Ранняя коронарная реперфузия с использованием фибринолитиков или первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) снижает смертность среди пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ). Тем не менее в эпидемиологических исследованиях продемонстрирована значительная вариабельность в подходах к проведению реперфузионой терапии. При этом ряд пациентов,
подходящих для проведения реперфузионной терапии, ее не получают [1—6]. По данным отечественного регистра острого коронароного синдрома (ОКС) РЕКОРД [7], лишь 60,9% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), поступивших в «инвазивные» лечебные учреждения, получили реперфузионную терапию и лишь 30,4% прошли через катетеризационную лабораторию. Число пациентов с ОКС без подъема сегмента ST подвергшихся ЧКВ, и того меньше: 54,3% отправлялись на
экстренную коронарографию, в 24,8% случаев была проведена стентирующая процедура.
В одной из работ A.M. Fendrick и соавт. [8], используя модель принятия решений, показали, что в США ежегодно более 10 тыс. смертей обусловлены недостаточным использованием тромболитической терапии (ТЛТ) при ИМ. Причинами отказа от использования реперфузионных методов лечения у пациентов, которые могут получить выгоду от ее проведения, считаются несвоевременное диагностирование ИМ и мнение врача о наличии у пациентов противопоказаний к реперфузии [1]. В большинстве ранних исследований по проведению реперфузии критериями исключения служили женский пол [9] и возраст старше 75 лет [10]. Страх перед развитием связанных с лечением осложнений у пожилых пациентов служил основной причиной отказа от включения их в клинические исследования с использованием реперфузионных технологий. В то же время ранняя реперфузионная терапия с использованием как ЧКВ, так и фибринолитической терапии, поддерживается и международными [11—14], и отечественными рекомендациями [15]. Реперфузионная терапия особенно эффективна у пациентов из группы высокого риска, к которым относятся пожилые пациенты, женщины и больные сахарным диабетом (СД).
Цель настоящего исследования состояла в выявлении и оценке факторов, влияющих на отказ от проведения реперфузии пациентам с ОКСпST в «инвазивном» лечебном учреждении.
Материал и методы
В рамках регистра ОКСпST, проведенного на базе Кемеровского кардиологического диспансера в период с 01.01.08 по 31.12.08, обследованы 529 пациентов, поступавших в стационар с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST. Дизайн регистра ОКС был подробно описан ранее [16]. Критериями включения пациентов в регистр служили наличие на первичной электрокардиограмме (ЭКГ) подъема сегмента ST более 1,0 мм в 2 смежных отведениях либо «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса; давность от момента заболевания не более 48 ч. Пациентов, подходящих для включения в регистр, идентифицировали проспективно, что позволяло включать в регистр всех последовательно поступающих в клинику больных. О каждом пациенте собирали демографические, анамнестические данные, определяли промежутки времени от момента развития симптоматики до госпитализации и от госпитализации до начала ЧКВ (время симптом—баллон и дверь—баллон соответственно), фиксировали проводимое до стационарного этапа лечение, лечение в стационаре, исходы в стационаре.
Для анализа предикторов отказа от проведения реперфузионной терапии была отобрана группа пациентов, поступивших в течение 24 ч от момента развития клинической симптоматики острого коронарного события (рисунок), у которых отсутствовали противопоказания к проведению ЧКВ. Таковыми считались транзиторная ишемическая атака либо острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК) в течение 30 дней до госпитализации, наличие злокачественных новообразований, недавняя (менее 14 дней) полостная операция, анамнез «больших» кровотечений.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS 13.0. Двусторонний тест χ2 применяли при анализе номинальных переменных. Все номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютных чисел и процентов. Логистическая регрессионная модель была выбрана для расчета взаимоотношений между отказом от проведения реперфузии и ее предикторами. Для анализа использовали прямой пошаговый метод включения переменных в модель. Факторы, включенные в модель, отбирали на основании результатов одномерной статистики: для выполнения логистического регрессионного анализа использовали переменные, для которых по результатам анализа были выявлены корреляции или тенденции к корреляции с отказом от проведения реперфузии (р<0,10). Качество модели оценивали с помощью расчета С-статистики.
Результаты исследования
В регистр ОКС были включены 529 пациентов. У всех при поступлении был диагностирован ОКСпST. Из 529 пациентов 425 (80,3%) соответствовали протоколу настоящего исследования и не имели пропущенных данных в первичной документации. Из 425 больных 186 (43,8%) получили
реперфузию путем проведения ЧКВ, 57 (13,4%) подверглись только фибринолитической терапии, 28 (6,6%) были проведены и ТЛТ, и ЧКВ. Из 85 пациентов, получивших фибринолитики, 56 (13,2%) реперфузия проводилась с использованием стрептокиназы, 29 (6,8%) — с использованием алтеплазы. Таким образом, 154 (36,2%) пациента не получили реперфузионную терапию в течение индексной
госпитализации.
Среди включенных в анализ было 277 (65,2%) мужчин, 336 (79,1%) — моложе 75 лет ( табл. 1). В период пребывания в стационаре умерли 50 (11,8%) больных, из них в группе реперфузии — 18 (6,9%), в группе без реперфузии — 32 (19,3%) (отношение шансов — ОШ 3,20 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,73 до 5,91; р<0,001).
Для выявления факторов, ассоциированных с отказом от проведения реперфузионной терапии, выполнен одномерный анализ (табл. 2). Выявлено, что женщины, пациенты старше 75 лет, больные с постинфарктным кардиосклерозом, со стенокардией в анамнезе, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ОНМК, госпитализированные с атипичной клинической картиной ОКС (слабость, одышка, обморочное состояние) имели меньше шансов получить реперфузию.
Чтобы оценить факторы, независимо влияющие на вероятность отказа от проведения реперфузионной терапии, был выполнен пошаговый логистический регрессионный анализ, в который включили факторы, для которых были выявлены связи с риском отказа от проведения реперфузионной терапии по результатам однофакторного анализа. К таковым относились пол, возраст, ИМ в анамнезе, стенокардия, ХСН, ОНМК, язвенная болезнь, курение, класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip, показатели сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), атипичное начало заболевания, время от начала заболевания до поступления в стационар. ОШ
отказа от проведения реперфузии было значимым для пациентов старше 75 лет, поступивших более чем через 12 ч от начала заболевания, имеющих ИМ в анамнезе (табл. 3). Качество модели проверено с использованием С-статистики: площадь под кривой составляет 0,92 при 95% ДИ от 0,88 до 0,95 (р<0,001).
Учитывая ограничения в использовании реперфузионной терапии у пациентов старшей возрастной группы, в дальнейшем оценивали факторы, влияющие на решение о проведении реперфузионной терапии у пациентов моложе 70 лет. Данный подход позволил не принимать в расчет известные опасения клиницистов по поводу неблагоприятного соотношения риска и пользы от проведения ЧКВ в этой группе пациентов. После исключения из анализа пациентов старше 69 лет в анализируемой
выборке остались 202 больных, среди которых летальный исход зарегистрирован в 18 (8,9%) случаях. В группе реперфузии умерли 12 (5,6%) пациентов, в группе без реперфузии — 6 (9,5%; ОШ 1,79 при 95% ДИ от 0,64 до 4,98; р=0,26).
По результатам проведенного однофакторного анализа (табл. 4) были отобраны следующие факторы
для включения в логистическую регрессионную модель: наличие ИМ, стенокардии, ХСН, ОНМК, язвенной болезни в анамнезе, известный экстракоронарный атеросклероз, перенесенное ранее коронарное шунтирование (КШ), класс ОСН по KIllip, показатели сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ, время от начала заболевания до поступления в стационар.
По результатам логистической регрессии выявлены следующие факторы, влияющие на решение об отказе в проведении реперфузионной терапии у пациентов с ОКС моложе 70 лет (табл. 5). Качество модели проверено с использованием С-статистики: площадь под кривой составляет 0,82 при 95% ДИ от 0,69 до 0,95 (р<0,001).
После исключения из анализа группы пожилых людей оказалось, что независимыми предикторами отказа от проведения реперфузионной терапии у пациентов с ОКСпST остались те же факторы, выявленные при анализе независимо от возраста (более 12 ч от начала заболевания до поступления в стационар и перенесенный ранее ИМ), однако добавился еще один фактор — высокий (более Killip I) класс ОСН, что может свидетельствовать о «нежелании» проводить более агрессивное лечение более «тяжелым» пациентам.
Обсуждение
В нашем исследовании более 35% пациентов с ОКСпST с давностью развития менее 24 ч не получили
реперфузионную терапию. Как показано в ряде работ, начиная с середины прошлого десятилетия частота применения реперфузионной терапии у пациентов с ОКСпST в среднем не превышает 70%. Так, W.J. Rogers и соавт. [2] продемонстрировали, что только 35,1% из 240 989 пациентов, включенных во II Национальный регистр инфаркта миокарда (США) подверглись реперфузионной терапии с помощью фибринолитиков, а это значительно меньше 51—62% пациентов, которые теоретически должны соответствовать критериям отбора для выполнения тромболизиса [3]. Соответственно
летальность в группе без реперфузионной терапии оказалась более чем в 2 раза выше, чем в группе с реперфузией (13,1% против 5,9%; p<0,01). В другом исследовании, проведенном в 1994—1998 гг. с включением 772 531 пациентов, 25% из соответствовавших критериям отбора для проведения реперфузионной терапии, не получили ее ни в какой форме [1]. Данные регистра GRACE демонстрируют, что почти 30% пациентов, имеющих показания к проведению реперфузионной
терапии, не получили таковую без документального подтверждения наличия относительных или абсолютных противопоказаний к ней [6]. По данным Euro Heart Survey ACS-III, первичная реперфузионная стратегия при ОКСпST не применялась у 20% пациентов, имевших показания к ней [5]. H.V. Barron и соавт. [4] выявили 84 663 (31%) из 272 651 пациентов с ИМ, соответствовавших критериям отбора для проведения реперфузионной терапии. Из этой подгруппы 24% пациентов
не получили никакого лечения, направленного на восстановление кровотока в инфаркт-связанных сосудах, летальность составила в группе консервативного лечения 14,8% против 5,7% в группе реперфузии.
В проведенных ранее исследованиях обнаруживались разные предикторы отказа проведения реперфузии пациентам с ОКСпST. Так, в одной из работ [4] значимыми детерминатами неиспользования инвазивных методик оказались наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, отсутствие болевого синдрома при поступлении, снижавшие вероятность проведения реперфузионной терапии на 78% (ОШ 0,22), возраст старше 75 лет и женский пол, снижавшие вероятность указанного события на 60 и 12% соответственно (ОШ 0,40 и 0,88 соответственно). В другой работе [17] выявлены 4 фактора, связанные с отказом от проведения реперфузии: наличие ХСН в анамнезе (ОШ 2,56), возраст старше 75 лет (ОШ 2,10), наличие постинфарктного кардиосклероза (ОШ 2,10), выполнение КШ в анамнезе (ОШ 2,10). Кроме того, отмечены несколько дополнительных факторов риска отказа в
реперфузии: женский пол (ОШ 1,32), наличие СД (ОШ 1,14), поздняя госпитализация (ОШ 1,13 на каждый час задержки).
Тем не менее, как показывают эпидемиологические и регистровые исследования, существуют значительные межрегиональные и межтерриториальные различия по частоте проведения реперфузионных методик у пациентов с ОКС. Продемонстрировано, например, что ЧКВ чаще выполняют в США, отдельных регионах Европы, в Аргентине, Бразилии [6, 18]. По данным исследования, охватившего 30 европейских стран [19], частота применения реперфузионных методик при ОКСпST варьирует от 37 до 93%, при этом наиболее низкая частота применения такого лечения отмечена в странах Южной Европы, а наиболее высокая — в центрально- и северноевропейских странах. Частично подобная картина объясняется различиями по экономическому развитию различных регионов, однако полностью объяснить межтерриториальные различия по частоте применения первичного ЧКВ и/или ТЛТ при ОКСпST с помощью только данных об экономическом положении страны или региона невозможно. К примеру, в процитированной выше работе [19] с помощью экономического фактора (количество внутреннего валового продукта на душу населения) можно объяснить лишь 12,6% межтерриториальных различий по частоте применения первичных ЧКВ при ОКС.
По данным регистра РЕКОРД [7], пациенты с ОКСпST, у которых не были применены реперфузионные методики, были старше (60,0 и 65,6 года соответственно; р=0,003) и у них отмечалась тенденция
к более высокой оценке по шкале GRACE (р=0,07) по сравнению с группой пациентов, подвергшихся
ЧКВ. Несмотря на отсутствие данных о конкретных предикторах отказа от проведения реперфузии, авторы указанного исследования пришли к заключению, что в стационарах, охваченных регистром РЕКОРД, отмечалась «тенденция к выполнению инвазивных процедур у больных с меньшим риском смерти» [7]. То же самое выявлено и в нашей работе, особенно явно в группе моложе 70 лет при оценке состояния пациента по шкале Killip.
Отказ от проведения инвазивных процедур с целью восстановления кровотока в инфаркт-связанных артериях пациентам старших возрастных групп является одной из основных проблем современной инвазивной кардиологии. Значительные пропорции пожилых пациентов с ОКСпST, не получивших реперфузионную терапию, были отмечены в регистровых исследованиях, проведенных в Великобритании — PRAIS-UK [20], Испании — TRIANA [21], Италии — R.OS.A.I.-2 [22]. Ни в одной из работ не было дано полностью удовлетворяющее и оправдывающее объяснение тому, что
пожилые пациенты получают в меньшей степени рекомендованное современными руководствами лечение, несмотря на то, что ни в одном из них (руководств) не указывается возраст как фактор, ограничивающий проведение агрессивного инвазивного лечения [11—15]. Даются попытки объяснить отказ от проведения пожилым пациентам ЧКВ и/или ТЛТ большей коморбидностью, свойственной лицам старших возрастных групп, либо большим временем симптом—дверь. Однако, вероятнее всего, нежелание проводить агрессивное лечение в старших возрастных группах служит проявлением
обнаруженной в ряде исследований закономерности [7, 21, 23, 24], согласно которой чем меньше базовый риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента, тем больше у него вероятность получить более полноценное лечение, и названо авторами одной из работ [25] «парадоксом лечения—риска».
В то же время нельзя полностью исключить, что пожилой возраст может быть недооценен в качестве фактора высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в исследовании A.T. Yan и
соавт. отмечалась слабая корреляция между оценкой риска у пациентов с ОКС их лечащими врачами и риском, определенным по общеизвестным шкалам оценки риска (TIMI, PURSUIT, GRACE). По данным многофакторного анализа, предикторами отнесения к группе высокого риска являлись ОНМК в анамнезе, высокий класс Killip, наличие отклонений сегмента ST, инверсии зубца Т на ЭКГ, положительные кардиоспецифические маркеры. В то же время пожилой возраст и КШ в анамнезе являлись независимыми предикторами того, что больной не относится к группе высокого риска [26].
Таким образом, наши данные в целом соответствуют другим работам, в которых продемонстрировано, что пациенты старших возрастных групп, с атипичным началом заболевания либо поступившие позже 12 ч от начала заболевания имеют меньше шансов получить реперфузионное лечение. Следует отметить, что в ряде работ проведение КШ до индексной госпитализации рассматривается в качестве предиктора консервативного ведения пациента. Это может быть объяснено тем, что у пациентов с ИМ в анамнезе или перенесших ранее КШ не всегда ясно, какой давности изменения на ЭКГ отмечаются к моменту госпитализации [17]. В то же время рассматривавшиеся в ряде работ как факторы отказа от проведения реперфузии женский пол и наличие СД не получили подтверждения в нашем исследова-
нии, что может свидетельствовать об осведомленности врачей о высокой эффективности ЧКВ у женщин и пациентов с ОКСпST и СД.
Заключение
Основным выводом нашего исследования можно считать то, что более 1/3 пациентов, которым можно
было провести реперфузионную терапию, не получили таковой. Основными факторами, влияющими на
вероятность применения у пациентов реперфузионных методик, явились возраст старше 75 лет и наличие ИМ в анамнезе. Поскольку риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этих группах пациентов выше, чем среди тех, у кого не было в анамнезе ИМ, либо пациентов более молодых возрастных групп, применение реперфузионных методик у них сопровождается большим абсолютным снижением риска осложнений и меньшим числом больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного сосудистого осложнения [27, 28]. Таким образом, несмотря на наличие
возможностей для проведения полноценного лечения пациентов всех категорий с ОКСпST, мы в нашем
центре не используем их на 100%, что является ценной информацией и поводом для дальнейшего улучшения качества работы учреждения.
