Современные международные и российские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС) рассчитаны на то, что лечение должно проходить в соответствующих условиях и правильно организованной медицинской помощи [1, 2]. В реальной жизни во многих регионах России, в том числе в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре (ХМАО-Югре) сложно соблюсти эти условия. Тем не менее организаторы здравоохранения округа предпринимают для этого все усилия. Так, современные алгоритмы неотложной помощи при ОКС в ХМАО-Югре внедрены с 2008 г. Организованы 3 центра интервенционной кардиологии (ЦИК), где выполняются чрескожные коронарные вмешательства, а в 2 из них — аортокоронарное шунтирование. Обширная равнинная территория округа (максимальный радиус обслуживания ЦИК составляет от 260 до 650 км) с большим количеством рек, озер и болот, удаленность населенных пунктов друг от друга требуют глубокого анализа и правильных организационных решений для достижения максимальной эффективности лечения ОКС. Известно, что на первые 1,5—2 ч с момента появления симптомов приходится 50% всех смертельных случаев ОКС [3], поэтому организация неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе приобретает особую значимость.
Целью данного исследования была оценка эффективности оказания неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе на территории ХМАО-Югры.
Материал и методы
В соответствии с Законом ХМАО-Югры №162-ОЗ от 31.10.2007 г. «О программе по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории ХМАО-Югры на 2008—2010 гг.», в автономном округе разработан и реализован инновационный Проект «Югра-кор» — система обеспечения неотложной кардиологической помощью населения ХМАО-Югры на 2008—2010 гг. Приказами регламентированы этапы и стандарты оказания медицинской помощи при ОКС, которые соответствуют требованиям российских и международных протоколов и клинических рекомендаций [1, 2], а также критерии эффективности каждого из этапов. Мониторинг и анализ эффективности Проекта осуществлялся Аналитическим центром, в который направлялись данные о всех случаях ОКС с каждого из этапов оказания медицинской помощи: догоспитального, госпитального, амбулаторно-поликлинического. Эффективность организационной и лечебно-диагностической работы на догоспитальном этапе оценивалась по следующим показателям: число лиц с ОКС, время доставки больного в стационар после появления болевого синдрома (до 3 ч, 3—12 ч, более 12 ч), догоспитальная тромболитическая терапия (ТЛТ), смерть на дому. За 3 года (2008—2010) получены данные о 14 929 больных ОКС, которым была оказана помощь на догоспитальном этапе. Среди них было 75,5% мужчин и 24,5% женщин, средний возраст составил 57,3±4,3 года.
С целью дополнительной оценки качества медицинской помощи больным ОКС в июне 2011 г. на территории ХМАО-Югры было проведено анонимное анкетирование врачей среди профильного врачебного персонала, оказывающего помощь больным ОКС. Анкета разработана в Аналитическом центре, направлена для заполнения во все лечебно-профилактические учреждения округа. Изучались отношение врачей к догоспитальному тромболизису, частота использования на практике тех или иных тромболитических препаратов, возможность транспортировки пациентов с ОКС в ЦИК. Заполнено 90 анкет врачами догоспитального этапа, среди них врачи скорой помощи составили 48,8%, врачи участковых больниц и амбулаторий — 51,2%.
Результаты представлены в виде средних величин и стандартного отклонения (М±d), минимум-мода-максимум (мин-Мо-макс), частот и процентов. Для оценки различий использовался непарный t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
На территории ХМАО-Югры ежегодно на догоспитальном этапе медицинскую помощь получают около 5000 больных ОКС, всего за 3 года собраны данные о 14 929 случаях ОКС. В 29% случаев врач, оказывающий неотложную помощь, поставил диагноз острый инфаркт миокарда (ИМ), в 79% случаев — нестабильная стенокардия.
Анализ динамики удельного веса пациентов, включенных в исследование, показал, что за 3 года число лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение первых 3 ч от начала болевого приступа увеличилось с 42,9 до 49% (на 6,1%; p<0,05). Число лиц, обратившихся за медицинской помощью более чем через 12 ч от начала болевого приступа, уменьшилось с 24,7 до 18,6% (на 6,1%; p<0,05) при практически неизменном удельном весе лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение 3—12 ч от начала болевого приступа.
В 2008 г. догоспитальный тромболизис (от числа лиц с ИМ) проведен у 96 (6,5%) человек. В последующие 2 года число лиц с ИМ, которым был проведен тромболизис на догоспитальном этапе, уменьшилось и составило 4,2% в 2009 г. и 2,1% — в 2010 г.
За 3 года на догоспитальном этапе умерли 160 человек (ежегодно смертность составляла около 4%), причем 80% составляла смерть на дому, а в 20% случаев смерть наступила во время транспортировки.
При анкетировании врачей, оказывающих неотложную помощь на догоспитальном этапе, на вопрос «Выполняется ли Вашим пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) догоспитальный тромболизис?» «Да» — ответили 48,9% врачей, «Нет» — также 48,9% опрошенных. Не ответили на вопрос 2,2% участников анкетирования. Наиболее частыми причинами, по которым догоспитальная ТЛТ не проводится, являются позднее обращение пациента (41,8%) и вариант ответа: «Применение клинически не обосновано» (32,9%). При проведении догоспитального тромболизиса из тромболитических препаратов чаще всего используют алтеплазу (актилизе) — 79,7% врачей — участников анкетирования, тенектеплазу (метализе) — 10,8%, стрептокиназу используют 5,4%, проурокиназу (гемазу) — 4,1%.
При проведении ТЛТ 25% опрошенных врачей сталкивались с нарушением ритма сердца, 10,6% — с кровотечением, 6,7% — с неэффективностью ТЛТ, 7,7% — с другими проблемами. Не сталкивались с трудностями при проведении тромболизиса 50% врачей, участвовавших в анкетировании.
На вопрос «Сколько времени в среднем занимает транспортировка больного ОКС в ЦИК?» получены следующие ответы: менее 30 мин — 40% случаев, от 30 мин до 1 ч — 7,8%, от 1 до 3 ч — 34,4%, более 3 ч — 17,8%. При этом многие врачи обращают внимание на необходимость применения санитарной авиации, что позволило бы значительно ускорить транспортировку больных ИМ в специализированные учреждения округа. При оценке удельного веса больных ИМпST, которых можно было бы по клиническим показаниям направить в ЦИК с этапа скорой помощи, минуя муниципальные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), опрошенные нами врачи направили бы от 20 до 100% (73,1±31,9%) больных. Из муниципального ЛПУ после стабилизации состояния, по мнению врачей, следует направлять в ЦИК от 24 до 100% (70±24%) больных. В большинстве случаев врачи догоспитального этапа стремятся быстро передать больного с ИМ в ЦИК.
Обсуждение
Социально-экономическое бремя ишемической болезни сердца связано не только с тем, что заболевание достаточно часто встречается (в структуре болезней системы кровообращения 2-е место после артериальной гипертензии) и вносит основной вклад в структуру смертности от болезней системы кровообращения, но и то, что при развитии острых форм заболевания требуется незамедлительное проведение лечебных мероприятий уже на догоспитальном этапе. Это в свою очередь требует определенного уровня материальных затрат: на приобретение современных препаратов, обучение персонала общепрофильных ЛПУ и формирование специализированных бригад по оказанию неотложной помощи при ОКС, объемы которой с годами не уменьшаются. В проведенном нами исследовании около 5000 жителей ХМАО-Югры ежегодно обращаются за такой помощью. Причем больные ИМ составляют около 30%, нестабильной стенокардией — до 70%. По данным Пятигорской станции скрой медицинской помощи [4], случаев ИМ регистрируется немного меньше — 20% от всех случаев ОКС, но удельный вес вызовов к больным с сердечно-сосудистой патологией ежегодно увеличивается почти на 5%.
Одной из составляющих качества оказания медицинской помощи при ОКС является время с момента возникновения симптомов до начала лечения. Мы согласны с мнением авторов [5], которые считают, что оно может быть обусловлено как поздним обращением, так и длительностью доставки пациента в стационар. Поэтому в первую очередь мы проанализировали динамику удельного веса лиц, обратившихся за медицинскую помощью в разные сроки от начала болей при ОКС.
При выборе временных промежутков для мониторирования эффективности лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе мы опирались на концепцию ранней коронарной реперфузии, которая и определяет современную тактику лечения. Известно [1], что при окклюзии коронарной артерии уже через 4—6 ч от первых симптомов заболевания большая часть миокарда некротизируется, а в течение первых 3 ч эффективность ТЛТ не уступает транслюминальной баллонной ангиопластике (ТБА). В период более 3 ч преимущество переходит к ТБА. Поэтому первый временнóй интервал мы определили до 3 ч. Выбор второго интервала — от 3 до 12 ч — основан на том, что достоверно улучшает прогноз у пациентов с ИМпST восстановление коронарного кровотока только в первые 12 ч от начала симптомов. Последнюю группу составили пациенты, обратившиеся за медицинской помощью после 12 ч от начала болевого синдрома.
По результатам нашего анализа, большинство пациентов с ОКС (в разные годы от 37,5 до 49%) обращаются за медицинской помощью в период до 3 ч от начала болей. При сравнении наших данных с полученными в других исследованиях мы столкнулись со сложностью сопоставления, поскольку для анализа авторы исследований выбирали другие промежутки времени. Так, в одном из источников [6] показано, что 45% пациентов с ОКС обращаются в течение первых 6 ч от начала болей, что сопоставимо с нашими данными — 42,9% в течение первых 3 ч в 2008 г. Кроме того, мы отметили увеличение числа лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение первых 3 ч от начала болей за 3 года на 6,1% и, что особенно важно, этот рост произошел за счет уменьшения числа лиц, обратившихся более чем через 12 ч от появления болевого синдрома. В Пятигорске удельный вес пациентов с ОКС, обратившихся за медицинской помощью в период до 6 ч от начала заболевания, составляет 44,2% [4] и не превышает наши данные на конец 2010 г. — 49%.
Однако, несмотря на то что большинство пациентов в ХМАО-Югре обращаются за медицинской помощью в первые 3 ч заболевания, удельный вес ТЛТ, проводимой на догоспитальном этапе, не только сохраняется на низком уровне (6,5% в 2008 г.), но и за 3 года снизился до 2,1%. Надо отметить, что в России (по результатам опроса организаторов здравоохранения и статистиков областных и муниципальных уровней здравоохранения [7]) ТЛТ не стала массовым явлением. Так, в Челябинской и Омской областях доля больных ИМ, получивших ТЛТ в городах, составила 7,4 и 9,6%, а в селе — только 1,2 и 2,1% соответственно, в Клинском районе Московской области частота использования ТЛТ при ИМ не превысила 5,5%. По данным российского регистра ОКС, ТЛТ проводится у 4,1% пациентов с ИМ [5]. Причем, если приведенные данные характеризуют ТЛТ в целом у больных ОКС, то наши результаты характеризуют только догоспитальный этап. В ХМАО-Югре ТЛТ, как правило, проводится на госпитальном этапе, в муниципальных ЛПУ (неинвазивный стационар) и у немногих пациентов в ЦИК (инвазивный стационар) [8]. Так, за 2008—2011 гг. в муниципальных ЛПУ находились на лечении 2379 больных ИМпST, из них ТЛТ проведена у 1041 (43,8%). В 2011 г. удельный вес ТЛТ, проведенной в муниципальных ЛПУ, составил 50% (249 процедур тромболизиса у 499 больных ИМпST). В целом по округу охват тромболизисом (догоспитальный+госпитальный+проведенный в ЦИК) пациентов с ИМпST в 2011 г. составил 45,2%. Из тромболитических препаратов на госпитальном этапе, как и на догоспитальном, чаще всего используется алтеплаза (актилизе) — в 75% случаев и тенектеплаза (метализе) — в 16% случаев.
Уменьшение числа случаев догоспитального тромболизиса мы связываем с несколькими причинами. Первое наше предположение — недостаточно четко сформулированный алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе в приказе Департамента здравоохранения ХМАО-Югры №177 от 3 апреля 2008 г. «О введении в действие алгоритма «Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ». В конце 2011 г. алгоритм пересмотрен и приказ по округу обновлен. Второе — это отработка алгоритма транспортировки пациентов и стабильная круглосуточная работа ЦИК.
Тем не менее для выяснения причин редкого использования догоспитальной ТЛТ мы провели дополнительное исследование — опрос врачей ХМАО-Югры, оказывающих помощь на догоспитальном этапе. Как показал опрос, почти 50% врачей проводят догоспитальный тромболизис (48,9%), столько же врачей не проводят ТЛТ. В качестве основной причины, по которой ТЛТ не проводится, врачи указали позднее обращение пациента — 41,8% случаев, что согласуется с данными анализа эффективности догоспитального этапа, согласно которым в течение первых 3 ч развития заболевания обращаются не больше 49% пациентов. Причем эта цифра была достигнута только к концу 2010 г., когда среди населения уже третий год проводилась санитарно-просветительная работа. Кроме того, врачи отметили, что в 32,9% случаев не было клинических показаний к ТЛТ. При этом результаты ответа на вопрос о количестве времени, необходимом для доставки пациента в ЦИК, позволяют нам предположить, что врачи догоспитального этапа сознательно выбирают тактику быстрого направления в ЦИК без ТЛТ на догоспитальном этапе. Так, 47,8% опрошенных ответили, что имеют возможность доставить пациента в ЦИК в течение 60 мин. В то же время немало врачей догоспитального звена могут доставить пациентов в ЦИК только в период 3 ч и более (1—3 ч — 34,4%; более 3 ч — 17,8%). Исходя из этого логично ожидать рост удельного веса ТЛТ на догоспитальном этапе, а не снижение. Мы полагаем, что ситуация обусловлена недостаточной подготовкой врачей к проведению ТЛТ, врачи выбирают тактику как можно быстрого отправления пациентов в ЦИК. А поскольку максимальный радиус обслуживания ЦИК колеблется от 130 до 650 км, около 1/3 врачей ставят вопрос о необходимости широкого применения санитарной авиации. Данное заключение подтверждает и частота ответа на вопрос о том, какой удельный вес составляют пациенты, которых можно сразу направить в ЦИК (мин. 20% — Мо 100% — макс. 100%). Следует отметить, что в Европе наметилась тенденция максимально быстрой доставки пациента в сосудистый центр без ТЛТ на догоспитальном этапе. Но, по мнению отечественных исследователей [9], эта попытка пока не удалась как в странах Западной Европы, так и в США. Кроме того, учитывая условия ХМАО-Югры с низкой плотностью населения, неудовлетворительным состоянием дорог и большим радиусом обслуживания ЦИК (например, в Польше радиус обслуживания составляет не более 100 км.), отказ от ТЛТ на догоспитальном этапе мы считаем преждевременным. Поэтому подготовка врачей догоспитального этапа по вопросам оказания неотложной помощи при ОКС будет продолжена.
Заключение
За 3 года (2008—2010) на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры число лиц с острым коронарным синдромом не уменьшилось, отмечено учащение случаев обращения за медицинской помощью в течение первых 3 ч от начала болевого синдрома. Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе проводят 48,9% врачей, наиболее часто назначаемый препарат — алтеплаза (актилизе) — 79,7% случаев. Однако частота проведения догоспитального тромболизиса уменьшается. Данные, полученные в результате проведения опроса врачей догоспитального этапа, дают возможность определить «слабые стороны» системы оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. По нашему мнению, необходимо провести дополнительное обучение врачей, а подобные опросы проводить ежегодно, совершенствуя анкету и расширяя географию и число участников. Эти мероприятия позволят получить более полную и максимально достоверную информацию и будут способствовать повышению качества медицинской помощи больным острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.
