Кровотечения — тяжелые осложнения острого коронарного синдрома (ОКС), возникновение которых во многом связано с инвазивным лечением и применением активных антитромботических средств. Кровотечение у больного с ОКС служит важным предиктором неблагоприятного течения болезни [1]. Современные руководства по лечению ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) требуют обязательно учитывать риск развития кровотечений [2]. Прогностическое значение кровотечений определено в группах больных, большинство из которых подвергались инвазивным вмешательствам. Исследований, посвященных роли кровотечений, способствующим их факторам и предикторам у больных, лечащихся без использования инвазивных
вмешательств, практически нет.
Одним из ключевых факторов, связанных с повышенным риском кровотечений при ОКС, является
наличие у больного сниженной функции почек [3].
Степень выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН) наиболее часто определяют по уровню креатинина или по его клиренсу. Именно клиренс креатинина является одним из компонентов прогностической шкалы CRUSADE, созданной для прогнозирования риска развития кровотечений у больных с ОКСбпST [4].
Вместе с тем креатинин как показатель дисфункции почек имеет ряд существенных недостатков. Так, его концентрация в крови может зависеть от пола, возраста, этнической принадлежности, характера питания, мышечной массы, использования различных лекарственных препаратов [5]. Известно также, что уровень креатинина в сыворотке крови может оставаться в пределах нормы даже в случаях утраты половины почечной функции [6].
Одним из соединений, изменение концентрации которых может отражать дисфункцию почек лучше, чем креатинин, является цистатин С [7]. Это состоящий из 122 аминокислот белок небольшой молекулярной массы (13,4 кД) относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ. Он принимает участие во внеклеточном протеолизе — регулирует синтез или распад внеклеточных структур, выступая, таким образом, как модулятор иммунной системы, а также антибактериальной и антивирусной активности [8, 9]. В нескольких работах показано, что повышенный уровень цистатина
С не только отражает дисфункцию почек, но и является предиктором неблагоприятного течения сердечнососудистых заболеваний [10], в том числе у больных с ОКС [11, 12].
Неизвестной пока остается связь уровня цистатина С с развитием геморрагических осложнений при ОКС.
Цель настоящей работы состояла в выявлении связи уровня цистатина С в крови у больных с ОКС, госпитализированных в «неинвазивное» учреждение, с развитием кровотечений в период пребывания в стационаре, а также в определении прогностического значения определения цистатина С в отношении риска развития кровотечений у больных с ОКС, не подвергаемых инвазивным вмешательствам.
Материал и методы
Исследование проведено у больных с симптомами ОКС, госпитализированных в московскую городскую больницу №29 (стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных процедур на коронарных артериях). Цистатин С был определен у части пациентов, включенных в этой больнице в российский регистр ОКС РЕКОРД-2. В этом регистре начиная с первого числа каждого месяца учитывались 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, поступивших в пределах 24 ч после появления симптомов.
Схема исследования. Исследование было проспективным, наблюдательным и не предполагало никаких вмешательств в лечение или тактику ведения больных.
Наблюдение за больными проводили в 2 этапа: 1) до момента выписки из стационара отслеживали неблагоприятные исходы: смерть, новый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт (с возможным выяснением его причины), а также все случаи кровотечений; 2) после выписки из стационара путем телефонных опросов выявляли случаи смерти и по возможности ее причины.
Критерии тяжести кровотечений. Развившееся в стационаре кровотечение считали «крупным», или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или по шкале TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие вмешательства [13]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина на >50 г/л или гематокрита на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечения являлись причиной смерти [14]. Умеренными кровотечениями по шкале TIMI считаются такие, которые привели к снижению уровня гемоглобина на 30 г/л, или гематокрита на 10% (или на 40 г/л и 12% соответственно в отсутствие явной причины для кровопотери). Умеренными кровотечениями по шкале GUSTO считаются кровотечения, при которых потребовалось переливание
крови, но не приведшие к нарушениям гемодинамики.
Взятие образцов крови. Для определения уровня цистатина С кровь брали в первые 24 ч после госпитализации. Пробы крови брали из периферической вены и инкубировали при комнатной температуре до образования сгустка, а затем центрифугировали (15 мин, 3000 g). Полученную сыворотку сохраняли при –70 ˚С до дальнейшего определения в лаборатории РКНПК. Определение проводили методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов BioVendor (Чехия).
Для определения уровня гемоглобина, гематокрита, глюкозы, креатинина, количества лейкоцитов кровь брали при поступлении больного в стационар, а показатели определяли в лаборатории ГКБ № 29. Уровень креатинина определяли методом Jaffe с использованием наборов FluitestCREA
(Analyticon, Германия). Клиренс креатинина рассчитывали по формуле Кокрофта—Гаулта.
Для определения фракции МВ креатинфосфокиназы (МВ-КФК) кровь брали при поступлении больного в стационар, а затем несколько раз в течение суток. Уровень МВ-КФК определяли в лаборатории ГКБ №29. Верхняя граница нормы (ВГН) для МВ-КФК составляла 25 ед/л.
Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что связано с периодическим отсутствием в стационаре тестполосок. Определение уровня тропонина Т портативным прибором Roche Cardiac Rider проводили врачи блока интенсивной терапии ГКБ № 29. Использовали цельную гепаринизированную кровь. ВГН для уровня тропонина Т составляла 0,03 нг/мл.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакетов программ Statistica 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.
Сравнение между собой величин с нормальным (гауссовым) распределением осуществляли с помощью t-критерия.
Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (U-критерий).
Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ² с коррекцией непрерывности по Йетсу.
Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовали двусторонний критерий Фишера (F-критерий).
Различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными исходами, выполняли пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в случае, если в однофакторном анализе значение р для него было
меньше 0,1.
Для выявления оптимального соотношения чувствительности и специфичности при определении ВГН для цистатина С, а также для сравнения этих показателей у других прогностических параметров выполняли построение характеристической кривой (ROC-кривая, receiver-operator characteristic curve). При ее построении на вертикальной оси откладываются значения чувствительности для каждого из значений признака (частота истинно положительных результатов), а на горизонтальной оси — 1–специфичность (частота ложноположительных результатов). Диагональная линия отображает значение абсолютно неинформативного, полностью случайного результата теста. Кривые с большей
значимостью располагаются ближе к верхнему левому углу графика. Площадь под характеристической кривой отражает соотношение чувствительности и специфичности. Чем больше площадь под ROC-кривой, тем выше прогностическая (или диагностическая) значимость теста.
Результаты
В исследование по оценке частоты кровотечений при неинвазивном лечении ОКС больных включали с декабря 2008 г. по январь 2010 г. За это время в него были включены 350 больных. Кровь для определения уровня цистатина С была взята у 160 пациентов без специального отбора, и они составили группу, которая была подвергнута анализу.
За время пребывания в стационаре (медиана 20 дней) у 11 (6,9%) больных из исследуемой группы развились крупные или умеренные кровотечения либо по шкале TIMI, либо по шкале GUSTO.
Характеристика групп. Общая характеристика группы и сравнительная характеристика больных с крупными кровотечениями и без них представлены в табл. 1. Исходы в стационаре представлены в табл. 2.
Таблица 1. Общая сравнительная характеристика групп больных с кровотечениями и без них.
Таблица 2. Исходы в стационаре.
Таблица 3. Общая сравнительная характеристика групп больных с повышенным и неповышенным уровнем цистатина С.
Таблица 4. Исходы в стационаре у больных с повышенным и неповышенным уровнем цистатина С.
Таблица 5. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений по результатам многофакторного регрессионного анализа.
Таблица 6. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений по результатам многофакторного регрессионного анализа (без учета уровня цистатина С).
Определение разделительного уровня для цистатина С. Разделительный уровень для цистатина С (так называемая точка разделения) в отношении его связи с развитием крупных и умеренных кровотечений был найден с помощью характеристической кривой. Было определено, что несколько уровней цистатина С имеют чувствительность и специфичность более 50%: 1,53 мг/л, 1,57 мг/л, 1,61 мг/л, 1,82 мг/л, а также 1,94 мг/л. Построение характеристических кривых для каждого из этих значений позволило выявить наибольшую площадь под кривой для уровня 1,53 мг/л (0,72; р=0,015). В дальнейшем анализе повышенным считался уровнем цистатина С >1,53 мг/л, а условно нормальным — ≤1,53 мг/л.
Сравнение групп больных с повышенным и неповышенным уровнем цистатина С. Сравнение основных демографических, анамнестических и клинических данных у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в табл. 3. Сравнение исходов в стационаре у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в табл. 4.
Корреляция между уровнем цистатина С и другими показателями дисфункции почек. При корреляционном анализе по Пирсону выявлена высокодостоверная тесная положительная корреляция между уровнями креатинина и цистатина С в исследуемой группе больных (коэффициент корреляции 0,68; р<0,0001). Между уровнем цистатина С и клиренсом креатинина выявлена высокодостоверная отрицательная корреляция (коэффициент корреляции 0,40; р<0,0001).
Связь кровотечений с уровнем цистатина С. Медиана уровня цистатина С в группе больных с кровотечениями составляла 1,95 мг/л (1—3-й квартили 1,54—2,87), а в группе больных без кровотечений — 1,42 мг/л (1—3-й квартиль 1,17—1,79; р=0,01). В группе больных с повышенным уровнем цистатина С (>1,53 мг/л) крупные или умеренные кровотечения в стационаре развились
у 9 (13,8%) больных, а в группе с нормальным уровнем цистатина С (≤1,53 мг/л) — у 2 (2,1%) больных. Это различие было статистически достоверным (р=0,008).
Определение предикторов развития кровотечений. Для выявления факторов, связанных с развитием крупных и умеренных кровотечений в стационаре, проводили регрессионный анализ. По результатам однофакторного регрессионного анализа были определены следующие предикторы развития кровотечений: возраст (отношение шансов — ОШ 1,06 при 95% доверительном интервале — 95% ДИ от 0,99 до 1,13; р=0,085), класс Killip (ОШ 2,90 при 95% ДИ от 1,38 до 6,08; р=0,005), оценка по шкале CRUSADE (ОШ 1,04 при 95% ДИ от 1,00 до 1,08; р=0,07), оценка по шкале GRACE (ОШ 1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,05; р=0,002), уровень креатинина (ОШ 1,01 при 95% ДИ 1,00 до 1,02; р=0,034), клиренс креатинина (ОШ 0,95 при 95% ДИ от 0,92 до 0,99; р=0,007), уровень глюкозы при поступлении (ОШ
1,22 при 95% ДИ от 1,04 до 1,43; р=0,015); количество лейкоцитов при поступлении (ОШ 1,30 при 95% ДИ от 1,11 до 1,52; р=0,001), уровень гемоглобина при поступлении (ОШ 0,97 при 95% ДИ от 0,93 до 0,99; р=0,035), гематокрит при поступлении (ОШ 0,86; 95% ДИ от 0,76 до 0,97; р=0,014), уровень цистатина С (ОШ 1,001 при 95% ДИ от 1,000 до 1,002; р=0,006), уровень цистатина С > 1,53 мг/л (ОШ 7,47 при 95% ДИ от 1,56 до 35,84; р=0,012), проведение тромболитической терапии — ТЛТ (ОШ 6,47 при 95% ДИ от 1,78 до 23,50; р<0,0001), прием ацетилсалициловой кислоты в первые 24 ч после госпитализации (ОШ 0,15 при 95% ДИ от 0,03 до 0,68; р=0,014).
Выявленные предикторы включены в многофакторный регрессионный анализ. По его результатам были определены показатели, независимо связанные с развитием крупных и умеренных кровотечений в стационаре. Ими оказались проведение фибринолитической (тромболитической) терапии, количество лейкоцитов при поступлении и уровень цистатина С >1,53 мг/л (табл. 5).
При проведении многофакторного регрессионного анализа без учета уровня цистатина С были выявлены следующие независимые предикторы кровотечений: проведение ТЛТ, количество лейкоцитов при поступлении, клиренс креатинина (табл. 6).
Обсуждение
Выбор как тяжелых, так и умеренных кровотечений в качестве «конечных точек» был обусловлен необходимостью получения большего их количества».
В настоящей работе изучена связь уровня цистатина С — одного из маркеров дисфункции почек — с развитием кровотечений у больных с ОКС, лечившихся без использования инвазивных коронарных вмешательств. В качестве «конечной точки» была выбрана сумма тяжелых и умеренных кровотечений по критериям TIMI или GUSTO. В большинстве исследований, посвященных кровотечениям при ОКС, учитываются лишь тяжелые, так как их появление регистрируется всегда, и они теснее связаны с неблагоприятным прогнозом. Однако и те кровотечения, тяжесть которых считается умеренной,
являются довольно серьезными состояниями. Так, кровотечения умеренной тяжести по критериям GUSTO — это те, при которых потребовалось переливание крови. Таким образом, даже умеренные по тяжести кровотечения могут влиять на прогноз у больных. Поэтому выбор как тяжелых, так и умеренных кровотечений в качестве «конечной точки» вполне рационален. Кроме того, выбор как тяжелых, так и умеренных кровотечений в качестве «конечных точек» был обусловлен необходимостью получения большего их количества.
Анализ характеристик включенных больных показывает, что это была группа довольно высокого риска — более 50% пациентов были старше 65 лет, почти 50% из них перенесли в прошлом ИМ, а у почти 40% больных был высокий риск смерти в стационаре, оцененный по шкале GRACE. Среди больных, у которых в стационаре развилось тяжелое или умеренное кровотечение, было достоверно больше лиц старше 65 лет и с классом Killip ≥II и с высоким риском по шкале GRACE. Выявлены также различия между группами больных с кровотечениями и без кровотечений по ряду лабораторных показателей — у больных с кровотечениями при поступлении в среднем были достоверно больше количество лейкоцитов, уровни креатинина, глюкозы, достоверно ниже уровень гемо глобина, гематокрита, среди них было достоверно больше больных со сниженным клиренсом креатинина.
Средний уровень цистатина С был достоверно выше в группе больных с кровотечениями. Кроме того, среди больных с кровотечениями было больше тех, у кого уровень цистатина С был повышенным.
Разделительный уровень для цистатина С был найден для исследуемой группы путем сравнения площадей ROC-кривых для различных уровней цистатина С. Установленный разделительный уровень с наилучшим соотношением прогностической чувствительности и специфичности в отношении развития в стационаре тяжелых и умеренных кровотечений — 1,53 мг/л — отличался от среднего уровня цистатина С, полученного в других исследованиях. В нескольких исследованиях уровень цистатина С у здоровых лиц был примерно равен 1,00 мг/л [10, 15]. В работе E.J. Erlandsen и соавт. в группе из 270 здоровых лиц медиана уровня цистатина С составила 0,85 мг/л [16]. У больных с ОКС в разных исследованиях средние уровни (или медиана) цистатина С довольно сильно различались. Например, в работе N. Tagleri и соавт. у больных с ОКСбпST медиана уровня цистатина С была 0,92 мг/л [17], в работе T. Jernberg и соавт. — 1,00 мг/л [18], в работе J.M. Garcia Acuna и соавт. у больных с ОКС —
1,01 мг/л [12]. Несколько выше были средние уровни цистатина С в работе C. Ge и соавт. — у здоровых пациентов 1,51 мг/л, у больных с нестабильной стенокардией — 2,01 мг/л, и у больных с острым ИМ — 2,87 мг/л [19]. Установленная в нашей работе точка разделения для уровня цистатина С 1,53 мг/л совпала с 3-м квартилем распределения этого показателя в группе больных после ОКС, госпитализированных в московскую больницу, и описанных в работе Н.Е. Резниченко и соавт. [20]. Кроме того, надо отметить, что в этой работе медиана уровня цистатина С была значительно ниже, чем в нашей (1,13 мг/л против 1,95 мг/л). Это могло быть связано с тем, что авторы определяли уровень цистатина на 10-й день после ОКС, и поэтому в анализ не попали наиболее тяжелые больные, не пережившие этот период.
Учитывая отсутствие единой границы для нормального и повышенного уровня цистатина С (что связано не только с различием характеристик изучаемых больных, но и с различными методами измерения), мы решили найти точку разделения для уровня цистатина С в изучаемой группе.
Установленный разделительный уровень оказался довольно высоким — примерно в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц в большинстве исследований. При этом он был тесно связан с развитием в стационаре как тяжелых, так и суммы тяжелых и умеренных кровотечений.
Результаты исследования свидетельствуют, что уровень цистатина С связан с развитием тяжелых и умеренных кровотечений в стационаре. У больных с повышенным уровнем цистатина С частота кровотечений была достоверно больше. Уровень цистатина С по результатам многофакторного
анализа был отобран в качестве независимого предиктора кровотечений в стационаре. Другими независимыми предикторами кровотечений стали количество лейкоцитов и проведение ТЛТ. Отбор уровня цистатина С в качестве независимого предиктора кровотечений не удивителен — дисфункция почек является частью шкалы риска кровотечений CRUSADE. Есть также данные о том, что количество
лейкоцитов также связано с геморрагическими осложнениями у больных с ОКС. Так, одна из прогностических шкал, составленная на основании результатов исследований ACUITY и HORIZONS-AMI, включает повышение количества лейкоцитов в качестве одного из независимых предикторов тяжелых кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования [21].
Обсуждая вопрос о проведении ТЛТ как о независимом предикторе геморрагических осложнений, следует отдельно остановиться на том, что оценка риска кровотечений у больных с ОКСпST является темой как малоизученной, так и мало востребованной (из-за отсутствия альтернативы реканализационному вмешательству). Риск кровотечений у этих больных повышают как ТЛТ, так и процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Наша работа, проведенная в группе больных как с ОКСбпST, так и с ОКСпST, показывает возможности оценки риска кровотечений при
ОКСпST, в том числе и с использованиемя при этом определения уровня цистатина С. Однако практическое значение приложения этой возможности неясно в связи с упомянутой безальтернативностью реканализационного лечения и редкостью ситуаций, когда осуществляется выбор между ТЛТ и ЧКВ или между антитромботическим сопровождением ЧКВ разной активности.
Интересной и важной находкой является то, что при проведении многофакторного регрессионного анализа без учета данных о цистатине С вместе с количеством лейкоцитов и фактом проведения ТЛТ в качестве независимого предиктора кровотечений был отобран другой маркер функции почек — клиренс креатинина. Этот хорошо известный фактор риска кровотечений (входит в шкалу CRUSADE)
становится их независимым предиктором лишь в отсутствие в анализе цистатина С. Можно предположить, что уровень цистатина С вытесняет клиренс креатинина из числа независимых предикторов развития кровотечения, так как лучше отражает функциональное состояние почек.
Ограничением настоящего исследования, в первую очередь, необходимо считать малую выборку больных и малое число исходов (кровотечений). Кроме того, определение умеренных кровотечений не так однозначно, и не исключено, что часть из них не была учтена.
Еще одно ограничение состоит в том, что в нашей работе определение цистатина проводилось отсроченно, а не сразу. И хотя выявлена несомненная связь уровня цистатина С с развитием кровотечений после ОКС, требуется подтверждение этой находки быстрыми методами определения цистатина С.
Выводы
В исследуемой группе больных с острым коронарным синдромом, лечившихся без использования инвазивных коронарных процедур, тяжелые и умеренные кровотечения по критериям TIMI или GUSTO развились у 6,9% больных.
Повышенное содержание цистатина С в сыворотке крови у больных с острым коронарным синдромом (>1,53 мг/л) было достоверно связано с возникновением тяжелых и умеренных кровотечений в стационаре.
Повышенный уровень цистатина С оказался одним из независимых предикторов тяжелых и умеренных кровотечений в стационаре у больных с острым коронарным синдромом. Другими независимыми предикторами кровотечений оказались проведение тромболитической терапии и количество лейкоцитов.
При исключении из многофакторного регрессионного анализа уровня цистатина С в число независимых предикторов кровотечений вошел другой маркер функционального состояния почек — клиренс креатинина.
