Возможности реканализации хронических коронарных окклюзий пенетрационным катетером «Tornus»

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при хронических тотальных окклюзиях (ХТО) являются одним из самых сложных направлений в интервенцион­ной кардиологии [1]. По статистике, у каждого второго или третьего больного с выраженной коронарной болез­нью сердца имеется как минимум одна ХТО коронарной артерии (КА) [2, 3]. Несмотря на то, что целесообразность восстановления кровотока в окклюзированных артериях доказана [4—12], частота вмешательств при ХТО значи­тельно ниже, чем при стенозирующих поражениях — пациенты с ХТО составляют лишь 10—15% от общего числа перенесших коронарные вмешательства [13—15]. Это связано с тем, что число подобных успешно выпол­ненных ЧКВ ниже, а сложность их проведения значи­тельно выше [16]. В то же время стоит признать, что число успешно выполненных вмешательств на ХТО с годами увеличивается, и значительные положительные измене­ния в этой области отмечены в последнее десятилетие. Так, были предложены различные специальные провод­ники для реканализации ХТО, накоплены значительный клинический опыт и навыки по выполнению ЧКВ при ХТО, что позволило значительно улучшить результаты вмешательств. Кроме того, предложены новые методи­ки реканализации ХТО: методика параллельных про­водников, ретроградный метод, контролируемое анте­и ретроградное субинтимальное проведение проводников с последующей баллонной ангиопластикой и стентирова- нием (CART-техника) и др. [17—20].

В то же время неясно, что делать в случаях, когда через ХТО удается провести проводник, но не удается доста­вить к месту поражения баллонный катетер? В такой ситуации можно использовать ротационную атерэктомию [21, 22]. Однако в связи с тем что этот метод обус­ловливает необходимость замены стандартного коронар­ного проводника специальным проводником «RotaWire», вмешательства бывают безуспешными в виду невозможности выполнить такую замену. Другой подход, который можно использовать в данной ситуации, — применение эксимерного лазера [23—25]. Основным ограничением этого подхода является высокая стоимость оборудования и катетеров для лазерной абляции, в связи с чем данный метод используется нечасто. Специально для таких слу­чаев, когда КА окклюзирована и существуют сложности с доставкой баллона к месту поражения, был разработан пенетрационный катетер «Tornus» (Asahi Intecc, Aichi, Япония).

Первое клиническое исследование по использованию катетера «Tornus» было представлено в 2005 г. группой исследователей из японского Toyohashi Heart Center [26]. В своем исследовании авторы применяли пенетрационный катетер только в тех случаях, когда им не удавалось провести баллонный катетер диаметром 1,5 мм или мик­рокатетер по проводнику 0,014”, успешно проведенному через ХТО. Оценивали успешность проведения устройс­тва, число успешно выполненных вмешательств, а также частоту развития осложнений во время процедуры. Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Из 152 больных с ХТО пенет- рационный катетер использовался у 14. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в исследовании E. Tsuchikane и соавт. [26].

По данным ангиографии, у 10 больных были ХТО и у 8 — тяжелые кальцинированные поражения. Во всех случаях пенетрационный катетер «Tornus» был успешно проведен через участок поражения при помощи вращения без таких осложнений, как эмболия, перфорация или диссекция КА. Число успешно выполненных вмешательств составило 100%. Ни одного случая перелома пенетрационного катетера в этой серии вмешательств не было. Среднее время прохождения катетера через поражение достигало 32±22 с. У 7 пациентов была выполнена замена коронарного проводника на «RotaWire» через «Tornus» для дальнейшего выполнения ротационной атерэктомии. В остальных случаях появилась возможность провести баллонный катетер 1,5 мм для предилатации участка поражения. В итоге во всех случаях были успешно имп­лантированы стенты и достигнут оптимальный результат вмешательства. В этой серии не было случаев инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q или коронарного шунтиро­вания (КШ) в экстренном порядке. У 2 больных, подвер­гавшихся ротационной атерэктомии, развился ИМ без зубца Q.

Таким образом, первый опыт использования пенетрационного катетера показал его эффективность при тяжелых поражениях КА. Наиболее эффективным оказа­лось использование катетера в случаях, когда невозмож­но провести катетер для замены обычного проводника на «RotaWire» с целью ротационной атерэктомии, или баллонный катетер невозможно провести по проводнику для предилатации участка поражения. Полученный опыт также свидетельствовал, что можно использовать пенетрационный катетер вместо микрокатетера для облегчения управления проводником и обеспечения поддержки при ЧКВ по поводу протяженных ХТО.

В 2008 г. немецкие исследователи под руководством N. Reifart представили результаты ЧКВ при ХТО с исполь­зованием пенетрационного катетера «Tornus» [27]. В дан­ное наблюдение были включены 44 больных с кальцини­рованными и извитыми артериями, у которых не удалось провести по коронарному проводнику 1,5-миллиметро­вый баллонный катетер к месту поражения. У 39 пациен­тов были ХТО с кровотоком по шкале TIMI 0, а в 5 слу­чаях имелся стеноз либо острая окклюзия КА. Умеренная или выраженная кальцификация артерий выявлена у 71% больных. Средняя протяженность поражения составила 37,6±18,7 мм. При всех вмешательствах в этой серии использовался бедренный доступ. У 30 из 44 больных во время ЧКВ проводили второй коронарный провод­ник для лучшей поддержки, но коронарный баллон так и не удалось доставить к месту поражения. В остальных 14 случаях проксимальное коронарное русло не позво­ляло использовать якорную технику. Катетер «Tornus» использовался в 32 случаях на правой КА, в 7 случаях на огибающей артерии, в 3 случаях — на передней нисхо­дящей артерии и в 2 — на диагональной ветви.

У 35 пациентов использовались только пенетрационные катетеры 2,6Fr, еще у 9 больных место поражения вначале расширяли катетерами 2,1Fr, а затем исполь­зовали устройства 2,6Fr для дальнейшего увеличения просвета в пораженном участке артерии. Во всех случаях устройства были успешно введены в пораженные участки артерий и также успешно удалены в рабочем состоянии. В 35 (79,5%) случаев из 44 пенетрационный катетер был полностью проведен через участок поражения. Однако у 3 больных доставка баллона после прохождения участка поражения катетером «Tornus» была затруднена. Так, у одного больного не удалось доставить коронарный баллон после формирования канала пенетрационным катетером, поэтому у него был успешно использован ротаблатор. Еще у одного пациента были последователь­но проведены три коронарных баллона «Maverick» 1,5 мм, которые оказались повреждены при дилатации — разо­рвались при давлении 4—6 атм. В данном случае потребовалось повторное проведение пенетрационного катетера диаметром 2,6Fr с последующей дилатацией поражения коронарным баллоном высокого давления. В 9 случаях не удалось полностью пройти через участок поражения пенетрационным катетером, но у 5 больных был сфор­мирован достаточный канал для проведения баллонного катетера. В 3 случаях процедура была успешно закончена с помощью ротационной атерэктомии. Таким образом, только в 3 процедурах из 44 не удалось добиться успеха вмешательства.

В данной серии коронарных вмешательств при ХТО пенетрационный катетер использовался в 9% случаев и в 0,1% при ЧКВ на неокклюзированной артерии. Авторы отмечают, что устройство «Tornus» безопасно в использо­вании и значительно увеличивает число успешно выпол­ненных вмешательств при невозможности доставить коронарный баллон к месту окклюзии КА. Несмотря на возможные переломы устройства и проблемы с его извлечением, в данной серии не было зарегистрировано осложнений при использовании пенетрационного кате­тера. Авторы сделали заключение, что существует много способов решения проблемы с невозможностью доставки коронарного баллона в сложные участки поражения или хронические окклюзии, однако использование устройс­тва «Tornus» является наиболее простым и надежным решением в таких ситуациях.

Интересное исследование в 2010 г. было представлено Н. Fang и соавт. В нем проводилось сравнение кли­нической эффективности и безопасности использова­ния пенетрационного катетера «Tornus» и ротационной атерэктомии при ХТО КА [28]. Критериями включения пациентов были ХТО КА (кровоток по шкале TIMI 0, длительность окклюзии 3 мес или более), отказ больного от коронарного шунтирования, успешная реканализация ХТО коронарным проводником, но невозможность про­вести в место окклюзии коронарный баллон (<1,5 мм) или микрокатетер («Finecross», Terumo, Япония; «Transit», Cordis, США). В исследование не включали пациен­тов по следующим причинам: невозможность выполнить реканализацию ХТО коронарным проводником 0,014" или невозможность провести в дистальное русло про­водник для ротационной атерэктомии, диссекция или перфорация, вызванная проведением коронарного про­водника через поражение. Всего были включены 77 боль­ных, которым выполнялись вмешательства по поводу ХТО до 2009 г. В группу ротационной атерэктомии был включен 41 больной, а в группу пенетрационного кате­тера — 36. В случае, если после успешного проведения коронарного проводника в дистальное русло не удава­лось по нему провести коронарный баллон («Ryujin» 1,25*10 мм, Terumo, Япония; «Ottimo» 1,5*10 мм, Kaneka, Япония) или микрокатетер («Finecross», Terumo, Япония; «Transit», Cordis, США) в место окклюзии, то выполняли ротационную атерэктомию или использовали катетер «Tornus». После этого участок поражения расширяли коронарным баллоном 1,5 или 1,25 мм, а затем баллоном с большим диаметром. Для оценки диаметра сосуда, мор­фологии и длины поражения у некоторых пациентов про­водили внутрисосудистое ультразвуковое исследование. По решению оперирующего специалиста вмешательство заканчивали либо баллонной ангиопластикой, либо стентированием.

В табл. 2 представлены демографические и исход­ные клинические характеристики больных обеих групп. В исследовании было больше мужчин (72%), средний возраст больных составил 65±13 лет. Характеристики больных в двух группах достоверно между собой не раз­личались за исключением фракции выброса левого желу­дочка, которая была достоверно ниже в группе «Tornus» (53±15 и 60±12% соответственно; р=0,041).

Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристика больных в исследованииН. Fang и соавт. [28].

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; КШ — коронарное шунтирование; ЛЖ — левый желудочек.

В группе «Tornus» достоверно чаще использовался интродьюсер 6Fr при бедренном доступе (81 против 32% в группе атерэктомии; р=0,014), а в группе атерэктомии — интродьюсер 7Fr (27 и 17% соответственно; р=0,032). Длительность вмешательств была достоверно больше в группе «Tornus» — 144±50 мин против 115±47 мин в группе атерэктомии (р=0,01). При этом эффективность устройства и ангиографического исследования были выше при использовании атерэктомии (95 против 77%; р=0,024) и (95 против 81%; р=0,047) соответственно.

У 8 (23%) из 36 больных устройство «Tornus» не удалось использовать согласно назначению, из них 3 пациентам в дальнейшем была выполнена ротационная атерэктомия. У 2 пациентов процедура с «Tornus» была успешной, но в связи с наличием участка выраженного кальцини­рованного поражения, который не удалось расширить, ЧКВ было неудачным. В группе атерэктомии у 2 больных наблюдались осложнения манипуляции в виде развития ИМ с зубцом Q или инкарцерацией бура «Rota» в правой КА, по поводу чего выполнялось КШ. Резидуальный стеноз в исследовании был меньше после ротацион­ной атерэктомии (14±18% против 26+29%; р=0,024), (табл. 3).

Таблица 3. Ангиографическая характеристика пациентов в исследованииН. Fang и соавт. [28].

За время пребывания больных в стационаре в 30-днев­ный срок не было достоверных различий по частоте разви­тия тяжелых осложнений, включая смерть, ИМ с зубцом Q или выполнение экстренного КШ. Летальных случаев не было в обеих группах. Только одному пациенту было выполнено КШ по поводу инкарцерации бура «Rota» 1,75 мм в правой КА. Не выявлено статистически значи­мых различий по нетяжелым осложнениям, к которым относили спиральные диссекции, перфорации, no- или slow-reflow, поломку проводника для атерэктомии, желу­дочковую тахикардию/фибрилляцию. В группе «Tornus» было 2 случая перфорации артерии проводником, оба привели к тампонаде сердца и обусловили необходи­мость перикардиоцентеза. Из группы «Tornus» 2 паци­ента умерли от сепсиса и полиорганной недостаточности в течение 30 дней после вмешательства. Таким образом, 30-дневный клинический успех был значительно выше в группе атерэктомии и составил 93% против 72% в груп­пе «Tornus» (р=0,02).

Авторы исследования сделали вывод, что в их наблю­дении ротационная атерэктомия ассоциировалась с более высокой частотой успешно выполненной ангиографии и эффективностью устройства, а также меньшей длитель­ностью процедуры. При этом частота развития тяжелых и нетяжелых осложнений не различалась между группа­ми. В то же время стоит подчеркнуть, что данное иссле­дование не было рандомизированным, оно проводилось ретроспективно и включало лишь небольшое число паци­ентов в обеих группах.

Постоянное совершенствование инструментов, осо­бенно коронарных проводников, позволило значительно увеличить частоту успешных ЧКВ при ХТО и выражен­ных кальцинированных поражениях у больных с ишеми­ческой болезнью сердца [18]. В то же время в ряде случаев возникают проблемы с последующим проведением коро­нарного баллона в место поражения. При использовании устройства «Tornus» не требуются замена проводника, как в случае с ротационной атерэктомией, а также нали­чие в операционной дорогостоящего оборудования для лазерной абляции. Проведение по проводнику пенетрационного катетера позволяет сравнительно легко сфор­мировать канал для выполнения последующей дилатации баллонным катетером и имплантации стента.

Полученный первый опыт работы с этим устройс­твом [26] продемонстрировал высокую клиническую эффективность при вмешательствах по поводу ХТО. На основании выполненного исследования мы счи­таем, что пенетрационный катетер эффективен при использовании в случае невозможности провести мик­рокатетер через участок поражения для замены провод­ника на «RotaWire» перед ротационной атерэктомией, а также при затруднениях с проведением баллона для предилатации поражения.

Опыт использования пенетрационного катетера немецкими исследователями [27] в 9% случаев при ЧКВ на сложных ХТО показал, что данный катетер удобен в использовании, его использование безопасно и значительно увеличивает число успешно выполнен­ных вмешательств. По мнению авторов исследования, проведение катетера «Tornus» может быть затрудни­тельно при очень извитых и резко кальцинированных поражениях. Несмотря на возможные переломы кате­тера, в этом наблюдении не было зарегистрировано осложнений, непосредственно связанных с катетером. N. Reifart и соавт. полагают, что хотя и существует ряд возможных проблем с проведением баллонного катете­ра через сложные поражения или окклюзии, использо­вание устройства «Tornus» позволяет провести катетер, не увеличивая частоту развития осложнений.

В своем исследовании H. Fang и соавт. оценива­ли возможность перехода с ротационной атерэктомии на использование пенетрационного катетера при ЧКВ по поводу ХТО КА [28]. Для ротационной атерэктомии требуется замена коронарного проводника на «RotaWire», что достигается проведением по стан­дартному проводнику микрокатетера с последующим проведением через его просвет «RotaWire». В случа­ях, если проведение микрокатетера по проводнику через участок окклюзии КА невозможно, требуется альтернативная тактика. H. Fang и соавт. отметили, что в 2 (4,7%) случаях из 43 были предприняты без­успешные попытки замены коронарного проводника на «RotaWire». В то же время при проведении катете­ра «Tornus» дополнительные манипуляции в коронар­ном русле не требовались, однако недостатком дан­ного подхода является увеличение длительности ЧКВ и лучевой нагрузки. Авторы также подчеркнули, что при использовании пенетрационного катетера отмеча­лась более низкая частота эффективности устройства и число полностью успешно выполненных вмеша­тельств по сравнению с таковыми при ротационной атерэктомии. Тем не менее частота развития тяжелых и нетяжелых осложнений в данном наблюдении между группами достоверно не различалась.

Таким образом, использование пенетрационного кате­тера «Tornus» во время ЧКВ по поводу ХТО эффективно в тех случаях, когда невозможно провести катетер для замены обычного проводника на «RotaWire» с целью ротационной атерэктомии или баллонный катетер невоз­можно провести по проводнику для предилатации окклюзированного участка артерии. Использование пенетрационного катетера не имеет преимущества перед ротацион­ной атерэктомией, несмотря на то, что развитие тяжелых и нетяжелых осложнений достоверно не различается при использовании этих техник.