Трехлетний опыт катетерного лечения больных с острым коронарным синдромом в условиях круглосуточной работы эндоваскулярной службы

Ведущим фактором, определяющим прогноз у паци­ентов с острым коронарным синдромом (ОКС), явля­ется быстрое и полноценное восстановление кровотока в коронарной артерии (КА). Оно может быть достигну­то фармакологическими (тромболитическая терапия — ТЛТ), катетерными (ангиопластика или стентирование) или хирургическими методами [1, 2].

Первичная чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) имеет ряд существенных преиму­ществ перед другими методами реперфузии: обеспечива­ет более частое и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА, позволяет решать проблему остаточного стеноза, резидуальной ишемии и их последствий. ЧТКА может быть выполнена в ситу­ациях, когда ТЛТ противопоказана (инсульт в анамнезе, недавнее кровотечение и др.) [3—5].

Особенно очевидны преимущества первичной ЧТКА в случаях осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента SТ — ИМпSТ (например, на фоне ост­рой сердечной недостаточности — СН), а также в случаях, когда реперфузионная терапия начинается с существенной задержкой после начала заболевания (позже 3 ч) [6, 7].

Показания к хирургическому лечению больных c ОКС, особенно с подъемом сегмента SТ, ограничены, так как летальность при этом в 2—3 раза выше, чем в период ста­билизации, и достигает даже у больных без шока 6—7%. Частота использования этого метода в остром периоде ИМпSТ составляет 3—5%. Показаниями к экстренно­му аортокоронарному шунтированию (АКШ) в основ­ном служат клинические ситуации с продолжающимися ангинозными приступами, когда чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и ТЛТ невыполнимы или противо­показаны, либо имеется необходимость в более полной реваскуляризации миокарда [8].

Высокая эффективность ЧКВ по сравнению с другими методиками реперфузии доказана в многочисленных ран­домизированных исследованиях, ЧТКА включена как при­оритетный метод ведения пациентов в ведущие руководства по лечению больных с различными формами ОКС. При этом подчеркивается, что первичное ЧКВ должно проводиться круглосуточно — 24 ч 7 дней в неделю — и стать повседнев­ным методом лечения большинства больных с ОКС [9, 10].

Материал и методы

Начиная с января 2006 г. в Краевой клинической боль­нице № 1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар) в отде­лении рентгенохирургических методов диагностики и лече­ния функционирует круглосуточная служба экстренной помощи больным с ОКС. Штат отделения для реализации режима 24 ч в сутки 7 дней в неделю включает: 5 рентгенохирургов, штатного анестезиолога (осуществляет анестезио­логическое пособие в дневное время, в ночное — дежурный кардиореаниматолог). Плановые и экстренные коронарографии (КГ) выполняются на 2 ангиографических установ­ках (в среднем за сутки проводится 40 ангиографий).

Больница принимает пациентов с ОКС, проживающих в Краснодаре и районах края, преимущественно в возрасте до 75 лет, при соблюдении контрольных сроков, позволяю­щих осуществлять стратегию ранней реперфузии: для ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпSТ) — до 12 ч от начала раз­вития заболевания (до 24 ч при продолжающейся ишемии, гемодинамической и электрической нестабильности); для ОКС без подъема сегмента SТ (ОКСбпSТ) — до 72 ч. С уче­том возможностей транспортировки в больницу из районов края, находящихся на расстоянии до 120 км, доставлялись пациенты c ОКСпSТ и ОКСбпSТ, при более отдаленном проживании — с ОКСбпSТ.

Алгоритм ведения больных с острой коронарной патоло­гией, принятый в учреждении, следующий:

1. В приемном отделении выполняют электрокардио­графию, эхокардиографию (ЭхоКГ), общий анализ крови и биохимический анализ крови, в который входят маркеры некроза миокарда (креатинфосфокиназа, ее фракция МВ, тропонин Т или I).
2. КГ (среднее время дверь—баллон 37,7 мин).
3. Консилиум в составе кардиолога, рентгенохирурга, кардиохирурга определяет лечебную тактику, осуществляет выбор метода реперфузии.
4. Приоритетным методом лечения больных с ОКС в нашей клинике является ЧТКА со стентированием. При наличии показаний к хирургической реваскуляризации проводится экстренное АКШ (в ночное время дежурит кардиохирург).
5. После выполнения ЧКВ пациенты госпитализиру­ются в палату интенсивной терапии кардиологического отделения больницы, получают двухкомпонентную дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) в сочетании с антикоагулянтами.

Результаты

За период 2006—2008 гг. в клинику поступили 2125 паци­ентов с диагнозом ОКС. Доставлены в приемный покой в течение 3—6 ч от начала развития клинической картины 498 (38%) больных, в интервале 6—12 ч — 550 (42%), от 12 до 36 ч — 262 (20%). У 1950 больных выполнена КГ в экстренном порядке, время от поступления пациента в клинику до начала КГ составило 27,4 мин. В 97% слу­чаев использовали бедренный доступ, у 3% пациентов — радиальный. Больные были в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст 54,8±5,1 года. Мужчин было 1246 (88%), женщин — 170 (12%).

У 1417 (73%) пациентов выполнено экстренное эндоваскулярное вмешательство, у 157 (8%) проведено АКШ, у 71 (4%) осуществлен тромболизис, 136 больным (7%) реперфузия не проводилась, использованы медикамен­тозные методы лечения. Обязательным компонентом терапии пациентов с различными формами ОКС при всех видах лечения была гепаринотерапия (исполь­зовали эноксапарин в стандартных дозах). У 169 (8%) пациентов поражение коронарного русла не требовало вмешательства.

Согласно данным, представленным в табл. 1, среди пациентов преобладали больные с ОКСспSТ, из них у 77% выполнена ЧТКА, АКШ проведено у небольшого числа больных. В группе пациентов ОКСбпSТ также преобладали катетерные методы реперфузии (у 66%), но чаще было проведено АКШ (17%). Медикаментозная терапия (включая использование тромболитиков у боль­ных ОКСпSТ) была основным методом лечения у 20% пациентов в обеих группах.

Таблица 1. Вид терапии при разных формах ОКС.

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ОКС6пSТ — острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ; ОКСпSТ — острый коронарный синдром с подъемом сегмента SТ; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

Группа больных с ранней постинфарктной стенокарди­ей составила 106 пациентов, всем им была выполнена КГ. В этой группе 78 (73%) больным выполнена ЧТКА со стентированием, остальным 28 (27%) — АКШ (при перенесен­ном Q-отрицательном ИМ).

Характеристика поражения сосудистого русла у больных с ОКС c выделением целевой артерии, определяющей кли­ническую картину заболевания (развитие ИМ или реци­дивирующей ишемии), представлена в табл. 2. Целевую артерию выявляли на основании данных КГ, признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме, наличия зон гипокинезии миокарда по данным ЭхоКГ, позволяя выбрать оптимальный алгоритм выполнения хирургичес­кого вмешательства.

Таблица 2. Характеристика целевой артерии у пациентов с ОКС (n=1950).

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; КА — коронарная артерия.

Таблица 3. Непосредственный ангиографический результат у пациентов с ОКС (1449 поражнных сегментов).

Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Примерно у 30% больных имелось многососудистое пора­жение. При этом первично выполняли эндоваскулярное вмешательство на артерии, поражение которой определяло клиническую ситуацию, реваскуляризацию других артерий проводили в плановом порядке путем ЧТКА или АКШ.

У 1417 больных была выполнена ангиопластика на 1449 пораженных сегментах, среднее время дверь—бал­лон при экстренной ангиопластике составило 37,7 мин. При 1356 процедурах ЧТКА было проведено стентирова­ние, при 93 процедурах ЧТКА имплантации стента не пот­ребовалась.

Как было указано выше, выполнено 1356 стентирующих процедур, при этом имплантировано 1512 стентов:

— 925 (62%) стандартных металлических стентов (СМС) («Multi-link», «Vision», «Zeta», «Ultra»);

— 584 (38%) стента, выделяющих лекарства (СВЛ) («Cypher», «Endeavor», «Xience V», «Taxus», «Coroflex Please»).

Реканализация, ангиопластика и стентирование окклюзированной инфаркт-связанной артерии представляли серьез­ную проблему, так как у больных с множественным пораже­нием КА окклюзионные поражения часто ассоциировались с диффузным поражением, наличием изъязвленных атеро­склеротических бляшек с подвижным тромботическим ком­понентом. В этой группе пациентов при диаметре КА более 4,5 мм мы использовали различные виды защиты от дис­тальной эмболии. При формировании дистальной эмболии и/или неэффективной вазодилатации у 81 пациента при­меняли микрокатетер Diver для аспирации тромботических масс с хорошим ангиографическим результатом.

Ангиографический успех оценивали согласно стандар­тным Рекомендациям по ЧКВ и в целом по всей группе пациентов с ЧТКА он составил 96,9%.

Среди выполненных ЧТКА прямое стентирование соста­вило 52% (n=736), у 48% пациентов процедура выполнена после предилатации баллоном. Преимуществом прямого стентирования является ограничение распространенности тромботического материала, что уменьшает дистальную эмболию, а также предотвращает распространение диссекции, возникшей в результате разрыва атеросклеротической бляшки [3]. Прямое стентирование возможно при полной окклюзии сосуда, когда после проводниковой реканализа­ции остается сегментарный критический стеноз, не требу­ющий предилатации.

Во время пребывания больных в стационаре развились следующие осложнения ЧКВ: фибрилляция желудочков во время вмешательства — у 13 (2,5%) пациентов (во всех случаях был восстановлен синусовый ритм); замедле­ние кровотока по коронарной артерии («slow-reflow») — у 66 (4,8%); у 13 (0,9%) пациентов произошла перфорация КА (во всех случаях сразу выполнялось дренирование перикарда); у 5 пациентов потребовалась экстренная имплантация коронарного стент-графта; у остальных про­водилось длительное раздувание баллона в месте разрыва; в одном случае перфорация артерии привела к летальному исходу больного. У 21 (1,5%) пациента было осложнение в виде пульсирующей гематомы в месте пункции общей бедренной артерии (в 3 случаях потребовалось хирур­гическое ушивание места пункции). Тромбоз стентированного участка возник у 14 (1%) пациентов в течение госпитального периода (в 4 случаях были СВЛ), при этом у 3 пациентов развился ИМ. За период пребывания в ста­ционаре умерли 15 (1,1%) больных, подвергшихся ЧТКА, из них 14 поступали в состоянии кардиогенного шока. В целом тяжелые осложнения развились у 3% пациентов.

На рис. 1—4 представлены клинические примеры.

Рисунок 1. Пациент М., 37 лет. Диагноз: Q-негативный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Успешная реканализация и стентирование.

а — окклюзия в проксимальном отделе передней нисходящей артерии; б — результат после ЧТКА. Здесь и на рис. 2, 3: ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

Рисунок 2.Пациент В., 43 года. Диагноз: ОКСпSТ. Успешная реканализация и стентирование.

а — окклюзия в проксимальном отделе огибающей артерии; б — результат после ЧТКА. OKCпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Рисунок 3.Пациент М., 63 года. Диагноз: Q-позитивный переднеперегородочный ИМ.

а — окклюзия ствола ЛКА; б — дистальное русло передней нисходящей и огибающей артерий слабо заполняется по коллатералям из правой коронарной артерии; в — остаточные стенозы после баллонной предилатации места окклюзии; г — «kissing» дилатация бифуркации ствола ЛКА после имплантации стентов; д, е — конечный результат после ЧТКА ствола и передней нисходящей артерии. ИМ — инфаркт миокарда; ЛКА — левая коронарная артерия.

Рисунок 4.Пациент У., 42 ГОДА. Диагноз: Q-позитивный нижний инфаркт миокарда. Реканализация правой КА при помощи микрокатетера для аспирации тромбов "Diver". Применение микрокатетера для аспирации тромбов позволило избежать дистальной эмболизации коронарного русла.

а — окклюзия правой КА в дистальном отделе с образованием тромба; б — коронарный проводник, заведенный через место окклюзии, дистальное русло не визуализируется; в — остаточный стеноз после аспирации тромботических масс микрокатетером «Diver»; г — конечный результат после стентирования артерии; КА — коронарная артерия.

В отдаленном периоде (от 1 года до 3 лет) после ЧТКА больные наблюдались кардиологом поликлиники ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского. У 170 пациентов была выявлена клиническая картина стенокардии, обусловив­шая необходимость контрольной КГ. Из них 115 боль­ных составили группу со СМС, вторую группу соста­вили 55 пациентов, которым были имплантированы СВЛ. По данным контрольной КГ, среди 115 пациентов с имплантированными СМС рестеноз был выявлен у 46 (40%), а у больных с имплантированными СВЛ — только у 8 (4,5%). У 38 пациентов выполнена повторная коронарная анги­опластика, а в 16 случаях проведено АКШ.

Заключение

Организация работы эндоваскулярной службы в круг­лосуточном режиме является основой для выполнения наиболее эффективного метода реперфузии у пациентов с острым коронарным синдромом — чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Важным усло­вием реализации данной технологии являются слаженная работа команды специалистов (кардиолог, эндоваскулярный рентгенохирург, кардиохирург, анестезиолог), соб­людение единых согласованных современных стандартов ведения больных.

Экстренная коронарография — ценный метод страти­фикации риска, позволяющий выявить как пациентов — кандидатов для экстренной операции аортокоронарного шунтирования (трехсосудистое поражение, стеноз ствола левой коронарной артерии, высокая вероятность неуспеш­ной ангиопластики), так и пациентов из группы низкого риска (картина спонтанной реперфузии с незначимой ате­росклеротической обструкцией), что позволяет исключить проведение тромболитической терапии.

Проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в оптимальные сроки от начала клиничес­ких проявлений заболевания и соблюдение минимального интервала дверь—баллон позволяют добиться сохранения жизнеспособного миокарда и существенно снизить смер­тность от инфаркта миокарда. В случае многососудистого поражения при остром коронарном синдроме целесооб­разно выполнение чрескожной транслюминальной коро­нарной ангиопластики на целевой артерии, а выполнение вмешательства на других пораженных сосудах следует про­водить отсроченно.

Большое число катетерных вмешательств позволило эндоваскулярным хирургам приобрести достаточно боль­шой опыт, который является предиктором низкого числа осложнений.

Наблюдение в динамике за пациентами, в лечении кото­рых при остром коронарном синдроме было использовано стентирование, позволило установить, что при использо­вании стентов, выделяющих лекарства, рестенозы разви­ваются существенно реже, а это приводит к уменьшению потребности в повторных вмешательствах.

Полагаем, что трактовка острого коронарного син­дрома прежде всего как острой интервенционой пато­логии и более широкое внедрение инвазивных методов оказания помощи будут способствовать существенному улучшению прогноза и качества жизни пациентов с этой патологией.