В настоящее время эффективность фармакологической и механической реперфузии при остром инфаркте миокарда (ИМ) не вызывает сомнений, тогда как эффективность и безопасность их комбинирования остается предметом исследований и обсуждений. Это относится и к состояниям, расцениваемым как состоявшийся тромболизис. Установлено, что стандартное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), выполненное непосредственно после успешного тромболизиса, увеличивает частоту неблагоприятных исходов [1]. В течение последующей недели после фармакологической реперфузии продолжается ремоделирование остаточного стеноза инфарктсвязанной артерии (ИСА), формирование относительно стабильного состояния. В этой связи возникла идея, что отсроченные ЧКВ, выполненные через несколько дней после успешного тромболизиса, способны повысить эффективность лечения ИМ, несмотря на результаты обычных вмешательств [2]. Однако убедительных данных, подтверждающих эту концепцию, не получено.
Общепринятыми показаниями к экстренным вмешательствам после успешного тромболизиса остаются рецидивы ишемии, чреватые реокклюзией ИСА [3, 4]. Частота реинфарктов и летальных исходов в этой группе больных значительно выше, чем в отсутствие рецидивов. В остром периоде ИМ рецидивы имеются у каждого третьего больного уже в первые сутки после тромболитической терапии (ТЛТ), продолжают встречаться и в последующие дни. Однако в большинстве случаев они развиваются без очевидной клинической симптоматики. Это существенно затрудняет своевременную диагностику рецидивов ишемии и применение комбинированной реперфузии. ЧКВ у этих больных могут оказаться менее эффективными, чем вмешательства, предупреждающие развитие реокклюзий. В этой связи приобретают особую значимость выявление больных с исходно повышенным риском развития рецидивов ишемии и своевременное применение у них коронарографии (КГ), позволяющей определить показания к восстановлению адекватного кровотока, предупреждению реокклюзий.
Исходя из изложенного исследования по разработке показаний к ЧКВ после успешного тромболизиса имеют большую научную и практическую ценность. Как предотвратить развитие рецидивов ишемии, каким больным и в какие сроки целесообразно дополнить фармакологическую реперфузию механической, каков риск ЧКВ на ИСА по сравнению с исходным риском смерти, определяемым до ТЛТ — вот неполный перечень вопросов, который хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения ЧКВ после успешного тромболизиса в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Материал и методы
В отделе неотложной кардиологии института с 2003 по 2007 г. включительно успешная ТЛТ была расценена в 259 (59,5%) из 435 случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, у 212 мужчин и 47 женщин в возрасте от 30 до 82 лет. В 88 (34%) случаях ИМ был передней локализации, 96 (37%) — нижний, 31 (12%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и 44 (17%) — повторный.
У всех больных перед реперфузионной терапией количественно определяли риск смерти по TIMI [5]. Оценивали наличие независимых предикторов в баллах, сопоставляли со шкалой риска и определяли вероятность смерти в процентах. Характеристика предикторов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Предикторы риска по TIMI у обследованныхбольных.
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧСС — частота сердечных сокращений;АД—артериальное давление; ТЛТ—тромболитическая терапия.
Фармакологическую реперфузию выполняли в первые 6 ч острого ИМ, при сохраняющихся болях и элевации сегмента ST — до 12 ч от начала болевого синдрома. Реперфузию расценивали успешной при восстановлении сегмента ST без реэлевации, превышающем 50% от исходного уровня в течение 90 мин от начала ТЛТ.
У 159 (61%) из 259 больных после успешного тромболизиса была выполнена КГ: в 115 (44%) случаях в первые 5 дней в связи с рецидивом ишемии, еще в 44 (17%) через 12—24 ч при исходно повышенном риске смерти.
ЧКВ на ИСА в ходе одной процедуры было выполнено у 92 (58%) из 159 больных: в 26 (28%) случаях при исходно повышенном риске смерти, в остальных 66 (72%) — через 12—24 ч в связи с рецидивами ишемии. У 30 (33%) больных ИМ был передней локализации, у 29 (31%) и 20 (22%) — нижний без и с вовлечением ПЖ, еще у 13 (14%) — повторный ИМ.
Проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование ИСА были выполнены в 26 (28%) случаях, баллонная ангиопластика, стентирование — в 54 (59%) случаях, прямое стентирова- ние — в 12 (13%). Всего имплантированы 116 стентов. Протяженность и диаметр стентированных сегментов ИСА варьировали от 13 до 74 и от 2,5 до 4,5 мм соответственно.
У всех больных в динамике оценивали электрокардиограмму (ЭКГ), показатели общей и региональной сократимости левого желудочка (ЛЖ) методом эхокардиографии. Перед выпиской выполняли ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения, или суточное мониторирование ЭКГ.
Через 6 мес повторяли эхокардиографическое исследование, пробу с физической нагрузкой или суточное мониторирование ЭКГ, учитывали частоту повторных коронарных атак, ИМ и летальных исходов.
Результаты и обсуждение
При оценке исходного риска смерти по TIMI, определяемого перед применением ТЛТ у больных ИМ, высокий, средний и низкий риск был определен в 96 (37%), 43 (17%) и 120 (46%) случаях соответственно. Риск смерти составил в среднем 6,6%. Существенные различия были выявлены при стратификации риска с учетом локализации поражения. У больных с передним ИМ повышенный риск определялся в 80% случаев. Среди больных без инфаркта ПЖ высокий риск был выявлен только у 10%, тогда как с вовлечением ПЖ — у 81%. Пациенты с повторным ИМ по этому показателю занимали промежуточное положение между больными с передним ИМ и инфарктом ПЖ. Потенциальный риск смерти у больных с передним и нижним ИМ составлял в среднем 8,5 и 3,1% соответственно, с инфарктом ПЖ и повторным ИМ — 13,1 и 11,4% соответственно.
Метод количественной оценки риска смерти при остром ИМ с подъемом сегмента ST по TIMI был разработан в 2000 г. Авторами выделены 8 независимых предикторов смерти, определена количественная их значимость, разработана шкала, согласно которой риск смерти возрастает от 0,8 до 35,9%, т.е. в 45 раз. Метод рекомендован для отбора больных при выборе реперфузионной терапии, сравнительной оценки эффективности лечения и сопоставления данных различных исследований.
Детальный анализ эффективности ТЛТ в зависимости от сроков ее выполнения свидетельствовал, что наилучший результат достигается между первым и вторым часом, в период максимальной гибели клеток миокарда. Таким образом, чтобы полностью реализовать эффективность ТЛТ, лечение необходимо начинать как можно раньше, предпочтительно в первые 1—2 ч от начала появления симптомов [6, 7]. Однако в эти сроки ТЛТ обеспечивается только у 5—10% больных.
Наряду со сроками проведения ТЛТ важной детерминантой конечного результата является восстановление адекватного кровотока и предотвращение повторных окклюзий ИСА. Последние могут объясняться ограничением эффекта антикоагулянтов и антиагрегантов, наличием в месте поражения тромбов высокой плотности, повышением активности тромбоцитов, стимулируемой большинством тромболитиков. Компоненты окклюзирующего тромба могут претерпевать изменения во времени, становиться менее чувствительными к ТЛТ.
Рецидивы ишемии развиваются приблизительно у 30% больных с восстановлением сегмента ST уже через 6—24 ч от начала ТЛТ [8]. Они могут возникать и в более поздние сроки, даже спустя несколько дней от начала ИМ, проявляться в виде подъема или снижения сегмента ST, болей за грудиной, ухудшением гемодинамики или появлением повторного пика кардиоспецифических ферментов. Однако 78% реокклюзий не ассоциируется с очевидными клиническими проявлениями ишемии или явными признаками рецидива инфаркта. Последние были подтверждены только у 4% больных в первые 7 дней от начала заболевания [9].
Рецидивы ишемии после успешного тромболизиса чаще встречаются у женщин, пациентов пожилого возраста, при передней локализации инфаркта, у больных с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом или артериальной гипертонией в анамнезе [10]. Вместе с тем указанные факторы являются независимыми предикторами смерти и легли в основу количественной оценки риска по TIMI. На основании изложенного возникла идея использовать стратификацию риска для определения показаний к ЧКВ у больных с повышенной вероятностью смерти. В этой связи не менее важным при применении ЧКВ является фактор времени. В литературе обсуждаются сроки 12—24 ч после успешной ТЛТ. ЧКВ, выполненные в этом интервале, позволяют сократить риск развития рецидивов ишемии и осложнений, наблюдаемых при немедленных вмешательствах. Эффективность предлагаемой стратегии может быть проверена при сравнительной оценке результатов ЧКВ у больных с повышенным риском смерти с таковыми при рецидивах ишемии.
Из 159 больных, взятых на КГ, высокий, средний и низкий риск были определен у 54 (34%), 37 (23%) и 68 (43%) соответственно. Больные с низким риском составили больше половины при состояниях, расцененных как рецидивы ишемии. При этом потенциальный риск смерти составил в среднем 7,3% по сравнению с 10,0% у больных с повышенным риском смерти. В случаях с рецидивами ишемии преобладали пациенты с нижним ИМ без вовлечения ПЖ, у больных с исходно повышенным риском — с передним.
При оценке коронарного русла у больных с рецидивами ишемии окклюзия и субтотальный стеноз были выявлены в 25 и в 43% случаях, у больных с исходно повышенным риском — в 2 и 86% случаях соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Состояние коронарного русла у обследованных больных.
Примечание. КГ — коронарография; ИСА — инфарктсвязанная артерия; ПНА — передняя нисходящая артерия; ПКА — передняя коронарная артерия; ОВ — огибающая ветвь.
При стратификации риска с учетом последующей тактики лечения существенных различий не отмечено. При ЧКВ пациенты с высоким, средним и низким риском составили 31 (34%), 21 (23%) и 40 (43%) соответственно; при медикаментозном лечении — 65 (39%), 22 (13%) и 80 (48%) соответственно. Потенциальный риск у больных с ЧКВ и без них составлял в среднем 6,3 и 6,8% соответственно.
У 76 (83%) из 92 больных ЧКВ были выполнены при критических поражениях ИСА, чреватых реокклюзией, еще у 13 (14%) — при окклюзиях ИСА. У больных с исходно повышенным риском смерти субтотальные стенозы составили 85% случаев, окклюзий выявлено не было. При ЧКВ, выполненных в связи с состоявшимися рецидивами ишемии, частота окклюзий достигала 20%, субтотальных стенозов — 59%. Полученные данные подтверждают, что, несмотря на успешный тромболизис, у больных с повышенным риском смерти через 12—24 ч остается очень высокая вероятность развития реокклюзии.
Эффективность инвазивного восстановления кровотока в ИСА была достигнута в 92 из 93 случаев и составила 99%. У одного больного попытка реканализации оказалась безуспешной. Степень остаточного стеноза не превышала 20%. Осложнений в виде ИМ и летальных исходов не было. Ангиографический успех ЧКВ на ИСА сопровождался клиническим: отмечены улучшение субъективного состояния, предупреждение или прекращение рецидивов ишемии, положительная динамика показателей сократимости ЛЖ, повышение толерантности к физической нагрузке. У больных с гипотонией, обусловливающей необходимость объемной или инотропной поддержки, отмечалась нормализация артериального давления. Наглядно это прослеживалось у пациентов с инфарктом ПЖ, при котором течение и прогноз особенно зависят от завершенности реперфузии и восстановления адекватного кровотока в ИСА ПКА.
Исходные показатели сократительной функции ЛЖ были снижены у всех больных. При этом выявлены различия в зависимости от локализации поражения. Индекс локальной сократимости у больных с инфарктом в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) был существенно выше, чем с инфарктом в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей ветви (ОВ). Различиям по локальной сократимости соответствовала фракция выброса (ФВ) ЛЖ: у больных с ИСА на ПНА она была ниже, чем у пациентов с инфарктом в бассейне других коронарных артерий. У всех больных отмечены улучшение сократительной функции ЛЖ в динамике; прирост ФВ ЛЖ по сравнению с исходными показателями составил в среднем 13,3%. Эта величина зависела от выраженности исходных нарушений локальной сократимости. В меньшей мере увеличение ФВ ЛЖ было отмечено у больных с передним ИМ, особенно с признаками формирования аневризмы ЛЖ. Наибольший прирост был определен у пациентов с нижним ИМ.
У 17 (65%) из 26 больных с передним ИМ перед ЧКВ ПНА в связи с рецидивами ишемии после успешного тромболизиса была выявлена дискинезия двух верхушечных сегментов. В динамике аневризма ЛЖ была подтверждена в 7 случаях. У больных с ЧКВ на ПНА, предпринятых в целях предупреждения рецидивов ишемии, дискинезия верхушечных сегментов до вмешательства и в динамике выявлена не была. При оценке состояния коронарного русла у 10 (59%) из 17 больных с дискинезией верхушечных сегментов было выявлено изолированное поражение ПНА. Окклюзия и субтотальный стеноз были определены в 2 (12%) и 13 (76%) случаях соответственно и только у 2 (12%) больных стеноз ПНА был меньше субтотального. Эти данные подтверждают, что детерминантой конечного результата после успешного тромболизиса является своевременное восстановление адекватного кровотока и предотвращение повторных окклюзий.
Через 2 нед от начала заболевания 84 (91%) больным с ИМ, в том числе осложненным развитием аневризмы ЛЖ или вовлечением ПЖ, был выполнен ранний нагрузочный тест (РНТ). В 73 случаях РНТ был доведен до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в 5 случаях проба оказалась неадекватной. Толерантность к физической нагрузке у 55 больных была средняя, у 23 — низкая. Еще 5 больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, эпизодов ишемии выявлено не было. Длительность стационарного лечения в среднем была сокращена до 17 дней.
Через 6 мес практически у всех больных с ЧКВ было отмечено улучшение сократительной функции ЛЖ по сравнению с показателями в период стационарного лечения. Прирост ФВ ЛЖ составил в среднем 16%. При сопоставлении ФВ ЛЖ в зависимости от локализации поражения наименьший прирост был определен у больных с передним ИМ, наибольший — у пациентов с нижним. У больных с локальной дискинезией верхушечных сегментов, предшествующей ЧКВ, ухудшения в динамике не отмечалось. У пациентов с инфарктом ПЖ выявлены улучшение локальной сократимости, восстановление функции ПЖ.
Контрольная КГ была выполнена у 18 больных. В 2 случаях был выявлен рестеноз в стенте, выполнено повторное стентирование ПНА, в 8 — прогрессирование атеросклероза в другой артерии: проведено ЧКВ на ПНА (7 случаев) и ЧКВ на ПКА (один случай).
В период стационарного лечения умер один больной, перенесший ЧКВ ПНА в связи с рецидивом ишемии после успешного тромболизиса. Причиной смерти явился наружный разрыв миокарда на 7-е сутки после вмешательства.
Различия при сопоставлении успеха ЧКВ на ИСА у больных с исходно повышенным риском смерти через 12—24 ч после ТЛТ с таковым у пациентов с состоявшимися рецидивами ишемии касались только клинического эффекта. У больных с повышенным риском высокая частота субтотальных стенозов сочеталась с отсутствием повторных окклюзий, тогда как при рецидивах ишемии появление реокклюзий с пропорциональным снижением частоты субтотальных стенозов. Сокращение сроков применения ЧКВ практически во всех случаях сопровождалось улучшением сократимости, предупреждением развития аневризм ЛЖ, свидетельствующих о своевременном обеспечении завершенной реперфузией. Вместе с тем следует отметить, что применение инвазивных стратегий, в том числе в виде ЧКВ при рецидивах ишемии, позволило существенно сократить частоту развития осложнений, в несколько раз снизить летальность. Таким образом, КГ при рецидивах ишемии, протекающих зачастую без очевидной симптоматики, в ряде случаев может оказаться запоздалой, в других — неоправданной. На это указывают реокклюзии, ассоциируемые с расширением зоны инфаркта или, напротив, незначимые стенозы, при которых комбинированная реперфузия не требуется.
По нашему мнению, с целью более объективного и своевременного отбора больных для ЧКВ после эффективной ТЛТ с успехом можно использовать количественную оценку риска по TIMI, определяемую исходно. Такой подход позволяет, не дожидаясь развития рецидивов ишемии, выявлять больных с повышенным риском, у которых, как правило, определяются критические стенозы, чреватые развитием реокклюзии.
Иные результаты были получены у остальных 167 пациентов, получавших медикаментозное лечение после успешного тромболизиса. У большинства больных с передним и повторным ИМ имелась острая левожелудочковая недостаточность, у пациентов с инфарктом ПЖ сохранялись явления правожелудочковой недостаточности, и только у больных с нижним ИМ и с низким риском смерти течение было неосложненным. Рецидивы ишемии, при которых потребовалось усиление антиангинальной терапии, были отмечены в 63 (38%) случаях. Признаки ишемии на ЭКГ были зарегистрированы у 12 (7%) больных.
В период стационарного лечения умерли 6 (3,6%; средний возраст 72 года) из 167 больных: у 3 (5,2%) пациентов ИМ был передний, у одного (1,5%) — нижний, у одного (9,1%) — с вовлечением ПЖ, и у одного (3,2%) — повторный ИМ. Исходный риск смерти во всех случаях был высокий. ФВ ЛЖ при поступлении составляла в среднем 45%. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий имелось в одном, 2 и 4 случаях соответственно. Причиной смерти в 4 случаях явилась острая левожелудочковая недостаточность, в 2 — наружный разрыв миокарда. В одном случае летальный исход развился в 1-е сутки, в 2 — на 2-е, в остальных 3 — на 5, 6 и 9-й дни. Во всех случаях летальному исходу предшествовал рецидив ишемии.
У больных, получавших медикаментозное лечение, исходные показатели сократимости ЛЖ, как и у пациентов с инвазивными стратегиями, были снижены практически во всех случаях. Существенные различия были выявлены при оценке их в динамике. У большинства больных ФВ ЛЖ оставалась сниженной при выписке и через 6 мес от начала заболевания. Прирост ФВ ЛЖ был отмечен только у больных с нижним ИМ и низким риском смерти.
У всех 20 (27%) больных с дискинезией верхушечных сегментов данные ЭКГ и клинические проявления свидетельствовали о рецидивах ишемии после ТЛТ. В 9 случаях было выявлено поражение ПНА, не доступное для применения ЧКВ. В динамике формирование аневризмы ЛЖ было подтверждено у всех 20 больных. Оно сопровождалось развитием хронической сердечной недостаточности.
Ранний нагрузочный тест был выполнен только у 52 (31%) больных преимущественно с нижним ИМ и низким риском смерти. Проба была доведена до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии. Больным с повышенным риском смерти было проведено суточное мониторирование ЭКГ. В 29 (39%) из 79 случаев были выявлены эпизоды ишемии, усилена антиангинальная терапия. У 49 (29%) больных отмечено развитие хронической сердечной недостаточности.
Шунтирование коронарных артерий, в том числе с резекцией аневризмы ЛЖ, было рекомендовано 51 (76%) из 67 больных с КГ без последующего ЧКВ — всем оставшимся пациентам с передним и повторным ИМ, а также с инфарктом ПЖ, в большинстве случаев с повышенным риском смерти. У пациентов с нижним ИМ показания к хирургическому лечению были выявлены менее чем в 50% случаев. Еще 51 больному с передним и повторным ИМ, а также с вовлечением ПЖ была рекомендована плановая КГ. В период лечения она не проводилась в связи с отказом больных или по техническим причинам. Длительность лечения в стационаре составляла в среднем 25 дней.
Полученные данные свидетельствуют, что большинство больных острым ИМ после успешного тромболи- зиса нуждаются в своевременном завершении реперфузии посредством механического восстановления адекватного кровотока в артерии. Это касается пациентов с исходно высоким и средним риском по TIMI. Применение ЧКВ у этих больных через 12—24 ч после успешного тромболизиса имеет ряд преимуществ по сравнению с общепринятыми вмешательствами, выполняемыми существенно позже в связи с состоявшимися рецидивами ишемии. Ранняя стратегия позволяет своевременно восстановить адекватный кровоток, предотвратить развитие рецидивов, реокклюзий и расширение зоны инфаркта, формирование аневризм и хронической сердечной недостаточности.
Важным компонентом в определении показаний к применению ЧКВ после успешного тромболизиса является локализация поражения. В используемом методе количественной оценки риска смерти по TIMI учитывается только передняя локализация инфаркта. Вместе с тем летальность в отсутствие комбинированной реперфузии у больных с нижним ИМ и вовлечением ПЖ превосходит таковую при инфаркте передней локализации. В редких случаях риск смерти у этих больных, как и при повторном ИМ, может оказаться не повышенным. По нашему мнению, все они нуждаются в инвазивной стратегии после ТЛТ, направленной на обеспечение завершенной реперфузии. И только больные с нижним ИМ без вовлечения ПЖ при исходно низком риске смерти могут быть расценены как с завершенной реперфузией. Показаниями к применению инвазивной стратегии у этой группы больных являются клинические и/или электрокардиографические признаки рецидивов ишемии.
