Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и, что еще более важно, именно эта форма патологии в значительной степени определяет смертность в популяции. Это относится как к мужчинам, так и к женщинам, однако половые различия в структуре осложнений и времени их появления весьма существенны. У женщин репродуктивного возраста частота развития ИБС значительно ниже, чем у мужчин, и даже после наступления менопаузы эти различия сохраняются до достижения 75-летнего возраста [1]. По данным С.А. Шальновой и А.Д. Деева (2011), распространенность ИБС в России составляет 4,7% у мужчин и 2,6% у женщин. Однако в возрасте старше 75 лет этот показатель увеличивается до 75,5 и 69,5% соответственно. Согласно Фрамингемскому исследованию дебютом коронарной болезни сердца у женщин чаще бывает стенокардия, в то время как у мужчин манифестацией ИБС в 46% случаев служит инфаркт миокарда (ИМ) [2]. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре женской смертности. По данным Американской коллегии кардиологов (АСС) в 50% случаев женщина может умереть от сердечного приступа, тогда как у мужчин эта цифра достигает 30%. Одной из современных тенденций является увеличение продолжительности жизни людей и связанный рост общей численности пожилого населения. По данным Росстата, в 2008 г. доля лиц старше трудоспособного возраста в России составила 21,6%. Демографические особенности России в том, что старшая возрастная группа населения представлена в основном женской популяцией. При этом особенности течения, лечения и прогноза ИБС у женщин пожилого возраста практически не изучены. Имеются лишь единичные работы, в которых проводились исследования особенностей ССЗ у женщин.
Цель настоящего исследования — выявить факторы риска (ФР) и особенности течения ИМ у женщин пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В исследование включены 217 женщин, перенесших Q-позитивный и Q-негативный ИМ (первичный или повторный) в возрасте от 34 до 89 лет, поступавших на лечение в кардиологическое отделение Новосибирской областной клинической больницы. Диагноз ИМ устанавливали согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2007): на основании клинической картины, электрокардиографических и лабораторных данных, включая биомаркеры гибели миокардиоцитов (тропонин T и I, фракция МВ креатинфосфокиназы) [3]. Все больные были разделены на 3 группы: пациенты среднего возраста — моложе 60 лет (n=79); пациенты пожилого возраста (от 60 до 75 лет, n=86); пациенты старческого возраста (старше 75 лет, n=52). Деление пациентов на группы проведено согласно классификации ВОЗ (1963). Для получения достоверности различий пациентки пожилого и старческого возраста объединены в одну группу — 2-ю. Таким образом, в 1-ю были включены 79 пациенток в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст 51,7±5,9 года). Во 2-ю группу вошли 138 женщин в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 71,8±6,9 года). Осуществляли сбор анамнеза, объективный осмотр, выявляли ФР развития ИБС: артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемию, раннюю или хирургическую менопаузу, а также наличие сопутствующих заболеваний. Проводили эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи, тредмил-тест, диагностическую коронарографию (КГ), стандартные лабораторные исследования. Учитывали следующие характеристики: потребление алкоголя, курение табака, индекс массы тела (ИМТ), частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, липидограмму (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды), содержание глюкозы в сыворотке крови натощак.
Для суточной регистрации ЭКГ использованы двухканальные портативные магнитофоны системы Schiller MT 200 (Швейцария). Оценивали нарушения ритма (пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий, неустойчивая и устойчивая желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия по Lown) и динамику сегмента ST. Для оценки толерантности к физической нагрузке проводили тредмилметрию (система Cardiosist Market) согласно рекомендациям ACC и Американской ассоциации сердца (AHA). При проведении теста использовали модифицированный протокол Bruce.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 9,0. Проверку однородности двух выборок и оценку показателей осуществляли с применением параметрического критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна—Уитни, критерия χ2 Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Данные представлены в виде средней и ошибки средней (М±m). Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез принимали менее 5% (р<0,05).
Результаты
В работе изучена распространенность основных ФР согласно стандартизированным методам исследования и их показателям: АГ, ожирение, курение, СД, дислипидемия, хирургическая менопауза. Также оценивался дебют ИБС у женщин разного возраста, глубина поражения острого ИМ, осложнения ИМ, результаты тромболитической терапии (ТЛТ), данные диагностической КГ. Характеристика пациенток, включенных в исследование, и распространенность основных ФР представлена в таблице.
Таблица. Характеристика пациенток, включенных в исследование*
Примечание. Данные представлены в виде * — числа больных в %, ** — M±m. АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ИМ — инфаркт миокарда; ОСН — острая сердечная недостаточность.
АГ отмечалась у женщин пожилого и старческого возраста в 95,7% случаев, что достоверно чаще, чем в группе женщин среднего возраста (89,9%; р=0,045). СД также чаще наблюдался во второй группе, чем в первой (32,6 и 24,05% соответственно; р=0,037). При этом ожирение как один из основных ФР достоверно чаще встречалось в 1-й группе женщин (43 и 26,8% соответственно; p=0,0016). Дислипидемия также преимущественно наблюдалась у пациенток среднего возраста (р=0,002). Одним из наиболее важных ФР развития ИМ во всем мире как у мужчин, так и у женщин является курение. Ранее курение редко встречалось у женщин, но в последнее годы актуальность этого ФР для женщин возрастает. В нашем исследовании среди женщин среднего возраста, перенесших ИМ, курящие составили 18,9%, что достоверно чаще, чем среди женщин пожилого и старческого возраста (0,7%; p=0,0024). Большое значение в качестве ФР в формировании коронарной патологии у женщин имеет менопауза, в том числе хирургическая. Однако в нашем исследовании статистически значимых различий между двумя группами по хирургической менопаузе не выявлено (7,6 и 5% соответственно). В то же время ранняя менопауза как один из существенных ФР развития ИБС, у женщин среднего возраста встречалась достоверно чаще, чем у пациенток пожилого и старческого возраста (12,8% против 5,0%; р=0,001). Хорошо известно, что сочетание ФР значительно увеличивает риск развития ИМ. В нашем исследовании сочетание 2 ФР отмечалось у 15,8% женщин среднего возраста и у 27,8% женщин пожилого и старческого возраста (р<0,05). При этом сочетание 3 и 4 ФР достоверно чаще отмечалось у женщин среднего возраста. Три ФР регистрировались в 1-й группе у 32,9%, во 2-й — у 23,3%, 4 ФР наблюдались у 47,4% женщин 1-й группы и только у 18% во 2-й (р<0,05).
Немаловажную роль в течении ИМ играет сопутствующая патология. В группе женщин пожилого и старческого возраста хроническая обструктивная болезнь легких регистрировалась у 7,2%, склеротический аортальный стеноз — у 7,2% и деформирующий остеоартроз — у 15%, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. По другим сопутствующим заболеваниям, таким как хроническая почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, дисфункция щитовидной железы статистически значимых различий между группами не выявлено.
Дебютом ИБС у лиц пожилого и старческого возраста чаще являлась стенокардия напряжения (89%), что достоверно больше, чем в 1-й группе (38%; р=0,001). В то же время ИМ в дебюте заболевания чаще встречался у женщин среднего возраста (62% против 11%; р=0,001). Первичный ИМ преобладал у пациенток 1-й группы (94,9% против 74,6%; р=0,0023), а повторный — у женщин 2-й группы (24,6% против 5,1%; р=0,0023). Трансмуральный ИМ у пациенток пожилого и старческого возраста встречался чаще, чем у женщин среднего возраста (26,1% против 16,2%; р=0,018). Крупноочаговый ИМ также чаще наблюдался во 2-й группе, чем в 1-й, однако различие не достигало статистической значимости. При этом мелкоочаговый ИМ чаще наблюдался в группе женщин среднего возраста (31,6% против 26,8%; р=0,033). По локализации поражения миокарда у пациенток 2-й группы чаще наблюдался передний распространенный ИМ (59,2%), а также циркулярное поражение всех стенок левого желудочка (5,8%), что достоверно больше, чем в 1-й группе (33,2 и 1,3% соответственно). При этом в 1-й группе женщин чаще встречалось поражение задней стенки левого желудочка (50,2 и 35% соответственно; р=0,0018).
По данным регистра ИМ по Новосибирской области за 2007—2009 гг. ТЛТ проведена у 6,4% мужчин и у 4,4% женщин. В нашем исследовании тромболизис у пациенток среднего возраста выполнялся в 8,2% случаев и в 2 раза реже у женщин пожилого и старческого возраста — 3,4%. ТЛТ выполнялась, как правило, стрептокиназой, реже актилизе, и только в одном случае метализе, по стандартным методикам, рекомендованным ВНОК [3]. При этом осложнения ТЛТ в виде больших и малых кровотечений наблюдались лишь у пациенток старшей возрастной группы в 0,7% случаев.
Диагностическая КГ проведена у 34,2% женщин среднего возраста и только у 18,8% пациенток старшей возрастной группы. Однососудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось у пациенток 1-й группы, чем 2-й (55,6 и 23% соответственно; р=0,0033). При этом трехсосудистое поражение коронарного русла достоверно чаще наблюдалось у женщин 2-й группы (42,3% против 22,2%; р=0,002). По двухсосудистому поражению статистически значимых различий между группами не наблюдалось (29,6 и 30,8% соответственно).
Течение острого ИМ у женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще осложнялось острой сердечной недостаточностью (ОСН) III—IV функционального класса по Killip, чем у пациенток среднего возраста (р<0,001). Вместе с тем ранняя постинфарктная стенокардия у женщин среднего возраста наблюдалась чаще, чем у пациенток пожилого и старческого возраста (43% против 19,6%; р=0,001). Угрожающие жизни желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий также чаще регистрировалось у пациенток 2-й группы (21,7%), чем в 1-й (7,6%; р=0,0017). Статистически значимых различий между группами при оценке нарушений проводимости (8,9 и 5%) и развития острой аневризмы (7,6 и 9,4%) не наблюдалось. Такое осложнение, как синдром Дресслера регистрировался только у 3,8% пациенток 1-й группы и не наблюдался во 2-й группе. Вместе с тем разрыв стенки левого желудочка регистрировался только у пациенток пожилого и старческого возраста (9,4%).
Летальность от ИМ в 1-й группе женщин составила 3,8%, во 2-й группе — 28,9%. Основной причиной смерти у женщин среднего возраста была ОСН, тогда как у женщин пожилого и старческого возраста — ОСН и разрыв миокарда с гемотампонадой, что не наблюдалось в 1-й группе.
Обсуждение
Как следует из данных литературы, ФР не имеют различий у мужчин и женщин. Однако эта проблема значительно глубже изучена у мужчин.
В обзоре D. Wood по ФР в зависимости от пола представлено, что при поправке на возраст все ФР, за исключением курения, встречались и у женщин [5]. АГ остается ведущим ФР. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины РФ, у женщин в возрасте 40—49 лет АГ встречается примерно в 30% случаев, в 50—59 лет — в 60%, в 60—69 лет — почти в 70%, у лиц старше 70 лет — в 80% [6]. В нашем исследовании АГ наблюдалась у 95,7% женщин старше 70 лет и у 89,9% женщин среднего возраста. СД существенно ухудшает прогноз у всех больных ИБС, но для женщин этот риск выше в 3—7 раз [7]. Именно СД и нарушения углеводного обмена выделяются как наиболее агрессивный ФР тяжелого течения ИБС у женщин. Происходит снижение толерантности женского организма к развитию липидных нарушений и, в конечном итоге, к развитию атеросклероза. Это подтверждается в многочисленных проспективных исследованиях, изучавших влияние нарушений углеводного обмена на течение ИБС и ИМ как ее конечную точку [8]. В нашем исследовании СД у женщин пожилого и старческого возраста наблюдался чаще, чем у женщин среднего возраста. Ожирение — другой серьезный ФР развития ИБС. В исследовании NHS (Nurse´s Health Study) при наблюдении за 116 000 женщинами в течение 14 лет была найдена положительная корреляция между ИМТ и ИБС: коронарный риск был в 3,6 раза выше при ИМТ более 29, чем при ИМТ менее 21 (А. Willet и соавт., 1995). В нашем исследовании ожирение достоверно чаще встречалось среди женщин среднего возраста, чем пожилого и старческого: у 43 и 26,8% соответственно.
Важным ФР возникновения у женщин атеросклероза является курение. Наиболее убедительные доказательства этого получены при проведении исследований, осуществляемых согласно национальной программе здоровья США. Следует отметить масштабность этих исследований, выполненных у 117 тыс. женщин в возрасте от 30 до 55 лет, проспективно наблюдаемых в течение 12 лет. По данным многофакторного анализа, риск развития ИБС был повышен у курящих женщин до 4,2, тогда как у прекративших курение он составлял только 1,4 и не отличался существенно от показателей, наблюдаемых у никогда не куривших женщин [9]. В последние годы в России отмечается увеличение числа курящих женщин до 40%, в основном это касается женщин молодого и среднего возраста. В нашем исследовании в группе женщин среднего возраста до развития ИМ курили 18,9% и только 0,7% — в группе женщин пожилого и старческого возраста.
Как известно, женские половые гормоны оказывают существенное положительное влияние на липидный обмен, уровень оксида азота, блокируют кальциевые каналы. В период менопаузы у женщин в несколько раз повышается риск развития ИБС [10]. В нашем исследовании установлено, что среди женщин среднего возраста одним из ФР развития ИМ была ранняя менопауза.
Известно, что сочетание ФР значительно увеличивает риск развития ИМ. Это еще раз нашло подтверждение в нашем исследовании. У женщин среднего возраста отмечалось сочетание 3 и 4 ФР, тогда как у женщин пожилого и старческого возраста чаще отмечалось наличие только одного, реже 2 ФР, как правило АГ. Вероятно, этим и обусловлено более длительное дожитие пациенток этой категории.
Выводы
1. У женщин старше 60 лет основными факторами риска развития инфаркта миокарда являются артериальная гипертония (95,7%) и сахарный диабет (32,6%), тогда как у женщин среднего возраста — дислипидемия (63,3%), ожирение (43%), курение (18,9%) и ранняя менопауза (12,8%). У женщин среднего возраста чаще, чем у пожилых, отмечалось сочетание 3 и 4 факторов риска. Дебютом ишемической болезни сердца у женщин пожилого и старческого возраста чаще являлась стенокардия, тогда как среди женщин среднего возраста — инфаркт миокарда.
2. У женщин пожилого и старческого возраста при развитии инфаркта миокарда характерно крупноочаговое поражение передней стенки левого желудочка или циркулярное поражение миокарда; у женщин среднего возраста чаще отмечалось мелкоочаговое поражение задней стенки. При коронарографии у женщин пожилого и старческого возраста чаще выявлялось многососудистое поражение, у женщин среднего возраста — однососудистое.
3. У женщин пожилого и старческого возраста течение инфаркта миокарда осложнялось тяжелой острой сердечной недостаточностью, сложными нарушениями ритма и гемотампонадой, в то время как у женщин среднего возраста чаще отмечались ранняя постинфарктная стенокардия и синдром Дресслера.
