Укрепление здоровья женщин приобретает все большее значение. По данным Nurses’ Health Study (119 963 женщин в возрасте 30—55 лет), у женщин, имевших повышенное артериальное давление (АД) в начале наблюдения, в последующие 6 лет существенно чаще развивались сердечно-сосудистые осложнения (CCC) [1]. Повышение АД может определяться в различные периоды жизни женщины и быть проявлением как клинически явной, так и маскированной артериальной гипертензии (АГ). Проведенные в России эпидемиологические исследования ЭПОХА-АГ, РОСА, ПОЛОНЕЗ установили, что среди пациентов с АГ 2/3 составляют женщины среднего трудоспособного возраста 40—60 лет [2, 3].
Распространенность маскированной АГ, по данным метаанализа, в среднем в популяции составляет 7—17%, при этом риск развития ССО не ниже, чем при подтвержденной АГ [4]. Поскольку маскированная АГ поражает органы-мишени, включая кровеносные сосуды, почки и глаза, как и клинически проявляющаяся АГ [4], своевременное выявление маскированной АГ позволит принять ранние превентивные меры для защиты этих органов и снижения вероятности дальнейшего развития как сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и их осложнений, что определяет актуальность изучения эпидемиологических и клинических аспектов маскированной АГ у женщин.
Прогностическое значение маскированной АГ остается спорным вопросом [5]. Приводимые в современной литературе сведения о маскированной АГ основываются на разнородных группах пациентов, что оставляет клинико-метаболический профиль данных пациентов недостаточно исследованным [6].
Цель настоящего исследования: изучить частоту выявления, клинико-патогенетические и прогностические особенности маскированной АГ у работающих женщин среднего возраста крупного промышленного центра.
Материал и методы
Проведено сплошное скрининговое обследование женщин зрелого возраста (от 30 до 60 лет), работниц двух коммерческих предприятий Саратова без регламентированных вредных профессиональных факторов. Пациенток включали в исследование на добровольной основе с соблюдением всех требований Хельсинской декларации. Отклик исследования составил 74% (n=275). В исследование не включали пациенток с верифицированной сопутствующей патологией, беременных, а также использующих гормональную терапию и пероральную контрацепцию.
Всем пациенткам проводили полное клиническое обследование с обязательным определением «офисного» уровня АД [1], электрокардиографию, клинико-лабораторный скрининг. Изучение распространенности и характеристик кардиальных факторов риска (ФР) осуществляли путем клинического интервьюирования с помощью специально разработанной анкеты с использованием основного и расширенного модулей инструмента STEPS ВОЗ (v 2.0).
Лиц, участвующих в скрининговом обследовании, заранее оповещали о дате визита в клинику, и они получали индивидуальные рекомендации о поведении на протяжении времени до обследования. В том числе рекомендовалось на протяжении 72 ч до обследования воздерживаться от приема алкоголя и, по возможности, лекарственных препаратов, интенсивных физических нагрузок, курения и употребления стимулирующих напитков как минимум за 2 часа до начала обследования.
Всем обследуемым измеряли рост, массу тела, окружность талии и бедер. Дополнительно проводили анализ самооценки качества жизни (СО КЖ) с использованием градуированной 5-балльной шкалы. Скрининг тревожных и депрессивных расстройств проводили с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона [7, 8]. Клинико-лабораторный скрининг включал определение натощак уровней глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, полной липидограммы.
На основании обследования были выделены 2 группы: 1-я (стабильная АГ) — 54 женщины, информированные о наличии у них АГ и/или с уровнем «офисного» АД>140/90 мм рт.ст.; 2-я — 221 женщина с уровнем «офисного» АД<140/90 мм рт.ст., не знающая о наличии АГ и относящаяся к категории лиц с нормальным АД.
Среди вошедших в группу стабильной АГ 79,6% пациенток находились на медикаментозной гипотензивной терапии, из них 48,8% — на монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 18,6% получали комбинированную терапию ингибиторами АПФ с блокаторами кальциевых каналов и 32,6% — с диуретиками.
Пациенткам 2-й группы дополнительно проводился тест с задержкой дыхания [9, 10] для выявления маскированной АГ. Непосредственно перед проведением пробы пациентки отдыхали на протяжении 30 мин в положении сидя. Исходный уровень АД измеряли не менее 2 раз в положении сидя. Затем проводилась 30-секундная задержка дыхания с помощью носового зажима. АД измеряли сфигмоманометром непосредственно после 30-секундной задержки дыхания. Давление в манжете нагнетали до супрасистолического уровня перед периодом 30-секундной задержки дыхания, таким образом, значения АД измерялись в течение первых нескольких секунд после задержки дыхания. Тест с задержкой дыхания расценивали как положительный, если АД было >140/90 мм рт.ст., и как отрицательный, если АД составляло <140/90 мм рт.ст.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью прибора A&D TM-2430 (класс точности прибора по протоколу BHS ESH 2002 A/A) в амбулаторных условиях по стандартной методике [11]. Анализировали среднее АД и вариабельность АД за сутки, среднее систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) в дневные и ночные часы, а также среднюю вариабельность САД и ДАД в соответствующий период суток. При анализе результатов СМАД суточное АД<130/80 мм рт.ст., дневное АД<135/85 мм рт.ст. и ночное АД<120/70 мм рт.ст., вариабельность для САД — день/ночь — не выше 15/15 мм рт.ст.; для ДАД — день/ночь — не выше 14/12 мм рт.ст. рассматривали как критерии нормотонии [11].
Диагностику маскированной АГ проводили на основании выявления у пациентки всех нижеперечисленных признаков: нормального «офисного» АД, положительного теста с задержкой дыхания и повышенных уровней и вариабельности АД по результатам СМАД.
По результатам клинико-лабораторного обследования 2-й группы были сформированы группы пациенток с маскированной АГ (n=21) и пациенток с нормальным АД («нормотоников», n=200).
Оценка 10-летнего риска фатальных ССО проводилась с использованием модели выживаемости на основе функции Вейбулла [12]. Для этого рассчитывали вероятности развития фатального ССО в момент обследования и спустя 10 лет при условии отсутствия статистически значимых изменений критериальных параметров, взятых из результатов мета-анализа 12 проспективных когортных исследований (SCORE project) [13].
Статистический анализ проводили с использованием пакетов Statistica 7.0. Проверку нормальности распределения производили методом Колмогорова—Смирнова с учетом показателей эксцесса и симметричности. Средние значения количественных признаков представлены в виде медианы и квартильного разброса (нижний квартиль; верхний квартиль). Проверку статистических гипотез осуществляли с использованием U-критерия Манна—Уитни для количественных переменных и χ2-критерия – для качественных. Выполняли однофакторный дисперсионный анализ в несвязанных выборках, анализировали ранговую корреляцию по Спирмену. Проверку равенства корреляций выполняли с использованием преобразования Фишера. При проверке статистических гипотез использовалия стандартный для биомедицинских исследований уровень значимости α 5%, что соответствует р<0,05.
Результаты и обсуждение
При проведении клинико-инструментального обследования установлено, что относительные частоты выявления пациенток с АГ и маскированной АГ были сопоставимы с результатами предыдущих исследований и составили для «гипертоников» 19,6%, «нормотоников» 72,7% и для лиц с маскированной АГ 7,7% от числа всех женщин, прошедших скрининговое обследование.
В выполненных в последние годы исследованиях приводятся различные сведения о распространенности маскированной АГ как в целом в популяции, так и в различных половозрастных группах. Так, по данным D. Conen и соавт., распространенность маскированной АГ была достоверно выше у мужчин (21,1% по сравнению с 11,4% у женщин; p<0,0001) [14]. В многоцентровом исследовании SKIPOGH (The Swiss Kidney Projecton Genes in Hypertension) частота выявления маскированной АГ составила 15,8%, из них 41,8% — у женщин [15]. В японском исследовании J-HOME (Japan Home versus Office Measurement Evaluation Study) распространенность маскированной АГ достигала 19% [16]. Представленные данные являются результатом использования исследователями различных критериальных модификаций диагностики маскированной АГ, и в целом могут свидетельствовать о недостаточной стандартизации в этом вопросе.
В приведенном выше исследовании при сравнении «офисного» уровня АД у обследуемых были выявлены различия среди «нормотоников», пациенток с маскированной АГ и больных АГ с клиническими проявлениями (табл. 1). При этом статистически значимые различия сохранялись относительно всех групп обследованных. Клинически важен тот факт, что в 57,1% случаев пациентки с маскированной АГ, по результатам «офисного» измерения АД, имели нормальное АД и лишь в 42,9% — высокое нормальное АД.
Различия по уровню «офисного» АД пациентов с маскированной АГ были изучены во многих исследованиях, при этом многие авторы предпринимали попытки выделения референсных значений АД для выявления маскированной АГ. Так, A. Viera и соавт. доказали, что наибольшую диагностическую ценность представляет уровень ДАД, при этом точка отсечения уровня АД составляет 120/82 мм рт.ст. [17]. В нашем исследовании, как это видно из данных, представленных в табл. 1, наибольшая степень различия анализируемых групп также приходилась на ДАД, однако уровень САД у пациенток, включенных в данное исследование, оказывался существенно выше, при этом наибольшую чувствительность (84%) приобретал параметр среднего гемодинамического давления.
По результатам антропометрического и клинико-лабораторного обследований было установлено, что пациентки с маскированной АГ были старше, чем лица с нормальным АД, при этом статистически значимых различий по возрасту между пациентками с АГ и маскированной АГ не выявлено (табл. 2). Учитывая дизайн исследования, можно констатировать, что данный факт лишь свидетельствует о более высокой распространенности маскированной АГ с увеличением возраста обследуемых. В исследовании R.B. D’Agostino и соавт. [12] приводятся данные об изменении распространенности маскированной АГ у мужчин и женщин по декадам жизни: для мужчин максимальная частота выявления маскированной АГ приходится на 4-ую декаду жизни, а у женщин — на 5-ую. С позиций концепции гетеротопности, гетерокинетичности и гетерокатефтенности инволюционных изменений человеческого организма полученные данные, с одной стороны, могут быть расценены как еще одно доказательство зависимой от возраста перестройки, способствующей формированию АГ, с другой — подчеркивают значение ориентированных на возраст компонент при разработке скрининговых программ по раннему выявлению и профилактике АГ.
Известно, что ожирение, особенно его висцеральный тип, является неоспоримым ФР развития кардиальных осложнений. В данном исследовании достоверные различия при оценке индекса массы тела (ИМТ) были среди «нормотоников» и пациенток с клинически проявляющейся АГ, а ИМТ у пациенток с маскированной АГ составил 30,07 кг/м2 и достоверно не отличался как от группы «нормотоников», так и пациенток с клинически проявляющейся АГ.
В исследовании, проводимом испанской исследовательской группой ESTHEN, среди наиболее часто встречаемых ФР развития кардиальных осложнений у лиц с маскированной АГ были дислипидемия (16,4%) и ожирение (7,4%) [18]. В нашем исследовании, несмотря на то что частота выявления дислипидемии у пациентов с АГ и маскированной АГ была достоверно выше, чем у лиц с нормальным АД (p<0,05), показатели липидограммы в среднем по выборке не достигали статистической значимости (см. табл. 2).
Повышение уровня глюкозы в крови натощак и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у больных маскированной АГ также не достигали статистической значимости, как и другие биохимические показатели.
При анализе психологических особенностей по уровню депрессии и тревоги были получены клинически значимые данные — уровень тревоги и депрессии был выше у «нормотоников» (7,6 и 5,6 балла соответственно), чем у пациенток с маскированной АГ (5,4 и 4,0 балла соответственно) и АГ с клиническими проявлениями (7,9 и 5,0 балла соответственно), однако различия не достигали статической значимости (p=0,138 при сравнении уровня тревоги; p=0,342 при сравнении уровня депрессии). Важно, что уровень самооценки качества жизни пациенток в сравниваемых группах статистически значимо не различался (p=0,618).
Изучению психофизиологических особенностей у лиц с маскированной АГ посвящено много работ. В исследовании M.R. Hanninen и соавт., включившем 1459 пациентов, выявлена независимая ассоциация маскированной АГ и ипохондрических состояний [19]. Однако А. Terracciano и соавт. выявили статистически значимую ассоциацию между низким уровнем тревожно-мнительных расстройств и маскированной АГ [20]. Это согласуется с полученными в нашем исследовании результатами, которые могут быть объяснены высокой значимостью социальной защищенности и профессиональной реализованностью трудоспособных женщин.
С учетом клинической значимости АГ и данных, что АГ у женщин вносит существенный вклад в развитие ССЗ и их осложнений [1, 5], была проведена оценка прогнозируемого 10-летнего риска развития фатальных ССО. Следует отметить, что ни одна из женщин не курила на момент проведения обследования. Относительные частоты обследованных, которые курили, но отказались от курения не менее чем за год до включения в исследование, статистически значимо не различались во всех группах (5,6%, 6,4 и 5,9% соответственно; p>0,05).
Полученные данные оказались прогностически очень значимыми: риск развития фатальных ССО у женщин среднего возраста с маскированной АГ был практически сравним с риском у пациенток, имеющих стабильную АГ — 0,76%(0,34; 1,45) и 0,68%(0,27; 1,79) соответственно, но значимо выше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением — 0,45%(0,12; 1,34).
С учетом выявленных возрастных различий пациенток с маскированной АГ (более старший возраст, чем у «нормотоников») для оценки преимущественного вклада критериальных параметров в степень 10-летного риска развития фатальных ССО был проведен корреляционный анализ (табл. 3).
При этом в общей выборке статистически значимых различий по коэффициентам корреляции 10-летнего риска развития фатальных ССО с возрастом, уровнем общего холестерина и САД не получено (p=0,056, p=0,051 и p=0,051 соответственно).
Заключение
По результатам проведенного скринингового обследования работающих женщин среднего возраста, не имеющих жалоб и анамнестических данных о наличии сердечно-сосудистых заболеваний, установлена распространенность маскированной артериальной гипертонии — 7,7%.
Установленный 10-летний риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у работающих женщин среднего возраста с маскированной артериальной гипертонией был статистически значимо выше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением, и сопоставим с риском у пациенток со стабильной артериальной гипертонией. Это свидетельствует о необходимости раннего выявления всех форм артериальной гипертонии, в том числе маскированной.
Выявленные особенности течения маскированной артериальной гипертонии у женщин среднего возраста: высокая чувствительность среднего гемодинамического давления, увеличение индекса массы тела, увеличение частоты развития дислипидемий, тенденция к повышению уровня глюкозы в крови натощак и снижению скорости клубочковой фильтрации, а также отсутствие ассоциации маскированной артериальной гипертонии с повышенными уровнями тревожности и депрессии — целесообразно использовать при определении приоритетных направлений диагностики, профилактики и лечения с целью улучшения прогноза у данной категории пациентов.
