Ранние и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда

Известно, что смертность в первые часы инфаркта миокарда (ИМ) остается очень высокой; многие больные умирают до получения адекватной медицинской помо­щи. Своевременное восстановление эпикардиального кровотока с достижением реперфузии миокарда приво­дит к ограничению зоны инфаркта, спасению ишеми­зированного миокарда и сохранению функции левого желудочка (ЛЖ). Наиболее распространенными мето­дами реперфузионной терапии являются внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ) и первичные чрескож­ные коронарные вмешательства (ЧКВ). Установлено, что механическая реперфузия остается предпочтительной даже в случаях задержки ее применения, связанной с гос­питализацией или дополнительной транспортировкой больных [1—3].

В странах с развитой сетью реперфузионной терапии первичные ЧКВ являются более распространенным типом реперфузии и проводятся в 39% случаев. В учреждениях с круглосуточной службой в первые 12 ч они достигают 65%, в более поздние сроки выполняются у 32% больных [4]. По данным зарубежных и отечественных исследова­ний, механическое восстановление инфарктсвязанной артерии (ИСА), выполненное через 12—72 ч и даже через несколько дней после острой окклюзии, позволяет улуч­шить выживаемость [5, 6]. Первоначально это объясняли положительным влиянием отсроченных вмешательств на процессы ремоделирования и электрическую неста­бильность миокарда. В дальнейшем установили, что ЧКВ, выполненные даже через 12—48 ч, позволяют спасти значитель-ную часть миокарда и сохранить сократительную функцию ЛЖ.

Вместе с тем в ряде сообщений подчеркивается, что позднее поступление больных является причиной отказа от выполнения механической реперфузии даже в центрах с возможностью их круглосуточного применения. Так, в одном из исследований, включающем 2737 пациентов, реперфузионная терапия была выполнена у 73% поступив­ших в первые 12 ч и только у 3% остальных пациентов.

В нашей стране, в которой учреждения с применени­ем ранних ЧКВ носят единичный характер, разработка стратегий с использованием отсроченных ЧКВ в остром периоде ИМ может иметь большое практическое зна­чение. В отличие от времязависимой ТЛТ, первичные ЧКВ могут оказаться эффективными и при применении их через несколько дней.

В какие сроки острого периода ИМ сохраняется целе­сообразность применения отсроченных вмешательств, каковы критерии отбора для этих вмешательств, какова эффективность их по сравнению с ЧКВ, ограничивае­мыми первыми 12 ч, каков риск развития осложнений в сопоставлении с исходным риском смерти — вот пере­чень вопросов, которые хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения первичных ЧКВ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

С 2003 по 2007 г. включительно у 810 (65%) из 1245 боль­ных с острым ИМ — 700 (86%) мужчин и 110 (14%) женщин в возрасте от 25 до 85 лет — ТЛТ не проводи­лась в связи с наличием противопоказаний или поздним поступлением. Из них у 308 (38%) больных ИМ был первичный передний, у 226 (28%) — первичный нижний, у 49 (6%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и у 227 (28%) — повторный.

У всех больных при поступлении определяли риск смерти по шкале TIMI. Оценивали наличие незави­симых предикторов в баллах, сопоставляли со шкалой риска и определяли вероятность смерти в процентах [7]. Характеристика предикторов в зависимости от сроков применения первичных ЧКВ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота предикторов риска смерти по TIMI с учетом стратегии применения первичных ЧКВ.

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ИБС — ишемическая болезнь сердца; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление.

У 260 (32%) из 810 больных в остром периоде ИМ была выполнена коронарография (КГ): в 45 (17%) случаях в первые 12 ч от начала болевого синдрома, в остальных 215 (83%) случаях при повышенном риске — на 2—5-е сутки от начала первых проявлений.

Первичные ЧКВ были выполнены у 122 (47%) из 260 больных в ходе одной процедуры: в 32 (26%) слу­чаях независимо от исходного риска смерти — в первые 12 ч (в среднем через 4,5 ч от начала болевого синдрома), в остальных 90 (74%) случаях при исходно повышен­ном риске — на 2—5-е сутки (в среднем через 2,5 сут от начала первых проявлений). У 70 (57%) больных ИМ был первичный передней локализации, у 30 (24%) и 14 (12%) — нижний без вовлечения и с вовлечением ПЖ, еще у 8 (7%) — повторный ИМ.

Проводниковая реканализация, баллонная ангиоплас­тика, стентирование ИСА были выполнены в 60 (49%) случаях, баллонная ангиопластика, стентирование — в 58 (48%), прямое стентирование — в 4 (3%). Все вме­шательства завершались стентированием, имплантиро­вано 172 стента. Протяженность и диаметр стентированных сегментов ИСА варьировали от 8,0 до 79,0 и от 2,5 до 4,5 мм соответственно. Стенозы протяженностью более 20 мм отмечены в 50% случаев, менее 10 мм — в 10%, диаметр менее 3 мм — в 20% случаев.

У 2 (1,6%) больных развился острый, еще у одного (0,8%) — подострый тромбоз стента, во всех случаях были выполнены проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование.

У всех больных в динамике оценивали электрокар­диограмму (ЭКГ), показатели общей и региональной сократимости ЛЖ методом эхокардиографии (ЭхоКГ). Перед выпиской выполняли ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения, или суточное мониторирование ЭКГ.

Через 6 мес повторяли ЭхоКГ, пробу с физичес­кой нагрузкой или суточное мониторирование ЭКГ. В 28 (23%) случаях выполнена контрольная КГ, в 17 (14%) учитывали частоту повторных приступов ост­рой ишемии, ИМ и летальных исходов.

Результаты и обсуждение

По данным оценки исходного риска смерти по TIMI, при поступлении высокий, средний и низкий риск был определен в 52, 20 и 28% случаев соответственно, риск смерти составил в среднем 8,8%. Существенные различия были выявлены при стратификации риска с учетом лока­лизации поражения. У больных с передним ИМ повы­шенный риск определялся в 80% случаев, среди больных с нижним ИМ без вовлечения ПЖ он был выявлен только у 42%, тогда как с вовлечением ПЖ — у 98%. Пациенты с повторным ИМ по этому показателю занимали проме­жуточное положение между больными с передним ИМ и инфарктом ПЖ. Исходный риск смерти у больных с передним и нижним ИМ составлял в среднем 11,3 и 4,2% соответственно, с инфарктом ПЖ и повторным ИМ — 18 и 13,7% соответственно.

Метод количественной оценки риска смерти при остром ИМ с подъемом сегмента ST по шкале TIMI был разработан в 2000 г. Авторами выделены 8 независимых предикторов смерти, определена количественная их значимость, разра­ботана шкала, согласно которой риск смерти возрастает от 0,8 до 35,9%, т.е. в 45 раз. Метод рекомендован для отбора больных при выборе реперфузионной терапии, для сравнительной оценки эффективности лечения и сопос­тавления данных различных исследований. Однако следует отметить, что в исследовании, включающем 15 000 обсле­дованных, учитывали только переднюю и нижнюю локали­зацию, не выделяя самостоятельно ИМ с вовлечением ПЖ и повторный ИМ. В связи с этим прогностически неблаго­приятная значимость была выявлена только в отношении переднего ИМ, хотя известно, что летальность при нем ниже, чем при повторном инфаркте и ИМ с вовлечением ПЖ. По нашим данным, высокий риск у этих больных встречался чаще, чем у пациентов с передним ИМ. Только в редких случаях у лиц молодого возраста он мог быть исходно повышен. На наш взгляд, повторный ИМ и ИМ с вовлечением ПЖ следует рассматривать как дополнитель­ные прогностически неблагоприятные факторы и не огра­ничивать при них, как и при переднем ИМ, возможность применения ЧКВ в первые 12 ч и в тех случаях, когда риск смерти исходно не повышен.

Практическая значимость отбора больных с исходно повышенным риском смерти с целью определения пока­заний к применению отсроченных ЧКВ нашла подтверж­дение при оценке тяжести поражения ИСА. Суммарная частота окклюзий и субтотальных стенозов, независимо от сроков применения КГ, превышала 90% (табл. 2). В пер­вые 12 ч окклюзии были выявлены в 2 раза чаще, чем субтотальные стенозы, однако и в последующие несколько дней частота окклюзий не уступала частоте субтотальных стенозов. У 58% больных ИСА являлась передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ). У больных с инфарктсвязанной правой коронарной артерией (ПКА) или огибающей вет­вью (ОВ) изолированное поражение было выявлено только в 24% случаев. В связи с клинической значимостью ПМЖВ острая ее окклюзия, в том числе при изолированном пора­жении, сопряжена с развитием дисфункции ЛЖ, формиро­ванием аневризмы и повышенным риском смерти.

Таблица 2. Состояние коронарного русла у обследованных больных.

Примечание. КА — коронарные артерии; ИСА — инфарктсвязанная артерия;ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ПКА — правая коронарная артерия; ОВ — огибающая ветвь;ИПКА — изолированное поражение коронарных артерий; МПКА — множественноепоражение коронарных артерий.

При ранних ЧКВ время с момента поступления боль­ного до начала исследования в ангиографической лабо­ратории не превышало 10—15 мин, время до первого раздувания баллона составляло еще 30 мин. По данным литературы, существует зависимость между этим интер­валом и выживаемостью [8]. Установлено, что больший интервал встречается у больных старшего возраста, жен­ского пола и при осложненном течении ИМ. Перевод больных из других лечебных учреждений, поступление в ночное время и низкий профессиональный уровень выполнения вмешательств являются независимыми пре­дикторами удлинения этого периода. По данным, полу­ченным из национальных регистров, больший опыт при­менения первичных ЧКВ ассоциируется с сокращением времени с момента госпитализации больного до первого раздувания баллона и снижением летальности.

В 120 из 122 случаев восстановление кровотока в ИСА сочеталось с достижением реперфузии миокарда. Первичные ЧКВ, выполненные в ранние сроки, сопро­вождались ускоренной редукцией сегмента ST и исчезно­вением депрессии в реципрокных отведениях. Ускорение эволюции изменений ЭКГ было отмечено и после отсро­ченных вмешательств, в том числе у больных с критичес­ким стенозом. Последняя подтверждает прогностически большую значимость электрокардиографических марке­ров реперфузии миокарда в сравнении с ангиографичес- ким определением кровотока в ИСА.

Во всех случаях, кроме одного, независимо от сроков достижения реперфузии было отмечено улучшение субъ­ективного состояния больных, разрешение проявлений коронарной и острой сердечной недостаточности. В 7 из 8 случаев ИМ в переднеперегородочной зоне с артериаль­ной гипотонией, сохраняющейся на фоне введения симпатомиметиков, последние были отменены уже в первые часы после восстановления кровотока в инфарктсвязанной ПМЖВ. У всех 14 больных с гипотонией при нижнем ИМ с вовлечением ПЖ применение первичных ЧКВ, в том числе не ограничиваемых первыми 12 ч, также сопровождалось стабилизацией артериального давле­ния непосредственно после вмешательств. Практически во всех случаях были отменены нитраты. Клинические, электрокардиографические и гемодинамические прояв­ления ишемии не повторялись.

Нарушения сократительной функции ЛЖ были обнару­жены у всех больных. Выраженность их зависела от кли­нической значимости ИСА и уровня окклюзии в ней. При поражении ПМЖВ дистальнее диагональной и септальной ветви нарушения локальной сократимости были выявлены на среднем уровне и верхушке, а при окклю­зии в проксимальной трети распространялись по всей переднеперегородочной зоне. При окклюзии доминиру­ющей ПКА или ОВ нарушения локальной сократимос­ти занимали большую часть нижнебоковой зоны, тогда как селективная окклюзия диагональной ветви или ветви тупого края сопровождалась нарушением сократимости в боковых сегментах. Различиям в локальной сократи­мости соответствовали показатели фракции выброса (ФВ) ЛЖ. У больных с инфарктсвязанной ПМЖВ она была ниже, чем у пациентов с инфарктсвязанной ПКА или ОВ. В период стационарного лечения у 82% больных было отмечено улучшение, еще у 16% — отсутствие ухудшения сократительной функции ЛЖ. Прирост ФВ ЛЖ по срав­нению с исходной составил в среднем 12,3% и не зависел от локализации поражения. В 9 случаях с вмешательства­ми, выполненными в течение первых 2 ч, в том числе при инфарктсвязанной ПМЖВ, исходом острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST явился ИМ без зубца Q с восстановлением сократительной функции ЛЖ.

У 5 (7%) из 70 больных передний ИМ осложнился разви­тием аневризмы 4 верхушечных сегментов ЛЖ: у 4 (20%) из 20 с ранними ЧКВ и у одного (2%) из 50 с отсрочен­ными. Еще у 7 (10%) больных была выявлена аневризма 2 верхушечных сегментов: в одном (5%) случае с ранними ЧКВ и в 6 (12%) — с отсроченными. У больных с отсро­ченными ЧКВ дискинезия верхушечных сегментов опре­делялась исходно, но дальнейшего увеличения количест­ва сегментов, вовлеченных в формирование аневризмы, не отмечено. При признаках развития обширной анев­ризмы отсроченные ЧКВ не выполнялись, планирова­лось хирургическое лечение, предполагающее реваскуляризацию миокарда в сочетании с резекцией аневризмы. У 10 из 12 больных с формированием аневризмы ЛЖ инфарктсвязанная ПМЖВ была окклюзирована, из них в проксимальной и средней трети — в 3 и 7 случаях соот­ветственно. У остальных 2 пациентов был выявлен субтотальный стеноз. Изолированное и множественное пора­жение коронарных артерий (КА) имелось у 9 и 3 больных соответственно. Анализ этих случаев подтверждает необ­ходимость применения первичных вмешательств в мак­симально короткие сроки. Вместе с тем из него следует, что выполнение отсроченных вмешательств у больных с признаками формирования аневризмы в одном-двух сегментах может позволить остановить дальнейшее ее расширение. В этой связи первичные ЧКВ в остром периоде ИМ могут быть широко использованы у боль­ных с передним ИМ, переведенных из других лечебных учреждений, не располагающих возможностью выполне­ния механической реперфузии.

На 3-й неделе от начала заболевания у 109 (91,6%) из 119 больных, в том числе с передним ИМ, осложненным развитием аневризмы ЛЖ, и нижним ИМ с вовлечением ПЖ, был выполнен ранний нагрузочный тест, ограничен­ный критериями прекращения пробы, остальным 10 (8%) больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Нагрузочный тест в 103 (87%) случаях был отрицатель­ный, в 4 (4%) — положительный и в 2 (2%) — неадекват­ный. Толерантность к физической нагрузке была высокая, средняя и низкая в 23 (21%), 48 (44%) и 38 (35%) случа­ях соответственно. При суточном мониторировании ЭКГ эпизодов ишемии не выявлено. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), проявляющаяся при физических нагрузках (I стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), была обнаружена у 5 (4%) больных. Длительность лечения в стационаре составляла в среднем 17 сут, из них в отделении интенсивной терапии — 4 сут.

В течение первых 6 мес у больных с первичными ЧКВ, независимо от сроков их применения, нами было выявле­но улучшение или отсутствие ухудшения сократительной функции ЛЖ, восстановление функции ПЖ. Прирост ФВ ЛЖ был отмечен независимо от локализации поражения. В среднем он составлял 18%. Применение повторных нагру­зочных тестов подтвердило отсутствие признаков ишемии. Проба оказалась положительной только у 2 из 87 больных, в обоих случаях с ИМ ПЖ. При КГ рестеноз в инфарктсвя­занной ПКА не выявлен, выполнено ЧКВ на симптом-связанной ПМЖВ. Контрольная КГ была проведена еще у 28 (23,5%) больных с жалобами на возобновление при­ступов стенокардии. В 4 (3,3%) случаях был выявлен ре­стеноз, в 3 — выполнено ЧКВ на ПМЖВ и в 1 — на ПКА. В 13 (10,7%) случаях отмечено прогрессирование атероск­лероза еще в одной КА, из них в 9 случаях выполнено ЧКВ на симптомсвязанной ПМЖВ, в 4 — на ПКА. В остальных 11 случаях рестеноз и прогрессирование атеросклероза отсутствовали.

В период стационарного лечения умерли только 3 (2,4%) больных: 2 (6,2%) с ЧКВ, выполненными в первые 12 ч, и один (1,3%) — на 3-и сутки от начала проявления симп­томов. Во всех случаях кровоток в ИСА был восстановлен без осложнений. В одном из них причиной смерти явил­ся кардиогенный шок, осложнивший острую окклюзию ПМЖВ, на 14-е сутки ИМ в бассейне ПКА, в связи с недо­ступностью поражения ЧКВ ПКА не предпринималось. В другом случае причиной смерти больного с повторным ИМ явилась фибрилляция желудочков, развившаяся на 5-е сутки после первичного восстановления ПМЖВ, выпол­ненного в ранние сроки. Еще в одном случае отсроченное восстановление инфарктсвязанной ПМЖВ было примене­но в связи с нестабильной гемодинамикой у больного, дли­тельно злоупотребляющего алкоголем. Причиной смерти через 10 дней после вмешательства явилась сердечная недо­статочность, потребовавшая введения симпатомиметиков с первого дня пребывания в клинике.

Применение первичных ЧКВ, в том числе отсрочен­ных, у больных с исходно повышенным риском смерти позволило снизить летальность в этой группе до 2,5%. По результатам исследования MITRA, включающего 337 пациентов с противопоказаниями к ТЛТ, леталь­ность среди 46 больных с первичными ЧКВ составила 2%, в группе консервативного лечения — 25% [9]. В дру­гом исследовании, включающем 19 700 пациентов, эти показатели составили 11 и 37% соответственно. В отличие от приведенных данных, снижение летальности у боль­ных с повышенным риском смерти в нашем исследова­нии было достигнуто за счет вмешательств, выполненных в более поздние сроки острого периода ИМ.

Успех первичных ЧКВ, в том числе отсроченных, не зависел от исходного риска смерти. Ни в одном слу­чае, включая больных с летальными исходами, осложне­ний не было. По данным литературы, больные с острым ИМ, поступающие между 12 и 48 ч от начала проявле­ния симптомов, как правило, старше по возрасту, часто имеют сопутствующие заболевания, а следовательно, и более высокий риск смерти. Считают, что эти факто­ры маскируют эффективность реперфузионной терапии. Неблагоприятный прогноз в случаях с отсроченными вмешательствами может быть ошибочно отнесен за счет длительного интервала, предшествующего реперфузии. В исследовании BRAVE-2 было продемонстрировано, что применение первичных ЧКВ между 12 и 48 ч от начала проявления симптомов безопасно; осложнения, связан­ные с их проведением, не выходят за рамки обычных при механической реперфузии [10].

Таким образом, полученные нами данные свидетель­ствуют, что расширение показаний к первичным ЧКВ за счет пролонгирования сроков их применения у больных с повышенным риском смерти позволяет оптимизиро­вать доступность реперфузионной терапии. Механическая реперфузия, в отличие от ТЛТ, позволяет восстановить кровоток в ИСА независимо от продолжительности ише­мии. Разрушение тромба и расширение стенозированной артерии при баллонной ангиопластике достигаются пос­редством механического воздействия. Последующее стентирование фиксирует повреждение интимы, обусловлен­ное баллонной ангиопластикой, усиливает стабильность коронарного кровотока, предотвращая развитие повторных окклюзий.

Данные национальных регистров по ИМ показали, что между сроками выполнения ЧКВ и выживаемостью зави­симости нет. Результаты вмешательств у больных, пос­тупающих через 6—12 ч, отражают общую тенденцию эффективности реперфузионной терапии. По результатам исследования с использованием сцинтиграфии, индекс спасенного миокарда сохраняется высоким и относитель­но постоянным в период от 12 до 48 ч от начала разви­тия симптомов. В эти сроки применение первичных ЧКВ позволяет спасти 44% первоначальной площади поражения и сопровождается достижением клинического успеха.

Данные экспериментальных исследований свидетель­ствуют о гетерогенности очага некроза миокарда. В нем наряду с истинно погибшими клетками значительно большая часть миоцитов находится в состоянии апоптоза. Явления программируемой смерти клеток начинаются через 2 ч от начала окклюзии и достигают пика в промежут­ке между 4 и 12 ч. Индуцируемый ишемией апоптоз про­должается в течение последующих 10 дней. Интенсивность его напрямую зависит от васкуляризующей способности ИСА. Механическое восстановление этой артерии с дости­жением реперфузии миокарда может существенно снизить интенсивность явлений апоптоза и сопряженных с ним процессов ремоделирования ЛЖ.

Совершенно иные результаты были получены нами у больных без реперфузионной терапии, хотя риск смерти пациентов, леченных консервативно, не отличался от тако­вого у больных с ЧКВ. В среднем он составил 8,5 и 9,7% соответственно. Не было выявлено различий и в исходных показателях общей и локальной сократительной функ­ции ЛЖ. Однако при консервативном лечении улучшение сократительной функции ЛЖ в динамике отмечалось толь­ко у больных с нижней локализацией ИМ, у остальных улучшение отсутствовало или наблюдалось ухудшение.

У 58 (25%) из 238 больных с первичным передним ИМ отсутствие реперфузионной терапии сопровождалось раз­витием обширной аневризмы ЛЖ. Исходные показатели сократительной функции у них не отличались от таковых у больных с аневризмой в группе с ЧКВ, выполненными в остром периоде. Однако в динамике, в отличие от послед­них, было отмечено прогрессивное увеличение полости ЛЖ со снижением его ФВ и развитием ХСН.

Хирургическое лечение было рекомендовано 111 (80%) из 138 больных, у которых после КГ в остром периоде ИМ ЧКВ не выполнялись. Из них в 50 (36%) случаях ИМ был первичный передний, в 46 (34%) — первичный нижний, в 7 (5%) — с вовлечением ПЖ и в 35 (25%) — повторный. Окклюзии и субтотальные стенозы ИСА были выявлены в 68 (49%) и 54 (39%) случаях, стенозы более 75% и менее 75% — в 9 (6,5%) и 5 (3,5%) случаях соответственно. У 2 больных КА оказались интакными. Изолированные двух- и трехсосудистые поражения КА были отмечены в 29 (21%), 34 (25%) и 73 (53%) случаях соответственно.

У 164 (24%) из 688 больных без реперфузионной тера­пии течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии. При суточном мониторировании ЭКГ у 57 (35%) из них были выявлены эпизоды ишемии. В 78 (48%) случаях в подостром периоде была выполнена КГ, из них в 47 (60%) — ЧКВ ИСА с хорошим клиничес­ким эффектом. В остальных случаях было рекомендовано хирургическое лечение. Среди больных с постинфарктной стенокардией без ЧКВ 10 из 117 (8,6%) умерли.

Ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, был проведен только у 131 (23%) из 564 выживших без реперфузионной терапии. Тест выполнялся преимущественно у пациентов с исходно низ­ким риском. Из них в 121 случае ИМ был первичный нижний, в 10 — (8%) передний. В 108 (75%) случаях проба была доведена до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в 16 (12%) расценена как неадекватная. Еще у 7 (5%) больных с передним ИМ были выявлены признаки ишемии, определены показания к хирургической реваскуляризации миокарда. У больных с высоким риском смерти нагрузочный тест не проводил­ся. У 209 (37%) больных отмечено развитие ХСН II стадии по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

В период стационарного лечения среди больных без реперфузионной терапии 77 (12%) умерли. У 15 (6,9%) пациентов ИМ был первичный передний, у 9 (5%) — первичный нижний без вовлечения ПЖ, у 12 (37,5%) — инфаркт ПЖ и у 41 (19,2%) — повторный. В первые 12 ч умерли 25 (33%) больных, в последующие 12 ч — еще 15 (19%), на 2, 3 и 4-е сутки —10 (13%), 5 (6,5%) и 2 (2,5%) соответственно, еще 18 (23,5%) — после 10-х суток. Наиболее частой причиной смерти являлись кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность и наружный разрыв аорты. У большинства умерших было обнаружено трехсосудистое поражение КА. Во всех случа­ях риск смерти по TIMI был высокий.

Представленные данные подчеркивают значимость применения первичных ЧКВ в самые ранние сроки. Среди летальных исходов 1/3 отмечены в первые 12 ч, такое же количество — между 12 и 48 ч, остальные — начиная с 3-х суток. Это свидетельствует о целесообразности при­менения первичных ЧКВ не только в первые 12 ч, но и в последующие дни острого периода ИМ. В отсутствие различий по исходному риску смерти летальность у боль­ных без реперфузионной терапии была в 5 раз выше, чем у больных с первичными ЧКВ, в том числе отсрочен­ными. Применение последних предупреждало развитие аневризм, прогрессирование дисфункции ЛЖ, развитие ХСН и предотвращало необходимость хирургического лечения.

Заключение

Отсроченные чрескожные коронарные вмешательства, выполненные при повышенном риске смерти в остром периоде инфаркта миокарда, позволяют существенно снизить частоту развития осложнений и летальных исхо­дов. В основу определения показаний к применению таких вмешательств может быть положен повышенный риск смерти по TIMI. В качестве дополнительных факто­ров целесообразно учитывать вовлечение правого желу­дочка и повторный инфаркт миокарда. Коронарография, выполненная у больных с повышенным риском смер­ти, позволяет выявить высокую частоту сохраняющихся окклюзий и субтотальных стенозов в инфарктсвязанной артерии, свидетельствуя о необходимости экстренно­го выполнения чрескожных коронарных вмешательств. Последние дают возможность обеспечить реперфузию миокарда, достичь клинического эффекта, сопоставимо­го с таковым при вмешательствах, выполненных в первые 12 ч. Высокая эффективность отсроченных вмешательств, применяемых в остром периоде инфаркта миокарда при исходно повышенном риске смерти, может быть исполь­зована у широкого круга больных из лечебных учрежде­ний, не располагающих возможностями для применения рентгенэндоваскулярных методов лечения. Сокращение сроков применения чрескожных коронарных вмеша­тельств, имеющее чрезвычайно большое значение в пер­вые 12 ч, когда летальность в отсутствие реперфузион­ной терапии особенно высока, остается актуальным и в последующие дни острого периода инфаркта миокарда. В нашей стране расширение показаний к применению первичных чрескожных коронарных вмешательств может оптимизировать доступность реперфузионной терапии, упорядочить целенаправленное использование специали­зированных коек и значительно повысить эффективность лечения больных острым инфарктом миокарда с подъ­емом сегмента ST.