В развитии митральной регургитации (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) играет роль комплекс таких факторов, как нарушения папиллярных мышц и хордального аппарата в отсутствие значимого поражения створок митрального клапана (МК), локальные нарушения сократимости миокарда и патологическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) с его дилатацией и расширением фиброзного кольца МК [1]. Следует отметить, что МР при ИБС может быть обусловлена также дегенеративными изменениями, особенно у пожилых больных. Результаты исследований по изучению связей МР с топикой рубцовых поражений миокарда противоречивы: одни авторы считают, что МР имеет четкую связь с локализацией инфаркта миокарда (ИМ) [1—4], другие продемонстриро-вали отсутствие таковой [5—7]. В доступной литературе мы не обнаружили работ о связи МР с локализацией поражений коронарного русла у больных ИБС без перенесенного ИМ. Известно, что при ИБС не только постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ, но и хроническая гипоперфузия может вызывать компенсаторную гипертрофию неповрежденных сегментов миокарда [8, 9]. Возникает вопрос: может ли хроническая гипоперфузия сегментов ЛЖ у больных ИБС без ИМ вызывать не только компенсаторную гипертрофию миокарда, но и развитие МР? Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы выявить, с какими клинико-функциональными параметрами связана МР у больных ИБС без острого или анамнестического ИМ.
Материал и методы
Из «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии» [10] были отобраны и разделены на группы лица с гемодинамически значимыми коронарными стенозами (более 75% просвета сосуда) без острого или перенесенного ИМ: 1162 пациента без МР и 76 пациентов с МР II степени и более. МР II степени выявлена у 74 (97,4%) пациентов, МР III степени — у 2 (2,6%). В исследование не включали больных с МР I степени и пациентов с пороками сердца. Проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX, Vivid 3, 4, 7 Systems, определение липидного состава сыворотки крови, холтеровское монитори- рование, селективную коронарографию (КГ) по методу Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы Diagnost ARC A, Poly Diagnost C, Integris Allura). Параметры ЭхоКГ диагностировали согласно стандартным критериям, МР оценивалась ≥II степени при эффективной площади регургитационного отверстия ≥0,2 см2, регургитирующем объеме ≥30 мл [11]. Линейные показатели ЭхоКГ и массу миокарда, рассчитанную по формуле R. Devereux [12], индексировали к площади поверхности тела.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS версия 11.5. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна—Уитни. Показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При анализе качественных показателей использовали критерий χ2 Пирсона. Проводили многофакторный анализ — бинарный логистический регрессионный анализ с вычислением отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Больные с МР были достоверно старше (табл. 1), среди них чаще встречались пациенты с более высокими (II— III) функциональными классами (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), но более низкими ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (III—IV). В отсутствие различий между группами по частоте развития артериальной гипертонии средние уровни систолического и диастолического артериального давления были выше у больных без МР, как и уровни общего холестерина и триглицеридов. При анализе показателей ЭхоКГ (табл. 2) у пациентов с МР индексы линейных размеров полостей сердца, как левых отделов, так и правого желудочка, оказались достоверно выше, ниже была средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ, чаще встречались нарушения систолической (ФВ ЛЖ менее 50%) и диастолической (снижение показателя Е/А) функций ЛЖ. Дилатация ЛЖ (конечный диастолический размер ЛЖ более 55 мм) у больных с МР встречалась в 13,6 раза чаще. При достоверно не различающихся индексах толщины стенок ЛЖ индекс массы миокарда у пациентов с МР был достоверно выше, а нарушения ритма сердца встречались в 4,1 раза чаще. Достоверных межгрупповых различий по ангиографическим показателям (см. табл. 2) не выявлено.Таблица 1. Сравнительная характеристика клинико-функциональных и лабораторных показателей у больных ИБС без перенесенного ИМ в зависимости от наличия МР.
Примечание. В табл. 1 и 2 данные представлены в виде M±SD (среднее±среднеквадратичное отклонение) или в %; нд — статистически незначимые различия. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; МР — митральная регургитация; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация сердца.
Таблица 2. Сравнительная характеристика эхокардиографических, электрокардиографических и ангиографических показателей в зависимости от наличия митральной регургитации.
Примечание. * — степень стенозирования просвета коронарной артерии >75%. ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; КГ —коронарография.
По результатам многофакторного анализа независимую связь с МР продемонстрировали более высокие ФК ХСН, нарушения ритма сердца и увеличение индекса размера левого предсердия (табл. 3). При вычислении отношения шансов у больных с МР по сравнению с пациентами без МР риск продемонстрировать более тяжелый ФК ХСН был выше в 5,1 раза, риск нарушений ритма сердца — в 4,9 раза, риск дилатации левого предсердия — в 2 раза.
Таблица 3. Параметры, независимо связанные с митральной регургитацией у больных ИБС без перенесенного ИМ.
Обсуждение
По данным ряда исследований [5, 13—15], ишемическая МР является независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти с относительным риском от 1,5 до 7,5 [16]. В частности, доказано, что МР ассоциирована с неблагоприятным долгосрочным прогнозом при остром коронарном синдроме [15], увеличивает риск смерти в течение 30 дней после ИМ на 60% независимо от ФВ ЛЖ, ФК ХСН, возраста и пола [5], увеличивает риск сердечной смерти при хронической ИБС с Q-инфарктом в анамнезе независимо от возраста и ФВ ЛЖ [13]. При этом значение имеет не только наличие МР, но и ее выраженность: с увеличением степени МР до умеренной или выраженной в течение 30 дней после ИМ риск развития ХСН возрастает с 3,4 до 6,8, риск смерти — с 1,6 до 2,2 раза [5], а в отдаленном периоде выживаемость снижается в 2,3 раза [14]. В доступной литературе нам не встретилось исследований по оценке влиянии МР на прогноз у больных ИБС без ИМ.
Хотя больные с МР были достоверно старше пациентов без МР, независимой связи с МР возраст не продемонстрировал. Следовательно, в нашем исследовании в развитии МР у пациентов дегенеративные изменения ведущей роли не играли.
То, что в настоящем исследовании не выявлены связи МР с локализацией поражений коронарного русла, совпадает с выводами ряда авторов об отсутствии подобной связи у больных ИБС с ИМ [5—7], в том числе с результатами исследования крупной географически обособленной популяции [5]. Следует отметить, что нами не выявлено связей МР не только с локализацией, но и с распространенностью поражений коронарного русла. У авторов, изучавших МР у больных ИБС с ИМ, тоже нет однозначного мнения на этот счет [5, 17]. Возможно, в развитии гемодинамически значимой МР у больных ИБС ведущую роль играют другие факторы.
При сравнительном анализе клинико-функциональных параметров пациентов обращало внимание несоответствие лабораторных и клинических данных: при более низких уровнях холестерина и триглицеридов, реже встречающейся тяжелой (III—IV ФК) стенокардии напряжения и отсутствии различий данных КГ, проявления ХСН у больных с МР были более выраженными, а дилатация и снижение сократительной способности ЛЖ встречались чаще. Это, а также выявленные нами независимые связи МР с нарушениями ритма сердца и более выраженной ХСН позволило предполагать, что у больных 2-й группы большие размеры ЛЖ были обусловлены не только гемодинамическими причинами (объемной перегрузкой ЛЖ вследствие выраженной МР). Мы предположили, что у этих пациентов имелось сочетание признаков дилатационной кардиомиопатии и ИБС. Есть работы, в том числе с применением магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, доказывающие, что такое сочетание возможно [18, 19].
Учитывая независимую связь МР с нарушениями ритма сердца и выраженностью ХСН, можно предположить, что МР у больных ИБС без острого или анамнестического ИМ может иметь прогностическое значение. Однако предположение это должно быть дополнительно изучено.
Заключение
Митральная регургитация II степени и более у больных ишемической болезнью сердца без перенесенного или острого инфаркта миокарда ассоциирована с функциональным классом хронической сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, более высоким индексом размера левого предсердия. У больных этой категории митральная регургитация не связана с топикой поражений коронарного русла.
