Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после безуспешного тромболизиса

В настоящее время наиболее эффективными методами оценки реперфузии считают раннее мониторирование электрокардиог­раммы (ЭКГ), контрастную эхокардиографию (ЭхоКГ) и ангио­графию миокарда. Электрокардиография признана наиболее простым и доступным методом. Высокая прогностическая зна­чимость выявлена в отношении 50% редукции сегмента ST, устойчивой ее элевации, а также редукции с последующей реэлевацией [6, 7]. Временные параметры оценки восстановления сегмента ST остаются предметом обсуждения. Оптимальными считают первые 90 мин от начала применения ТЛТ.

По данным исследований с применением сцинтиграфии, применение альтернативной реперфузии в течение 12 ч после безуспешного тромболизиса дает возможность спасти от 25 до 35% площади пораженного миокарда. Спасительный эффект был обнаружен и в период от 12 до 48 ч от начала развития симптомов при отсроченных первичных вмеша­тельствах. Эти данные подтверждают спасительный эффект ЧКВ, выполняемых в первые 12 ч после безуспешного тромболизиса, и допускают возможность достижения успеха при их использования и в более поздние сроки. Исходя из при­веденных данных исследования по расширению показаний к спасительным вмешательствам с пролонгированием сроков, в течение которых они могут оставаться эффективными, имеют большую научно-практическую ценность. Какова про­гностическая значимость электрокардиографических при­знаков реперфузии, определяемых в течение 90 мин от начала ТЛТ, каков успех ЧКВ, выполняемых в первые 12 ч и в после­дующие 2 сут после безуспешного тромболизиса, каков риск, связанный с их применением, по сравнению с исходным рис­ком смерти — вот те вопросы, которые хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения ЧКВ после безуспешной ТЛТ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

В отделе неотложной кардиологии института с 2003 по 2007 г. включительно безуспешная ТЛТ была констатиро­вана в 176 из 435 (40%) случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, у 146 мужчин и 30 женщин в возрасте от 22 до 82 лет. В 78 (43%) случаях был первичный инфаркт миокарда (ИМ) передней локализации, в 43 (24%) — первич­ный нижний, в 20 (11%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и в 35 (20%) — повторный.

У всех больных перед ТЛТ количественно определяли риск смерти по TIMI [8]. Оценивали наличие независимых предик­торов в баллах, сопоставляли со шкалой риска и определяли вероятность смерти в процентах. Характеристика предикто­ров представлена в табл. 1.

Таблица 1. Предикторы риска по TIMI у обследованных больных.

Фармакологическую реперфузию выполняли в первые 6 ч острого ИМ, при сохраняющихся болях и элевации сегмента ST — до 12 ч от начала болевого синдрома. Реперфузию расце­нивали безуспешной в отсутствие 50% восстановления сегмента ST от исходного уровня в течение 90 мин от начала ТЛТ.

У 86 (49%) из 176 больных после безуспешного тромболизиса была выполнена КГ: в 40 (46%) случаях в первые сутки, в сред­нем, через 12 ч после безуспешного тромболизиса, еще в 44 (54%) — в последующие 2 сут, в среднем, через 48 ч после ТЛТ.

ЧКВ на ИСА в ходе одной процедуры было выполнено у 68 (79%) из 86 больных: в 30 (44%) случаях в первые сутки, еще в 38 (56%) — в последующие двое суток после безуспешного тромболизиса. У 42 (62%) больных ИМ был передней локали­зации, у 11 (16%) и 11 (16%) — нижний без и с вовлечением ПЖ, еще у 4 (6%) — повторный ИМ.

Проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование ИСА были выполнены в 25 (36,5%) случа­ях, баллонная ангиопластика, стентирование — в 42 (62%), прямое стентирование — в одном (1,5%). Все вмешательства завершались стентированием, имплантировано 78 стентов. Протяженность и диаметр стентированных сегментов ИСА варьировали от 13 до 67 и от 2,5 до 4,5 мм соответственно.

У всех больных в динамике оценивали ЭКГ, показатели общей и региональной сократимости ЛЖ методом ЭхоКГ. Перед выпиской выполняли ранний нагрузочный тест, огра­ничиваемый критериями прекращения, или суточное мониторирование ЭКГ.

Через 6 мес повторяли ЭхоКГ, пробу с физической нагруз­кой или суточное мониторирование ЭКГ, учитывали частоту повторных коронарных приступов, ИМ и летальных исходов.

Результаты и обсуждение

При оценке исходного риска смерти по TIMI, определяемого перед применением ТЛТ у больных ИМ, высокий, средний и низкий риск был определен в 70 (40%), 59 (34%) и 47 (26%) случаях соответственно. Риск смерти составил в среднем 9,3%. С учетом безуспешного тромболизиса он возрос до 12,4%. Существенные различия были выявлены при стратификации риска с учетом локализации поражения. У больных с перед­ним ИМ высокий риск определялся в 74% случаев. Среди больных без инфаркта ПЖ высокий риск был выявлен только у 16%, тогда как с вовлечением ПЖ — у 85%. Пациенты с пов­торным ИМ по этому показателю занимали такое же поло­жение, что и больные с передним ИМ. Потенциальный риск смерти у больных с передним и нижним инфарктом составлял в среднем 13,9 и 5,6% соответственно, с инфарктом ПЖ и пов­торным ИМ — 17,6 и 13,1% соответственно.

Накопленный материал позволил провести сравнительную оценку эффективности ЧКВ у 68 (38%) больных, выполненного в разные сроки после безуспешного тромболизиса. У больных с ЧКВ высокий риск был констатирован чаще, а низкий реже, чем у пациентов без механической реперфузии. Вероятность смерти в среднем была одинаковой. С учетом безуспешного

тромболизиса она возрастала до 12,8 и 11,7% соответственно. Альтернативная реперфузия была выполнена при переднем ИМ и инфаркте ПЖ в 55 и 54% случаев соответственно, а при нижнем — в 25% случаев. У больных с повторным ИМ при­менение ЧКВ было доступно только в 11% случаев. Различий по соотношению больных по группам риска в зависимости от сроков выполнения ЧКВ практически не было.

Неэффективная ТЛТ сопровождается высокой летальнос­тью. Последняя обусловлена сохраняющейся окклюзией или неадекватным кровотоком в ИСА, приводящими к формирова­нию большей площади поражения. Проблема состоит в слож­ности выявления этих больных и своевременном обеспече­нии альтернативной реперфузии. В начале 90-х годов XX века M.W. Кгисоff и соавт. выявили прогностически неблагоприятную значимость отсутствия 50% редукции сегмента ST, определяемой в течение 90 мин от начала применения ТЛТ. Чувствительность и специфичность метода достигали 64 и 90% соответственно. Во многих исследованиях при оценке фармакологической репер­фузии придерживаются именно этих критериев. В некоторых с целью повышения чувствительности метода пороговую степень редукции сегмента ST повышают до 70%, а сроки ее оценки сокращают до 60 и даже 45 мин от начала ТЛТ.

Отсутствие 50% редукции сегмента ST через 90 мин от нача­ла ТЛТ в качестве маркера несостоявшейся реперфузии поз­волило нам выявить окклюзию и субтотальный стеноз более чем у 90% больных. Окклюзия имелась в 50% случаев, субтотальный стеноз — в 42%, еще в 7% был обнаружен стеноз от 75 до 90% (табл. 2). Различия по соотношению окклюзий и субтотальных стенозов в зависимости от сроков выполне­ния КГ были незначительными: 60 и 30% в первые сутки, 42 и 50% в последующие 2 сут соответственно. У всех пациентов с инфарктом ПЖ проксимальная окклюзия правой коронар­ной артерии (КА) сочеталась со значимым поражением пере­дней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Полученные данные свидетельствуют о том, что отсутствие 50% редукции сегмента ST через 90 мин от начала ТЛТ может с успехом быть исполь­зовано для верификации окклюзий и субтотальных стенозов в ИСА. Последние сохраняются в первый и в последующие дни острого периода ИМ и свидетельствуют об отсутствии или несостоятельности кровотока в бассейне ИСА. Исходя из пред­ставленного электрокардиографические признаки отсутствия фармакологической реперфузии, выявленные через 90 мин от начала ТЛТ, целесообразно рассматривать как показание к экстренно-отсроченным вмешательствам в отсутствие воз­можности безотлагательного выполнения.

Таблица 2. Состояние коронарного русла у обследованныхбольных.

Ангиографический успех вмешательств, выполняемых нами только на ИСА, сопровождался клиническим эффектом. Практически у всех больных отмечались ускоренная эволю­ция сегмента ST, прекращение клинических, электрокардио­графических и гемодинамических проявлений ишемии.

Исходно фракция выброса (ФВ) ЛЖ была снижена у всех больных. Различия были отмечены в зависимости от локали­зации и площади поражения, обусловленных клинической значимостью ИСА и состоянием коллатерального кровотока. Вместе с тем уже в период стационарного лечения практически у всех больных было отмечено улучшение общей и локальной сократимости ЛЖ. Повышение ФВ было отмечено независимо от локализации поражения. По сравнению с ФВ при поступле­нии прирост составил в среднем 10,1%. Его величина зависела от длительности предшествующей окклюзии инфаркт-связанной КА.

У 11 из 44 (25%) больных с передним ИМ отмечено форми­рование аневризмы верхушечных сегментов ЛЖ. Различий по частоте их развития в зависимости от сроков восстановле­ния кровотока в ПМЖВ выявлено не было. Однако отсрочен­ным вмешательствам во всех 6 случаях предшествовала диски- незия двух верхушечных сегментов. При наличии признаков формирования обширной аневризмы отсроченные вмеша­тельства не выполняли. У всех больных элевация сегмента ST сохранялась до восстановления кровотока в ПМЖВ. Успех вмешательства сопровождался ускоренной эволюцией изме­нений ЭКГ и уменьшением числа грудных отведений с комп­лексом QS. В 9 из 11 случаев у больных с формированием анев­ризмы была выявлена окклюзия ПМЖВ, в 2 — субтотальный стеноз. У 9 больных поражение ПМЖВ было изолированным, в том числе у 2 с субтотальными стенозами.

На 3-й неделе от начала заболевания 56 из 68 (82%) боль­ных, в том числе с ИМ, осложненным развитием аневризмы, а также с ИМ с вовлечением ПЖ, был выполнен ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекраще­ния пробы, еще 9 (13%) больным — суточное мониторирова- ние ЭКГ. В 54 случаях тест был доведен до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в 2 — признан неадекватным. Толерантность к нагрузке у 33 (58%) больных была средняя, у остальных — низкая. При суточном мониторировании ЭКГ эпизодов ишемии выявлено не было. Длительность лечения в стационаре была сокращена до 17 сут, в отделении интенсивной терапии — до 4.

Через 6 мес у больных с состоявшейся реперфузией было отмечено улучшение или отсутствие ухудшения сократитель­ной функции ЛЖ. Прирост ФВ ЛЖ был выявлен независимо от локализации поражения, в среднем он составил 13%. При применении повторных нагрузочных тестов проба оказалась положительной у 3 из 56 больных. В 2 случаях было выполнено ЧКВ на ПМЖВ: у больного с передним ИМ в связи с ресте­нозом в стенте и у пациента с инфарктом ПЖ с признаками ишемии при нагрузочном тесте. Еще одному больному с диф­фузным рестенозом в стенте и трехсосудистым поражением было рекомендовано шунтирование КА.

По данным литературы, применение спасительных вме­шательств возможно только при условии высокого профес­сионального уровня интервенционных кардиологов. В отли­чие от ранее опубликованных работ, данные последних лет свидетельствуют, что тяжесть состояния больных не влияет на результаты ЧКВ. Полученные нами данные подтверждают, что ЧКВ после безуспешного тромболизиса могут быть выпол­нены без осложнений независимо от исходного риска смерти и сроков от начала применения ТЛТ.

Существует множество факторов, объясняющих неэффектив­ность ТЛТ. Даже при своевременном ее применении возможность восстановления кровотока в ИСА ограничена. В исследовании GUSTO 1 было продемонстрировано, что кровоток восстанав­ливается у 85% больных, и только у 50% из них он соответствует нормальному [9]. Меньшая интенсивность кровотока приводит к снижению выживаемости в ближайшие и отдаленные сроки. Одним из основных недостатков ТЛТ является зависимость ее от сроков применения. Эффективность ТЛТ быстро снижается с увеличением интервала между первыми проявлениями окклю­зии и началом фармакологической реперфузии. В приведенном выше исследовании GUSTO 1 летальность в случае применения ТЛТ в первые 2 ч и через 4 ч от начала ангинозного статуса составляла 5,5 и 9% соответственно.

Одним из факторов, служащих объяснением снижения результативности ТЛТ, является организация тромбов, резис­тентных к тромболитическим препаратам. По данным экспе­риментальных исследований, с увеличением сроков от острой окклюзии и полимеризации фибрина тромбы становятся более устойчивыми к тромболизису. Кроме того, высвобождаемые из них ингибиторы со временем могут снижать эффектив­ность тромболитических препаратов.

Существуют и другие факторы, которые препятствуют эффективности ТЛТ. Нельзя исключить отрицательное вли­яние тромболизиса на микроциркуляцию, что может явиться серьезным ограничением реперфузии на уровне миокарда. Показано, что позднее применение ТЛТ сочетается с увели­чением частоты разрывов миокарда. Наконец, цикличность и нестабильность коронарного кровотока в ИСА с частыми реокклюзиями, как и повышение активности тромбоцитов, являются факторами, которые снижают эффективность ТЛТ в целом. Приведенные данные указывают на то, что результа­тивность применения ТЛТ при остром ИМ в поздние сроки от начала симптомов крайне лимитирована или отсутствует.

При сравнительной оценке эффективности ЧКВ в зависи­мости от сроков их выполнения после безуспешного тромболизиса мы не выявили различий. Практически во всех случаях восстановление кровотока в ИСА сочеталось с достижением реперфузии миокарда. Клинический эффект проявился в сни­жении частоты развития осложнений и в отсутствии леталь­ных исходов. Независимо от сроков вмешательств у больных с передним инфарктом, осложненным развитием аневриз­мы, ухудшения сократительной функции ЛЖ в динамике выявлено не было. Отсутствие различий было отмечено и по эффективности вмешательств у больных с нижним инфарк­том и вовлечением ПЖ, «спасительный» эффект их просле­живался при достижении реперфузии миокарда и в первые, и в последующие дни после безуспешного тромболизиса. Из полу­ченных нами данных следует, что отсроченные вмешательства в остром периоде могут быть активно использованы у больных с безуспешной ТЛТ из других лечебных учреждений. В отсутс­твие сетей реперфузионной терапии пролонгирование сроков применения альтернативной реперфузии может существенно снизить летальность и значительно повысить эффективность лечения острого ИМ с элевацией сегмента ST. При проведении ЧКВ разрушение тромба, являющегося причиной инфаркта, осуществляется за счет механического воздействия. Возраст тромба, существенно влияющего на результативность ТЛТ, в случаях с ЧКВ роли не играет. Восстановление крово­тока осуществляется в основном посредством разрушения бляшки, стенозирующей ИСА, а не тромба, ассоциируемо­го с безуспешным тромболизисом. Ангиографический успех ЧКВ сопровождается значительно меньшей предрасположен­ностью кровотока к циклическим изменениям и повторным окклюзиям, чем при фармакологической реперфузии.

Совершенно иные результаты были получены у остальных 108 больных, составивших группу консервативного лечения после безуспешной ТЛТ. В 36 (33%) случаях первичный пере­дний ИМ был; в 32 (30%) — первичный нижний, в 9 (8%) — с вовлечением ПЖ, в 31 (29%) — повторный. Соотношение больных по группам риска было таким же, как больных с ЧКВ после безуспешного тромболизиса.

В группу консервативного лечения вошли 18 больных с КГ после безуспешной ТЛТ, из них 3 с безуспешной попыткой реканализации инфаркт-связанной ПМЖВ. В 17 случаях дан­ные КГ соответствовали показаниям к шунтированию КА и только в одном случае — к консервативной терапии.

Исходная ФВ ЛЖ, как и у пациентов с ЧКВ, была снижена. У большинства больных она оставалась сниженной в динами­ке. Прирост ФВ ЛЖ был отмечен только у пациентов с нижним ИМ. У 14 из 36 (39%) больных с первичным передним ИМ течение заболевания осложнилось развитием аневризмы ЛЖ. Исходные показатели сократительной функции ЛЖ у этих пациентов не отличались от таковых у больных с аневризмой, сформировавшейся, несмотря на применение спасительных вмешательств. Однако, в отличие от последних, в отсутствие альтернативной реперфузии отмечалась отрицательная дина­мика в виде увеличения объемов и снижения ФВ ЛЖ с разви­тием хронической сердечной недостаточности.

Ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, был выполнен только у 30 (36%) больных с исходно низким риском. Проба была доведена до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии. Еще в 42 (50%) случаях было проведено суточное мониторирование ЭКГ, из них в 22 выявлены эпизоды ише­мии. У 40 (48%) больных с выраженной дисфункцией ЛЖ раз­вилась хроническая сердечная недостаточность. Длительность лечения среди выживших составила в среднем 29 дней, что оказалось на 12 дней дольше, чем у больных с альтернативной реперфузией.

В период стационарного лечения 24 (22,2%) из 108 боль­ных, леченных консервативно, умерли. В 6 (16,7%) случаях был первичный передний ИМ, в 2 (6,3%) — первичный ниж­ний, 5 (55,5%) — с вовлечением ПЖ и в 11 (35,4%) — повтор­ный. Во всех случаях смерть наступила при высоком риске, летальность возрастала пропорционально повышению риска. Среди больных с высоким риском умерших было больше, чем выживших, и даже среди больных с первичным нижним ИМ частота летальных исходов достигала 33%. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение КА было выявлено в 3, 6 и 15 случаях соответственно. В 17 (71%) случаях смерть насту­пила в первые сутки, в 5 — на 2—7-е и еще в 2 — спустя 10 сут от начала заболевания. Причиной смерти у 18 (75%) больных явились кардиогенный шок и отек легких, еще у 6 (25%) — наружный разрыв миокарда.

Таким образом, применение инвазивных стратегий у 68 (39%) из 176 больных с безуспешным тромболизисом привело к существенному снижению летальности. При иден­тичном исходном риске смерти у больных с ЧКВ летальных исходов не было, тогда как у пациентов, леченных консер­вативно, летальность составила 22,2%. Больше ²/₃ летальных исходов отмечены в первые сутки, остальные — в последую­щие несколько дней. Это указывает на необходимость выпол­нения альтернативной реперфузии в максимально короткие сроки, а в отсутствие такой возможности — в течение первых нескольких дней после тромболизиса. Полученные данные свидетельствуют, что электрокардиографичекие признаки оценки ТЛТ в виде отсутствия 50% редукции сегмента ST через 90 мин от начала ее применения являются доступным простым и точным методом, позволяющим своевре­менно выявить больных с безуспешным тромболизисом. Сохраняющаяся элевация сегмента ST и/или депрессия в реципрокных отведениях, окклюзии и субтотальные стено­зы, выявляемые у этих больных на 2-е и 3-и сутки после ТЛТ, подтверждают отсутствие реперфузии миокарда, что влечет за собой ухудшение ближайшего и отдаленного прогноза. Альтернативная реперфузия — единственный вид эффек­тивного лечения этих больных. Необходимость выполнения ЧКВ в первые 12 ч после безуспешной ТЛТ не исключает воз­можности более позднего их применения в остром периоде инфаркта. Эффективность последних сопоставима с ангиографическим и клиническим эффектом спасительных вме­шательств. Успех ЧКВ, применяемых в остром периоде ИМ после безуспешного тромболизиса, открывает реальную воз­можность активного их использования у больных из других лечебных учреждений, не располагающих такой возмож­ностью. В нашей стране, с учетом отсутствия сетей ТЛТ эта стратегия позволяет существенно увеличить доступность альтернативной реперфузии, снизить летальность и значи­тельно повысить эффективность лечения острого ИМ с эле­вацией сегмента ST.