian Implantable Defibrillator Study, 2000) — сходное по дизайну исследование, за исклю­чением того, что включались лишь пациенты (n=659) с изначально сниженной сократимостью ЛЖ. В исследо­вании показано значимое снижение риска ВСС у пожи­лых больных с ФВ <35% и ХСН III—IV ФК по сравнению с терапией амиодароном [9, 10].

Исследование CASH (The Cardiac Arrest Study Hamburg, 2000) включало 346 больных ИБС, из кото­рых у большинства имелась удовлетворительная сократимость миокарда (средняя ФВ ЛЖ 46%). Группа с имплантированными устройствами сравнивалась с группой, где проводилась терапия пропафеноном, амиодароном и метопрололом, и вновь были доказаны преимущества ИКД [11].

The Dutch Study(1995) — небольшое, но интересное исследование, включающее 60 пациентов, которые выжили после ЖТ/ФЖ, перенесли инфаркт миокарда (ИМ) более месяца назад, с устойчивой ЖТ, индуци­руемой при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ). Пациенты были рандомизированы в группу консервативного лечения и группу установки ИКД. Консервативное лечение включало назначение антиаритмических препаратов, при их неэффективности проводилась катетерная абляция, при неэффектив­ности которой больным имплантировали устройство. У всех пациентов имелась резко сниженная сокра­тимость миокарда (средняя ФВ ЛЖ 30%). Результаты свидетельствовали в пользу установки ИКД, показав­ших преимущества в отдаленных исходах по леталь­ности (14% против 35% в группе консервативного лечения) [12].

MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial, 1996) — первое крупное исследование по оцен­ке эффективности первичной профилактики ВСС. Учитывая, что у больных, перенесших крупноочаго­вый ИМ, с дисфункцией ЛЖ и неустойчивыми эпи­зодами ЖТ двухгодичная летальность превышает 30% [13, 14], в это исследование включали больных с ФВ ЛЖ <35%, перенесших Q-образующий ИМ и имею­щих спонтанную или индуцируемую неустойчивую мономорфную ЖТ. Рандомизирован 191 пациент, 101 получил антиаритмическую терапию, а 95 установле­ны ИКД. Средняя ФВ составила 27%. Исследование было досрочно прекращено ввиду высокой летальности в группе антиаритмической терапии — 39% против 12% [15], а при дополнительном анализе также выявлена большая эффективность ИКД в группе с наихудшими показателями сократимости [16].

CABG-PATCH (The Coronary Artery Bypass Graft Patch trial, 1997) — интересное и довольно крупное исследо­вание, включающее 900 больных ИБС со сниженной сократимостью (ФВ ЛЖ <35%), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Отдельным пациентов помимо АКШ одновременно устанавлива­ли ИКД. После 32-месячного наблюдения значимых различий по общей летальности отмечено не было (27% против 24%). Таким образом, предполагается, что ревас- куляризация сама по себе уменьшает риск ВСС у боль­ных ИБС со сниженной сократимостью миокарда [17].

Исследование MUSTT(Multicenter Unsustained Tachycardia Trail, 1999) спланировано для определения роли ЭФИ в прогнозировании результатов лечения больных ИБС с ФВ <40% и эпизодами неустойчивой ЖТ [18]. Во главу угла ставились индуцируемость ЖТ у пациентов и контроль эффективности антиаритмических препаратов IА класса также с помощью ЭФИ. При неэффективности медикаментозной терапии боль­ным устанавливали ИКД. Таким образом, в 3 группах пациентов (1-я — назначение антиаритмических препа­ратов, 2-я — назначение антиаритмических препаратов под контролем ЭФИ, 3-я — больные с имплантирован­ными устройствами) 5-летняя летальность составила 48, 55 и 24% соответственно. Был сделан вывод о неэф­фективности терапии (особенно препаратами IA клас­са) у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ.

MADIT(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II II, 2002) — крупное (1232 больных) 5-летнее исследование, в которое включались лица старше 20 лет, перенесшие ИМ с ФВ ЛЖ ≤30%. Из исследования исключались больные острым ИМ и пациенты, пере­несшие операцию АКШ в пределах 3 мес. Летальность по группам начала различаться после 9 мес наблюде­ния и достигла 31% на 3-м году наблюдения в поль­зу ИКД. Примечательно, что выживаемость больных с длительностью QRS >120 мс была значительно выше, чем у пациентов с комплексом QRS <120 мс [19, 20].

Исследование DINAMIT(Defibrillators In Acute Myocardial Infarction Trial, 2004) было решено провес­ти у больных острым ИМ, учитывая, что предыдущее исследование значительно повлияло на тактику ведения больных ИБС [21]. В исследование включались пациен­ты (n=762) с ИМ давностью от 6 до 40 дней, ФВ ЛЖ <35%. У 50% больных были установлены ИКД, осталь­ные получали медикаментозную терапию. Пациенты наблюдались в среднем 30±13 мес. За этот период значи­мых различий по выживаемости отмечено не было [21].

DEFINITE (Defibrillators In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation, 2004). Роль первич­ной профилактики ВСС у больных с неишемической кардиопатией долгое время оставалась дискутабельной, ценность ЭФИ оказалась не столь значимой, а меха­низм развития опасных для жизни желудочковых арит­мий до конца неясным. Два небольших исследования — CAT (Cardiomyopathy Trial) [22] и AMIOVIRT (Amiodarone versus ICD trial) [23] были непродолжительными и не отвечали в полной мере на поставленные вопросы. Исследование DEFINITE планировалось с целью вне­сти ясность в стратегию первичной профилактики ВСС у данных пациентов [24]. В исследование включены 458 пациентов с неишемической кардиопатией, ФВ ЛЖ <35% и значимой желудочковой эктопией (желудочко­вая экстрасистолия более 10 в час, или неустойчивыми пробежками ЖТ с частотой сердечных сокращений более 120 уд/мин). Разделение на группы было иден­тичным: установка ИКД или консервативная терапия. Средняя ФВ составила 21%, продолжительность наблю­дения — 29 мес. Из 68 летальных исходов 28 приходи­лось на группу ИКД и 40 — на группу медикаментозно­го лечения. Внезапная смерть аритмической природы констатирована у 3 пациентов, которым были имплан­тированы устройства, против 14 в альтернативной груп­пе. Таким образом, вопрос о первичной профилактике ВСС у больных с дилатационной кардиомиопатией был практически решен.

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial, 2005) — наиболее крупное исследование, включавшее более 2,5 тыс. пациентов, с длительным сроком наблю­дения (около 5 лет). Больные с ХСН ишемической и неишемической природы (в пропорции 1:1), с ФВ <35% были рандомизированы на 3 группы: обычное лечение сердечной недостаточности + плацебо, обычное лече­ние + амиодарон, обычное лечение + установка ИКД. По результатам исследования летальность в группах амиодарона и плацебо была идентичной, тогда как значимое снижение летальности (на 23%) наблюда­ли в группе ИКД. В абсолютном исчислении за 5 лет наблюдения в группе больных с имплантированными устройствами выявлено значимое снижение летальнос­ти на 7,2%. Средняя частота срабатывания ИКД соста­вила 7,5% за 5 лет наблюдения, общее число больных, получивших «разряд» в силу разных причин, — 259 (31%), среди которых 177 (21%) по причине ФЖ или быс­трой ЖТ (мотивированные срабатывания) [25].

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Самой первой предпосылкой к развитию сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) явился тот факт, что в некоторых случаях, изменяя АВ-задержку при двух­камерной стимуляции, удавалось добиться улучшения клинического состояния пациентов c ХСН. Уменьшая АВ-задержку, M. Hochleitner и соавт. [26] показали улуч­шение инотропной функции и уменьшение ФК ХСН. Другими исследователями было показано, что оптими­зируя АВ-задержку с учетом данных эхокардиографии (ЭХоКГ), удается добиться некоторого увеличения насос­ной функции сердца, снижения показателей диастоли­ческой митральной регургитации и уменьшения симп­томатики ХСН, что, видимо, обусловлено оптимизацией внутрисердечной гемодинамики [27, 28]. Широкого при­менения такая методика не получила, так как появились данные, что длительная правожелудочковая стимуляция приводит к ухудшению функции ЛЖ и увеличению риска декомпенсации ХСН.

Рандомизированное исследование DAVIDдоказало, что правожелудочковая стимуляция у пациентов с нару­шенной функцией ЛЖ ассоциируется с ухудшением состояния и снижением выживаемости в данной группе больных [29]. Все это послужило толчком к формиро­ванию понятия «диссинхрония» сердца, и разработке различных вариантов ее устранения, — от поиска аль­тернативных точек стимуляции, до введения в практику СРТ. Многочисленные исследования показывают, что сердечная недостаточность проявляется не только в угне­тении насосной функции миокарда, но и в замедлении проведения импульса по проводящим путям. Большая часть больных ХСН (около 30%) имеют расширенный комплекс QRS, что говорит о задержке меж- и внутрижелудочкового проведения, что в свою очередь приво­дит к дискоодинированности сердечной деятельности и снижению ударного объема ЛЖ [30,31]. Замедление проведения происходит также при правожелудочковой стимуляции. Именно с развитием электрической диссинхронии при правожелудочковой стимуляции связывают результаты исследования DAVID [29].

В настоящее время проблема стимуляции желудочков в рамках терапии желудочковой диссинхронии при ХСН является весьма актуальной, если не единственно эффек­тивной у некоторых групп пациентов. В ряде крупных исследований, приведенных далее, было показано, что бивентрикулярная стимуляция приводит к улучшению сократимости миокарда, а также предотвращает дальней­шее развития систолической дисфункции ЛЖ у паци­ентов с ХСН и наличием электрической диссинхронии (QRS больше или равный 120 мс).

Концепция бивентрикулярной стимуляции родилась в конце 80-х — начале 90-х годов XX века. В экспери­ментальном исследованияи D. Burkoff и соавт. показа­ли линейную обратную зависимость между давлением в ЛЖ и шириной комплекса QRS [32]. Следуя за этим, J.J. Latucca и соавт. также экспериментально выявили положительное влияние бивентрикулярной стимуляции на сердечную гемодинамику [33].

Впервые метод бивентрикулярной стимуляции был применен S. Cazeau в 1994 г. у больного с дилатационной кардимиопатией, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и длительностью комплекса QRS 200 мс. Клинический эффект превзошел все ожидания [34, 35]. Пациенту с ХСН IV ФК было имплантировано 4 элек­трода (в оба предсердия и оба желудочка). Через 6 нед клиническое состояние пациента значительно улучши­лось. Вес пациента уменьшился на 17 кг, были устранены периферические отеки, ФК ХСН уменьшился с IV до II. Это было первым успешным применением в клинике принципа СРТ для лечения больного с ХСН.

В первых работах по СРТ использовалась эпикардиальная методика имплантации ЛЖ электрода, однако, для этого требовалась открытая операция. J.C. Daubert и соавт. предложили имплантировать в ЛЖ электрод через коронарный синус, тем самым используя привыч­ный венозный доступ, применяемый для имплантации обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что сделало процедуру менее травматичной и, при наличии опре­деленных навыков, вполне воспроизводимой [36, 37]. Сегодня под СРТ понимается предсердно-синхронизи­рованная бивентрикулярная стимуляция, целью которой является снижение выраженности или устранение нару­шений внутрисердечного проведения и как следствие — синхронизация сокращения различных камер сердца или отдельных участков миокарда. Как и в случае с профилак­тикой ВСС, были проведены ряд крупных клинических исследований, которые не ставят под сомнение эффек­тивность проведения СРТ.

Medtronic InSync Study — 1998 год — совместное много­центровое европейско-канадское исследование, в кото­рое было включено 68 пациентов с ФВ менее 35%, QRS более 150 мс и КДД более 6 см [38]. Результаты показыва­ют значимое улучшение клинических показателей — тест с 6-минутной ходьбой, улучшение индекса QOL, умень­шение ФК ХСН.

The Pacing Therapies for CHF — PATH-CHF trial — 1998 год — одногодичное рандомизированное исследо­вание, в котором показан положительный эффект изоли­рованной ЛЖ и бивентрикулярной стимуляции (без пре­имуществ последней) на гемодинамику и клиническое состояние пациентов (увеличение ФВ, вариабельности сердечного ритма, улучшение показателей качества жизни по индексу QOL и теста с 6-минутной ходьбой) [39].

VIGOR-CHF Trial — 1999 год, первое исследование по СРТ в США, где использовалась эпикардиальная имплантация ЛЖ у 18 пациентов ХСН III—IV ФК с ФВ 27±6% и длительностью QRS 167±29 мс. Положительный эффект отмечен у 14 из 18 пролеченных пациентов. Объективно оценивался Myocardial Performance Index (MPI или Tei-индекс), который уменьшился с 0,77±0,30 до 0,61±0,19 [40].

В том же году в небольшом исследовании, проведенном С. Alonso и соавт., впервые введено понятие «респондеров» и «нереспондеров» [41]. Из 26 оперированных боль­ных 19 ответили на терапию и 7 — нет. Больные классифи­цировались как респондеры при значимом уменьшении ФК ХСН и увеличении потребления кислорода в среднем на 50%.

The Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) Trial — 2001 год —это первое рандомизированное иссле­дование по бивентрикулярной стимуляции. Дизайн иссле­дования представляет из себя слепое рандомизированное перекрестное исследование, включившее 67 пациентов, из которых окончательно рандомизировано 58 пациентов. Авторами показано улучшение качества жизни в соот­ветствии с индексом QOL на 22%, улучшение показателей теста с 6-минутной ходьбой на 32%, значительное умень­шение ФК ХСН и числа госпитализаций при бивентрикулярной стимуляции у больных ХСН. Стоит добавить, что доля респондеров в исследуемой группе пациентов составила 85% [42]. При более длительном наблюдении у 42 больных с синусовым ритмом и у 33 с мерцательной аритмией отмечено увеличение ФВ на 4—5% и снижение объема митральной регургитации на 45—50% в обеих группах [43].

MIRACLE Trial - 2002 год- первое крупное рандомизи­рованное исследование, включившее уже 453 пациентов с ФВ менее 35%, КДД более 55 мм. Длительность QRS составила 165±20 мс в группе оптимальной медикамен­тозной терапии (ОМТ) и 167±21 мс в группе ОМТ+СРТ. Сразу же (в течение месяца) было отмечено значимое пре­имущество СРТ в сравнение с медикаментозной терапией, которое сохранялось во время всего срока наблюдения без признаков «затухания» эффекта. Показано значи­мое улучшение показателей теста с 6-минутной ходьбой (+39 м против +10 м, р<0,005), улучшение показателя качества жизни по индексу QOL (-18,0 против -9,0 пун­ктов, р<0,001), улучшение ФВ ЛЖ (+4,6% против -0,2%, р<0,001). Также показано уменьшение степени митраль­ной регургитации, сокращение КДД, уменьшение риска госпитализации на 40% и улучшение показателей выжи­ваемости [44].

Следующее крупное исследование, сравнивающее уже не только эффект СРТ в отдельности, но и в сочетании с функцией дефибрилляции (СРТ-Д) - The Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial — 2004 год. Среди 1520 пациентов, включенных в исследование, 308 получали ОМТ, 617 — ОМТ плюс СРТ, и 595 - СРТ-Д. Критерии включения больных в исследование: ФВ менее 35%, III—IV ФК ХСН по NYHA, QRS более 120 мс, PQ более 150 мс, синусовый ритм и отсутствие показаний к имплантации ЭКС или ИКД. Имплантация была успешной в 87% случаев в груп­пе СРТ и 91% в группе СРТ-Д. Риск комбинированной конечной точки «Смерть или госпитализация из-за ХСН» достоверно уменьшился в группе СРТ на 34%(р<0,002) и еще значительнее — на 40% в группе СРТ-Д (р<0,001). Также констатировано снижение смертности на 20% в группе СРТ и на 36% в группе СРТ-Д [45,46].

Эффективность комбинации бивентрикулярной стиму­ляции и дефибрилляции подтверждает также исследова­ние MIRACLE-ICD [48].

Cardiac Resynchronization — Heart Failure (CARE-HF) — 2005 год — длительное международное многоцентровое исследование, сравнивающее выживаемость при стандар­тной медикаментозной терапии, и при сочетании с СРТ. Пациенты набирались с 2001 по 2003 гг. в 82 европейских медицинских центрах. Всего было включено 813 больных с ФВ менее 35%, QRS более 120 мс, при длительности QRS от 120 до 149 мс, необходимым условием являлось нали­чие 2 из 3 признаков сердечной диссинхронии по дан­ным ЭХоКГ (аортальная предсистолическая задержка более 140 мс, внутрижелудочковая диссинхрония более 40 мс или задержка активации заднебоковой стенки ЛЖ). За время наблюдения комбинированный риск смертности и неплановой госпитализации в группе медикаментозной терапии составил 55% против 39% в группе СРТ. Также показано значимое уменьшение смертности. В группе медикаментозной терапии смертность составляла 30%, а в группе СРТ 20%. Таким образом, это исследование наглядно продемострировало, что СРТ улучшает выжи­ваемость больных с ХСН [47].

В исследовании VENTAK-CHF/ CONTAK-CD 2003 Trial рандомизировано 490 пациентов с ХСН и с QRS, боль­шим или равным 120 мс, с ХСН II—IV ФК и показаниями к имплантации ИКД. Сравнивалась группа пациентов с ИКД и группа пациентов с СРД-Д. В группе пациентов с СРТ-Д отмечалось уменьшение размеров сердца по дан­ным ЭХоКГ, увеличение дистанции по данным теста с 6-минутной ходьбой, увеличение пика потребления кислорода [49].

В исследовании REVERSE (The Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) был пока­зан достоверный положительный эффект от СРТ у боль­ных с низкой ФВ (<40) и умеренной сердечной недо­статочностью и расширенным QRS (>120 мс). После 24-месячного наблюдения группы пациентов из Европы первичная конечная точка исследования (смертность или госпитализация из-за ХСН) достоверно снизилась в груп­пе СРТ по сравнению с группой контроля. На основании этого был сделан вывод о том, что СРТ может предотвра­тить развитие декомпенсации ХСН и вызывать обратное ремоделирование миокарда [50]. Последовавшие иссле­дования MADIT CRT и RAFT показали, что СРТ-Д у паци­ентов II ФК по NYHA и широким QRS (>150 мс) снижает риск смерти и госпитализации из-за декомпенсации ХСН по сравнению с использованием ИКД.

Заключение

Таким образом, несмотря на практически однознач­ные результаты исследований в пользу установки ИКД, остаются нерешенными ряд вопросов. Начнем с того, что некоторые разноречивые детали исследований наводят на размышления. Около 50% больных ХСН погибают от жизнеугрожающих аритмий; снижение общей смерт­ности в абсолютном исчислении происходит на 7—25%. Срабатывание аппарата для купирования желудочковых нарушений ритма сердца, по различным данным, проис­ходит у 5—20% больных, а у остальных 80% он фактичес­ки является бесполезным. Учитывая большую стоимость этих устройств — это очень весомый повод для более тонкого уточнения предикторов ВСС у данной группы пациентов. Поиск методов отбора пациентов с высоким риском ВСС продолжается. Наиболее перспективным выглядит использование сцинтиграфии с MIBG, позво­ляющей визуализировать неоднородность симпатической иннервации сердца. По данным как патанатомических исследований на сердцах умерших от ВСС, так и клини­ческих исследований этого метода, выраженная неодно­родность является предиктором ВСС [51].

Надо учитывать, что имплантация ИКД не влияет на прогрессирование основного заболевания, приведше­го к развитию ХСН, в отличие от СРТ, которая является уже следующим шагом в решении проблемы ХСН.

В настоящее время продолжают проводиться иссле­дования, уточняющие детали применения СРТ у раз­ных групп больных. Недостаточно изучено применение СРТ при постоянной форме мерцательной аритмии (МА) [52]. В основные исследования, изучавшие СРТ, не включались пациенты с постоянной формой фиб­рилляции предсердий. Есть данные, указывающие, что у пациентов с ХСН и постоянной формой МА с адек­ватным контролем частоты СРТ оказывает эффект без абляции АВ-узла. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. В регистре MILOS сравнивались пациенты с СРТ на синусовом ритме и с МА и с абляцией АВ-узла и без таковой. Регистр показал, что у пациентов с МА смертность от ХСН была такой же, как у пациентов на синусовом ритме, но у пациентов с МА и абляцией АВ-узла смертность от ХСН была ниже, чем у пациентов с МА без абляции АВ-узла. Крупных рандомизирован­ных исследовании на эту тему не проводилось. Учитывая результаты ряда последовавших одноцентровых иссле­дований, можно предположить, что при адекватном контроле ЧСС и 92—100% навязанных QRS пациенты с МА имеют сходный эффект от СРТ. В случае неэффек­тивности контроля ЧСС и навязанных менее 90% QRS нужно думать об абляции АВ-узла [53].

Интересным представляется вопрос о возможности применения ЛЖ-стимуляции вместо бивентрикуляр- ной стимуляции. Еще в исследовании PATH-CHF trial было показано, что ЛЖ-стимуляция так же эффектив­на, как бивентрикулярная стимуляция. Исследование Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHFII) 2003 год— рандомизированное исследование, в кото­ром оценивался эффект ЛЖ-стимуляции в зависимости от длительности QRS. Сравнивалась группа пациентов с коротким QRS (от 120 см до 150 см) и группа с длинным QRS (более 150 см). Особенность исследования состояла в том, что перед имплантацией проводился гемодинамический тест для оценки наилучшего места для стиму­ляции. Надо отметить, что в анализ не вошли пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса. У всех пациентов в этом исследовании, по данным гемодинамического теста, наилучшим местом для стимуляции была латераль­ная и задняя вена коронарного синуса. Исследование имело двойной перекрестный дизайн. Пациенты были разделены на 2 группы. Сначала в 1-й группе использова­лась ЛЖ-стимуляция, а во 2-й группе стимулятор работал в режиме сторожа, затем наоборот [54].

Для окончательного ответа на вопрос о возможности применения ЛЖ-стимуляции вместо бивентрикулярной стимуляции было проведено исследование Biventricular vs. left univentricular pacing in heart failure (B-LEFT HF) study. В исследовании участвовало 176 пациентов. Критериями включения были: ФВ ЛЖ меньше и равная 35%, QRS больше 130 мс, ФК ХСН III, IV. Пациентам были имплантированы СРТ-Д. 90 пациентов получали бивентрикулярную стимуляцию, а 86 — ЛЖ-стимуляцию. Оценивался клинический эффект и данные ЭХоКГ через 6 мес после имплантации. Количество респондеров было 76,2% в группе бивентрикулярной стимуляции и 74,7% в группе ЛЖ-стимуляции [55]. Это доказывает, что изо­лированная ЛЖ-стимуляция может быть альтернатив­ной бивентрикулярной стимуляции. Маленький размер исследования и маленькая длительность исследования не позволили включить этот метод в клинические реко­мендации на равных с СРТ.

Исследование PATH-CHF II[54] интересно не только тем, что в нем применяется изолированная ЛЖ-стимуляция. В исследовани было показано, что эффект от СРТ зависит от длительности QRS, и при QRS от 120 мс до 150 мс эффект от СРТ ниже, чем при QRS больше 150 мс. Подобная закономерность прослежива­ется и в некоторых других приведенных исследованиях. Можно предположить, что более низкий эффект от СРТ связан с тем, что в группе пациентов с QRS от 120 мс до 150 мс не у всех пациентов есть механическая диссинхрония, несмотря на замедленное проведение. Другими словами, несмотря на замедленное распространение сигнала, у части пациентов сокращение разных частей миокарда происходит синхронно. На данный момент у врачей нет надежного критерия для определения меха­нической диссинхронии. Единственное рандомизиро­ванное исследование PROSPECT [56], изучавшее раз­ные критерии механической диссинхронии, не выявило ни одного критерия, позволяющего точно сказать, отве­тит пациент на терапию или нет. Возможно, проводимое в настоящее время исследование Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy (ECHOCRT) улучшит наше понимание проблемы.

Есть три новых направления в СРТ. Первое — установ­ка второго ЛЖ-электрода. Авторы идеи исходят из того, что пациент может не ответить на терапию, так как одно­го ЛЖ-электрода не хватает для синхронного распростра­нения возбуждения по дилатированному ЛЖ. Проведено рандомизированное исследование Comparison of Triple­Site Versus Dual-Site Ventricular Stimulation in Patients With Congestive Heart Failure [57], в котором приняли учас­тие 40 пациентов с показаниями к имплантации СРТ. Сравнивалась обычная СРТ с СРТ с использованием двух ЛЖ-электродов. В результате пациенты не отличались уровню качества жизни и показаниями теста с 6-минут­ной ходьбой, но у пациентов с двумя ЛЖ-электродами отмечалось большее увеличение ФВ ЛЖ. Недостатком методики является техническая сложность проведение процедуры, более низкий срок службы прибора для про­ведения СРТ.

Вторым направлением является эндокардиальная уста­новка ЛЖ-электрода. [58]. Предпосылкой к этому явля­ются данные экспериментальных работ, показывающие, что у животных эндокардиальная стимуляция эффек­тивней эпикардиальной стимуляции и стимуляции через коронарный синус. Эндокардиальная имплантация элек­трода сопровождается высоким операционным риском и риском тромбоэмболических осложнений. В настоящее время проводятся исследования для определения дли­тельной эффективности и главное, безопасности эндокардиальной имплантации ЛЖ-электрода.

Третье направление — установка вместо ЛЖ-электрода двух правожелудочковых электродов (верхушка и выносящий тракт) [59]. Верхушечный электрод стимулирует правый желудочек, а электрод в выносящем тракте правого желудочка — перего­родку и ЛЖ. В исследование Bifocal right ventricular resynchronization therapy: a randomized study (BRIGHT)было включено 42 пациента с ХСН III—IV ФК, QRS большей или равный 120 мс и БЛНПГ. Пациенты были распределены на две группы: группу стимуля­ции и контроля. Было показано, что такой вид стиму­ляции улучшает ФК и дистанцию с 6-минутной ходь­бой, ФВ ЛЖ по сравнению с контрольной группой. Такой метод стимуляции можно использовать при невозможности установить ЛЖ-электрод. Отсутствие отдаленных результатов не позволяет рекомендовать этот метод для широкой практики, но некоторые зарубежные клиники используют этот метод стиму­ляции при невозможности поставить ЛЖ-электрод эндоваскулярно и крайне высоком риске операции на открытом сердце (постановка эпикардиального электрода).

Последним экспериментальным методом имплан­тации ЛЖ-электрода являются постановка элект­рода субксенофоидальным доступом в эпикард [60]. Преимуществом этого метода является простота про­ведения электрода (от разреза до постановки элект­рода 9±2 мин), возможность выбора места импланта­ции. Необходимо дальнейшее изучение возможности использования этого метода, так как на данный момент нет длительных наблюдений, подтверждающих безо­пасность методики.