Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, Эстония относится к регионам с высокой
распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые считаются главной причиной
смертности в индустриально развитых странах [1]. В среднем по Евросоюзу смертность в 2008 г. составила 9,7, а в Эстонии — 12,4 на 1000 жителей. Высокая смертность ассоциируется с большой распространенностью факторов риска (ФР), ведущим среди которых является артериальная гипертония (АГ). За последние 20 лет смертность от ССЗ в странах Европы, характеризующаяся у мужчин тенденцией к снижению, у женщин остается устойчивой и даже повышается [2—4].
Поскольку число живущих женщин превышает число мужчин аналогичного возраста, особенно в возрасте старше 50 лет, и число женщин с АГ также больше, чем мужчин, АГ и ее взаимосвязи с сердечно-сосудистыми исходами у женщин являются актуальной проблемой общественного здоровья.
Цель нашего исследования — изучить динамику распространенности АГ и некоторых других ФР среди
женщин Таллина, а также оценить вклад последних в частоту развития новых случаев АГ на протяжении 10 лет наблюдения.
Материал и методы
Объектом исследования явилась случайная независимая выборка населения Таллина из 1520 человек, сформированная в 1999—2000 гг. на основании избирательных списков с помощью таблиц случайных чисел; численный состав соответствовал протоколу координируемой Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения программы СИНДИ [5]. Среди 818 участниц эпидемиологического исследования 398 женщинам в возрасте 40—59 лет проводилось амбулаторное клиническое обследование, которое включало 3-кратное измерение артериального давления (АД), регистрацию
электрокардиограммы (ЭКГ) покоя, нагрузочный тест на велоэргометре, а также эхокардиографию (ЭхоКГ). Все участницы были информированы о цели проверки здоровья и дали согласие на участие в исследовании. Программа исследования получила одобрение местного Этического комитета. В 2008—2009 гг. участницы были приглашены для повторного клинического обследования. С 18 женщинами контакт не был установлен, 12 сменили место жительства, 7 умерли, поэтому повторному обследованию подверглась 361 женщина, т.е. отклик составил 90,7%.
При повторном клиническом обследовании всем участницам измеряли массу тела, рост, рассчитывали
индекс массы тела Кетле (ИМТ, кг/м2), определяли окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и их
отношение ОТ/ОБ. При ОТ/ОБ>0,8 ожирение оценивали как андроидное или абдоминальное, в остальных случаях — как гиноидное (глютеофеморальное).
Наряду с заполнением опросника и антропометрическим измерением в день эпидемиологического обследования проводили электрокардиографию в покое, 2-кратное определение АД на обеих руках, а также ЭхоКГ. На следующий день выполняли лабораторные анализы крови и мочи. Через неделю делали повторные 2-кратные измерения АД на обеих руках и в работу включали средние показатели 8 произведенных измерений. Наличие АГ констатировали в случаях регистрации уровня АД 140/90 мм рт.ст. и выше, а также у лиц, постоянно принимавших антигипертензивные препараты.
ЭхоКГ выполняли в одно- и двухмерном режимах по методике, описанной в предыдущих публикациях
[6, 7]. Для анализа выбраны следующие параметры: конечные размеры левого желудочка (ЛЖ) в систолу и диастолу (КСР и КДР, см), толщина задней стенки (ТЗС, см) ЛЖ и толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, см), фракция выброса (ФВ, %) ЛЖ. Массу миокарда (ММЛЖ, г) ЛЖ рассчитывали по формуле R. Devereux [8]: ММЛЖ=1,04 × [(ТМЖПд + ТМЗСд + КДР)3 – (КДР)3] – 13,6. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли по двум критериям: как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела или к росту 2,7. Критериями гипертрофии ЛЖ считали ИММЛЖ>110г/м2 и ИММЛЖ/рост2,7 >47 г/м2,7 [9].
Всем участницам проводилось комплексное лабора- торное обследование, включавшее определение концентраций С-реактивного белка, фибриногена, глюкозы, гликилированного гемоглобина (HbA1с), креатинина, мочевой кислоты, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). Уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке определяли в день забора крови без замораживания электрохемиколюминесцентным методом (ECLIA) на анализаторе Elecsys 2010, Roche Diagnostics. Нарушение функции почек оценивали по отношению альбумина к креатинину в моче >2,8 мг/ммоль и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD<60 мл/мин/1,73 м2 [10].
В статистический анализ включены данные обследования женщин (n=321), у которых изучаемые биохимические параметры и технически качественные результаты ЭхоКГ имелись в полном объеме. Для статистической обработки использовали компьютерную программу Statistica 6,0. Для параметрических данных с нормальным распределением применяли методы вычисления средних значений и стандартных отклонений, достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для данных с неправильным распределением и порядковых данных вычисляли медиану и 25-й и 75-й процентили — Ме (25%; 75%), достоверность различий оценивали, используя U-критерий Манна—Уитни или Q-критерий Данна при множественных сравнениях. Различия считали достоверными при p<0,05. Анализ качественных признаков проводили путем вычисления долей, достоверность различия оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Роль каждого ФР в развитии АГ оценивали с помощью отношения шансов (ОШ) по формуле: ОШ = a:b/c:d,
где a — число лиц с наличием ФР и вновь развившейся АГ, b — число лиц с наличием анализируемого ФР и сохранившимся нормальным АД, c и d — число лиц без этого ФР и развившейся АГ или сохранившимся нормальным АД. Для оценки значимости ОШ использовали 95% доверительный интервал (ДИ). Оценку суммарного риска развития фатальных осложнений ССЗ, включая смерть от ишемической болезни сердца, инсульта и периферического атеросклероза, в ближайшие 10 лет для лиц без явного ССЗ определяли с помощью европейской шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) на основании следующих параметров: возраст, пол, статус курения, уровень ОХС.
Результаты
Анализ традиционных ФР развития ССЗ позволил выявить, что наиболее распространенными
в нашей популяции являются гиперхолестеринемия и АГ (см. рисунок). По данным обследования в 2008— 2009 гг., гиперхолестеринемия выявлена у 81,2% всех участниц: уровень ОХС 5,0—6,1 ммоль/л у 40,1% женщин, умеренная гиперхолестеринемия (6,2— 8,0 ммоль/л) — у 36,3%, выраженная (>8,0 ммоль/л) — у 4,8%. Гипертриглицеридемия отмечена в 16,2% случаев. Низкие уровни ХС ЛВП встречались у 10,5% обследованных участниц. По сравнению с результатами обследования в 1999—2000 гг. отмечено достоверное увеличение числа лиц с гиперхолестеринемией.
Рисунок. Распространенность основных факторов риска развития ССЗ в популяции женщин Таллинна на протяжении 10 лет наблюдения.
Таблица 1. Клинические данные, ЭКГ, результаты ЭхоКГ и биохимические показатели у женщин в зависимости от уровня АД в 1999—2000 гг.
Вторым по распространенности ФР в нашей популяции является АГ, которая обнаруживалась в 1999—
2000 гг. у 92 (28,7%) участниц (группа длительной АГ). Нормальные уровни АД имелись у 229 участниц.
Однако к 2009 г. из 314 выживших участниц исследования 1999—2000 гг. нормотензивными оставались
только 174 женщины, у 53 в течение 10 лет наблюдения появилась АГ (группа новых случаев АГ). Из 140 (44,6%) женщин с длительной и вновь развившейся АГ только 35 (25%) регулярно принимали антигипертензивные препараты и добились эффективного контроля АГ (АД <140/90 мм рт.ст.). Приверженность к лечению оказалась в 3 раза выше, чем при первоначальном обследовании в 2000 г., когда она составляла лишь 8,4%.
Основные клинические данные, результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований у женщин
в 1999—2000 гг. представлены в табл. 1. Участницы с АГ достоверно отличались от нормотензивных
по возрасту, массе тела, ИМТ и таким показате лям, как ТМЖП, ТЗС ЛЖ, ОТС, КСР ЛЖ, ФВ ЛЖ, по размеру ЛП, ИММЛЖ, ММЛЖ/рост2,7, средним уровням ОХС, ТГ, а также по суммарному риску развития фатальных ССЗ по шкале SCORE. Выделенная группа лиц с развившейся в дальнейшем АГ (предгипертония) характеризовалась высокими средними показателями массы тела, индекса Кетле, систолического АД (САД), диастолического АД, пульсового АД, ТМЖП, ТЗС ЛЖ, размера ЛП, ОХС и холестеринового индекса, ТГ, а также суммарного риска по шкале SCORE. Эти различия прослеживались и при повторном обследовании, проведенном в 2008—2009 гг. (табл. 2). Больные с длительной АГ в отличие от участниц с нормальным уровнем АД были старше, имели более высокую степень ожирения, основные параметры ЭхоКГ (кроме ФВ ЛЖ), ИММЛЖ, средние уровни глюкозы и HbA1с, ТГ, мочевой кислоты, а также общие оценки по шкале риска SCORE. Лица с новыми случаями АГ в отличие от нормотензивных характеризовались более высокими индексом Кетле, ОТ, достоверно большими ТЗС ЛЖ, ТМЖП, ЛП и индексом ММЛЖ к росту2,7, а также более высокими уровнями
ТГ, С-реактивного белка, фибриногена, более высокими оценками риска по шкале SCORE. Больные
с длительной АГ отличались от женщин с недавно развившейся АГ достоверно большими средними
САД, ТМЖП и ТЗСЛЖ, ИММЛЖ к поверхности тела и к росту; в то же время у них определялись меньшие
уровни ХС ЛНП. У большинства участниц с нормальным АД имелась и нормальная геометрия ЛЖ
(85,2% в 1999 г. и 83,3% в 2009 г.), тогда как у женщин с АГ— только в 35,9 и в 31% случаев соответственно. Среди обследованных женщин с АГ концентрическая гипертрофия наблюдалась у 39,1% в 1999—2000 гг. и у 43,7% — в 2008—2009 гг., эксцентрическая гипертрофия — у 16,3 и 14,9%, концентрическое ремоделирование — у 8,7 и 10,9% соответственно, хотя отмеченные различия были недостоверными.
Таблица 2. Клинические и биохимические показатели, ЭКГ, а также данные ЭхоКГ у женщин в зависимости от уровня АД в 2008—2009 гг.
Частота выявления такого ФР, как ожирение, в нашей популяции колебалась в зависимости от использованных критериев. Опираясь только на критерий ИМТ Кетле более 30 кг/м2, при первом обследовании в 1999— 2000 гг. ожирение мы обнаружили у 27,4% женщин, в 2008—2009гг. — у 31,2% (p>0,05). При повторном обследовании использование дополнительного показателя ОТ>88 см позволило выявить центральный или абдоминальный тип ожирения у 30,6% участниц, использование отношения ОТ/ОБ>0,8 — у 37,3% женщин.
Сахарный диабет зарегистрирован в 1999—2000 гг. в 3,7% случаев, в 2008—2009 гг. — в 8% (p>0,05).
Единственным ФР, частота которого имела тенденцию к снижению, оказалось курение, обнаруживаемое в 24% случаев в 1999—2000 гг. и в 19,1% — в 2008—2009 гг. (p>0,05).
Расчет суммарного риска фатальных случаев ССЗ показал, что из 321 женщины в 1999—2000 гг. низкий
и умеренный риск по шкале SCORE имелся у 96%, высокий — у 4%, очень высокий не обнаружен ни в одном случае. К 2009 г. из 314 выживших женщин низкий и умеренный риск отмечен у 84,1%, высокий — у 11,5%, при этом появились лица с очень высоким риском по шкале SCORE — 4,4%.
Роль каждого ФР в развитии новых случаев АГ оценивалась с помощью ОШ. Наиболее высокую значимость имела избыточная масса тела, определяемая по индексу Кетле (ОШ 5,37 при 95% ДИ от 2,66 до 10,84). Из показателей липидного обмена существенное значение имела гиперхолестеринемия, включавшая увеличение уровня ОХС выше 6,2 ммоль/л (ОШ 2,93 при 95% ДИ от 1,36 до 6,39), а также индекс атерогенности выше 5,0 (ОШ 2,57 при 95% ДИ от 1,15 до 5,76). Повышенный уровень глюкозы, сахарный диабет, курение не были статистически значимыми ФР появления новых случаев АГ.
За 10-летний период наблюдения зарегистрированы 7 случаев смерти и 12 случаев развития нефатальных ССЗ (4 инсульта, 4 инфаркта миокарда, 2 операции аортокоронарного шунтирования и 2 случая аортального стеноза и стенокардии), что составляет 5,9% неблагоприятных событий. Ведущей причиной смерти была ишемическая болезнь сердца (n=4), далее следовали онкологические заболевания (n=2) и один несчастный случай на фоне алкоголизма. Следует обратить внимание, что 5 случаев смерти и 12 нефатальных событий наблюдались у больных с АГ, среди участниц с нормальным АД отмечены 2 случая смерти (в связи с онкологическим заболеванием и алкоголизмом).
Обсуждение
Самым распространенным ФР в нашей популяции оказались нарушения липидного состава крови, частота которых составила в 1999—2000 гг. 69,1%, а в 2008— 2009 гг. — 81,2%. Несмотря на улучшение осведомленности о неблагоприятном влиянии повышенного уровня ОХС, регулярного приема гипохолестеринемических препаратов и нормализации липидного обмена на протяжении нашего 10-летнего наблюдения добились единицы. В противовес нашим данным можно привести результаты анализа трендов ФР в Испании в 1995—2000—2005 гг., в которых отмечены достоверное снижение уровней ОХС и ХС ЛНП, а также существенный рост числа лиц, находящихся на липидснижающей терапии — 4; 5,8 и 8% соответственно [11]. Результаты многоцентрового исследования MONICA показали, что осведомленность о гиперхолестеринемии женщин с повышенным уровнем ОХС широко варьирует между популяциями от 0 до 65%, а низкий уровень осведомленности находит отражение в низком уровне его лечения [12].
Согласно статистическим прогнозам, к 2025 г. 30% населения Европы достигнет возраста 60 лет и старше. В основе сердечной недостаточности как основной причины смертности пожилых и старых людей у женщин в отличие от мужчин лежит не ишемическая болезнь сердца, а АГ. В опубликованном в 2003 г. обзоре распространенности АГ в странах Европы, Канады и США демонстрируется, что чаще всего АГ встречалась в Германии (55%) и Финляндии (49%) и в 2 раза реже в США и Канаде [13].
Данные, полученные в нашей работе, показывают, что в популяции женщин Таллина АГ оказалась частым ФР развития сердечно-сосудистых осложнений и встречалась у 28,7% в 1999 г. и у 44,6% лиц в 2009 г. Однако по сравнению с первоначальным обследованием возросла и приверженность к лечению АГ — с 8,4 до 25%, мало отличаясь от среднеевропейской. Например, в Британском наблюдении the British Women’s Heart and Health Study 29% женщин с помощью антигипертензивной терапии контролировали уровень АД и сохраняли его в пределах нормы [14]. В исследовании Epustrat, проведенном во Франции среди женщин аналогичного возраста, 48% принимали лекарственные препараты, но только 18% добивались целевых уровней АД [15].
Частота развития ожирения, оцененная по индексу Кетле, в нашей популяции достигала 31,2%, причем при использовании показателя ОТ/ОБ>0,8 эта цифра достигала и 37,3%. В Германии эти показатели составляют соответственно 23,9 и 39,5%, в США — 35 и 55% [16, 17]. Тренды ФР в Канаде в период 1994—2005 гг. отражают рост распространенности АГ, сахарного диабета и ожирения [18]. Увеличение массы тела и ОТ, высокая распространенность абдоминального ожирения с выявленными
новыми случаями нарушений жирового и углеводного обмена нередко происходят в период менопаузы и в постменопаузе, что характеризует и наших обследованных женщин за прошедшее десятилетие. На роль метаболических нарушений как предиктора новых случаев АГ указывают G. Simone и соавт. [19], наблюдавшие 777 лиц без предшествующих ССЗ с оптимальным уровнем АД в течение 4 лет и обнаружившие АГ у 20% лиц, имевших достоверно более высокие ИМТ, ОТ, а также ММЛЖ. Причем, если ММЛЖ превышала 159 г, то вероятность развития АГ увеличивалась в 2,5 раза. В нашей популяции в течение 10 лет новые случаи АГ развились у 23,1% лиц с исходно нормальным уровнем АД, в их возникновение существенный вклад внесли ожирение и гиперхолестеринемия. Полученные данные соответствуют результатам работы G. Mancia и соавт. [20], показавшим, что при 10-летнем наблюдении новые случаи АГ в 3 раза чаще развивались среди лиц с метаболическими нарушениями. Наблюдение американских ученых в течение 14 лет, включавшее 83 882 женщин в возрасте 27—44 лет с исходно нормальным уровнем АД, продемонстрировало, что с одной стороны, из традиционных ФР именно ИМТ оказался сильнейшим предиктором АГ, с другой, здоровый образ жизни и отсутствие основных ФР позволяют предотвратить АГ в 78% случаев [21]. Следует вспомнить работы В.В. Константинова и соавт. по изучению распространенности АГ среди мужчин в возрасте 20—54 лет
в 17 городах разных регионов [22], среди которых Таллин входил в тройку городов с наиболее высокой распространенностью АГ (45,7%). При оценке интегрального вклада ФР в распространенность систолической, диастолической гипертонии и АГ в целом авторами было установлено, что для систолической гипертонии более весомым фактором является возраст, а для диастолической и АГ
в целом — избыточная масса тела. Аналогичные данные в отношении женщин этих регионов отсутствуют.
Распространенность такого ФР, как курение, с одной стороны, имела тенденцию к снижению и отмечалась у 24% женщин в 1999—2000 гг. и у 19,1% в 2008—2009 гг. С другой стороны, хотя число отказавшихся от курения и выросло, появились женщины, начавшие курить, в том числе в связи с желанием похудеть.
Частота развития сахарного диабета увеличилась недостоверно — с 3,7% в 1999—2000 гг. до 8% в 2008—2009 гг.
Число лиц с низким и умеренным риском смерти от ССЗ (менее 5 баллов по шкале SCORЕ) сократилось с 96% в 1999 г. до 84,1% в 2009 г., с высоким риском (5—9 баллов), наоборот, увеличилось с 4 до 11,5%,
а также появились лица (4,4%) с очень высоким риском (более 10 баллов по шкале SCORЕ).
Таким образом, можно отметить, что за прошедшее десятилетие особенных прорывов в осознании значения тех или иных ФР практически не было. Лишь в отношении осведомленности, лечения и контроля АД было достигнуто заметное улучшение.
Выводы
1. Частота развития гиперхолестеринемии, являющейся самым распространенным фактором риска
в нашей популяции, существенно выросла к 2009 г. — с 69,1 до 81,2%. Распространенность остальных факторов риска — гипертриглицеридемии, ожирения, сахарного диабета, имела лишь тенденцию к увеличению. Только частота курения незначительно снизилась.
2. У 23% женщин с нормальным уровнем артериального давления в течение 10 лет наблюдения возникли новые случаи артериальной гипертонии, в развитие которой значимый вклад внесли избыточная масса тела и гиперхолестеринемия.
3. Среди женщин с артериальной гипертонией целевые уровни артериального давления и стойкий эффект улучшения течения артериальной гипертонии достигнуты у 25%, что в 3 раза больше по сравнению с приверженностью к лечению в 2000 г.
4. У женщин трудоспособного возраста самым существенным фактором риска, определяющим неблагоприятный прогноз, включая фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения, оказалось повышенное артериальное давление.
Данное исследование было поддержано грантом Эстонского научного фонда № 6842, проектом целевого финансирования SF0140027S07, а также Фондом регионального развития Европейского союза.
