Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий — заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy). Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения и прогноза, вариантов лечения заболевания. За этот период только в англоязычных изданиях опубликовано более 1300 крупных научных работ. В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и впервые опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий. В дальнейшем членами рабочей группы в декабре 2011 г. АССF/АНА (Американская ассоциация сердца) проведен детальный анализ многоцентровых исследований ГКМП. В очередных рекомендациях, опубликованных рабочей группой ACCF/AHA в 2011 г., проведен анализ состояния вопросов номенклатуры, эпидемиологии, патофизиологии, вариантов течения, дифференциального диагноза и лечения ГКМП [1].
Эпидемиологические исследования в различных удаленных друг от друга странах мира [2, 3] показали сопоставимую распространенность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) неясной этиологии, которая является наиболее типичным фенотипом ГКМП. Распространенность составляет приблизительно 0,2% всего населения (т.е. 1:500), что эквивалентно по крайней мере 600 000 человек, страдающих этим заболеванием в США [4]. Приведенная статистика заболевания среди всего населения превышает относительно малый процент диагностики ГКМП в кардиологической практике. Это означает, что в большинстве случаев болезнь протекает без симптомов и изменения средней продолжительности жизни и остается недиагностированной.
«ГКМП» является предпочтительным термином для определения этой болезни [5], однако путаница в названиях, используемых для описания заболевания, возникла давно. В ранних исследованиях для обозначения ГКМП использовали более 80 самостоятельных названий, терминов и сокращений [5]. Кроме того, номенклатура, распространенная в 60—70-х годах XX века (например, термины «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз» — ИГСС или «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» — ГОКМП), может сбить с толку. В действительности не менее чем у 1/3 пациентов не наблюдается обструкции ни в покое, ни после физиологической провокации [6]. В настоящее время термин «ГКМП», впервые использованный в 1979 г., который включает в себя понятия нарушенной и нормальной гемодинамики, является основным для определения этой болезни [5].
Итак, ГКМП — заболевание, которое характеризуется наличием ГЛЖ, развивающейся в отсутствие заболеваний, приводящих к гипертрофии миокарда [4, 5, 7—9]. При этом пациенты, положительные по генотипу, могут быть негативными по фенотипу (без признаков выраженной гипертрофии) [10, 11]. С клинической точки зрения ГКМП обычно диагностируется при толщине стенки левого желудочка (ЛЖ) ≥15 мм. Толщина миокарда 13—14 мм по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) считается пограничной, особенно при наличии другой убедительной информации о наличии этой патологии, например семейного анамнеза ГКМП. Для оценки гипертрофии миокарда ранее основное внимание уделялось ЭхоКГ, в настоящее время чаще используется магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) [12], обладающая большей разрешающей способностью, что позволяет получить более точную и исчерпывающую информацию. У детей увеличение толщины стенки ЛЖ определяется как толщина стенки ≥2 допустимых отклонения выше среднего (z-оценка ≥2) по возрасту, полу или размерам тела. Однако выделена когорта больных с разнообразными клиническими проявлениями заболевания, широким диапазоном толщины миокарда в отсутствие фенотипических признаков среди членов семьи при наличии у них генотипа ГКМП [13, 14]. Этих людей обычно называют «положительными по генотипу и негативными по фенотипу», оценивая их как больных с «субклинической/латентной ГКМП». Несмотря на то что сообщается о многообразии морфофункциональных типов ГЛЖ [12, 15, 16], приблизительно у 1/3 больных ГКМП наблюдаются сегментарное/ограниченное утолщение стенки и нормальная расчетная масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) [12]. Для подтверждения клинического диагноза ГКМП большое значение имеют такие характерные признаки, как семейный анамнез болезни, кардиальные проявления, тахиаритмии или изменения на электрокардиограмме [7, 8].
Дифференциальный диагноз при ГКМП — очень важный этап в постановке диагноза. Выявление у больного гипертрофии миокарда обусловливает необходимость тщательного поиска возможных причин ее развития. Наиболее часто дифференциальный диагноз необходимо проводить с гипертонической болезнью и «сердцем спортсмена», являющимся следствием физиологического ремоделирования, связанного с интенсивными спортивными тренировками [17, 18]. Путаница в этом случае возникает в случае, если толщина стенки составляет 13—15 мм. У пожилых пациентов с ГЛЖ и системной гипертензией в анамнезе часто при постановке диагноза ГКМП ставят под вопросом. В этом случае диагноз может быть подтвержден наличием мутации генов саркомера сердца, утолщения стенки ЛЖ >25 мм или обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) с передним систолическим движением (ПСД) и контактом створки митрального клапана (МК) и межжелудочковой перегородки (МЖП).
Важным различием между патологической ГЛЖ (ГКМП) и физиологической ГЛЖ («сердце спортсмена») является еще и то, что при спортивных нагрузках также может наблюдаться увеличение полостей ЛЖ, правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия (ЛП), утолщение МЖП и даже расширение аорты с возможным регрессом этих изменений при прекращении спортивных нагрузок [16]. Наличие мутаций генов белков саркомера, семейного анамнеза ГКМП, гипертрофии стенок, ее необычной локализации, в том числе мультифокальной при нормальных размерах полости ЛЖ, значимой диастолической дисфункции (ДД) свидетельствует в пользу ГКМП [17, 18].
Кроме того, ряд врожденных нарушений метаболизма и болезней накопления, протекающих с развитием ГЛЖ у младенцев, детей старшего возраста и молодых совершеннолетних пациентов, могут имитировать клиническую картину ГКМП. В эту группу следует отнести такие патологические состояния, как митохондриальные нарушения [19, 20], болезнь Фабри [21] или болезни накопления, вызванные мутациями в генах, кодирующих регуляторную субъединицу γ2 аденозинмонофосфат (АМФ)-активированной протеинкиназы (PRKAG2) или X-связанный лизосомассоциированный ген, кодирующий мембранные белки (LAMP2; болезнь Данона) [22, 23]. У этих и других больных с признаками ГЛЖ, которая встречается в рамках мультисистемного поражения, термин «ГКМП» не оправдан для формулировки диагноза. Примерами могут служить синдром Нунана (с черепно-лицевыми пороками и врожденными пороками развития сердца, а также ГЛЖ из-за мутаций в генах пути RAS [RAt саркома]) [11, 12]; болезнь Помпе, также известная как гликогеноз II типа, со слабыми скелетными мышцами и кардиомиопатией из-за недостаточности α1,4-гликозидазы [24]. При этом недопустимо использование номенклатуры, которая описывает состояние как «гипертрофическая кардиомиопатия Нунана», в то время как диагноз «синдром Нунана с ГЛЖ» или «синдром Нунана с кардиомиопатией» являются предпочтительными. Недавно проведенные исследования больных с гипертрофией миокарда неясной этиологии и признаками предвозбуждения желудочков показали, что сочетание этих двух клинических синдромов представляет собой новую нозологическую форму, отличную от ГКМП [25]. Хотя в рекомендациях нет упоминания, но нам кажется важным помнить о возможности сочетания гипертрофии миокарда неясной этиологии с признаками предвозбуждения желудочков. Заболевание получило название семейного синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), для которого характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Развитие семейной формы синдрома WPW обусловлено мутациями в гене PRKAG2 [26]. Кроме того, может потребоваться дифференциальный диагноз ГКМП с дилатационной кардиомиопатией при варианте течения ГКМП «конечная стадия» [27].
ГКМП рассматривается как генетически обусловленная болезнь саркомера. Мутации развиваются в генах, кодирующих белки саркомера и его структурные элементы — миофиламенты. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным наследованием с неполной пенетрантностью. Генетическая природа ГКМП, корреляция генотипа и фенотипа заболевания находят отражение в большом количестве работ по ГКМП, опубликованных более чем за 50 лет [22, 28-30]. Межгенетическое разнообразие включает значительную внутригенетическую гетерогенность с наличием более 1400 мутаций, идентифицированных, по крайней мере, между 9 генами (табл. 1).
Таблица 1. Основные мутации генов ГКМП
Таким образом, диагноз ГКМП является оправданным у следующих пациентов: 1) с явными клиническими проявлениями болезни и установленной мутацией гена, кодирующего сократительные белки кардиального саркомера, или в ее отсутствие, в том числе, если генотип не может быть определен с помощью существующих генетических тест-систем; 2) у членов семьи пробанда с установленной мутацией гена, кодирующего сократительные белки кардиального саркомера в отсутствие фенотипических проявлений, характерных для ГКМП.
Проведенный нами анализ современной литературы позволил более подробно описать патофизиологические звенья нарушений внутрисердечной гемодинамики, характерных для ГКМП, формирующих клиническую картину и влияющих на течение заболевания. Патофизиология ГКМП очень сложна и определяется комплексом взаимосвязанных факторов, в том числе обструкцией ВТЛЖ, ДД, наличием митральной регургитации (МР), ишемии миокарда и аритмиями [7, 31, 32]. С клинической точки зрения важно различать обструктивную и необструктивную формы ГКМП, потому что стратегически лечение в значительной степени зависит от наличия или отсутствия симптомов, вызванных обструкцией.
В исследованиях E. Braunwald и соавт. [33] особое внимание уделялось функциональному подклапанному градиенту ВТЛЖ, на формирование которого влияли степень физической нагрузки и сократимость ЛЖ. Клиническое значение градиента давления в ВТЛЖ периодически оспаривалось [34-37], но проведенные исследования продемонстрировали, что действительно встречается истинная механическая обструкция выносящего тракта, достоверно влияющая на формирование клинической картины заболевания [31, 32]. Для ГКМП пиковый мгновенный градиент давления в ВТЛЖ имеет большее значение, чем среднее значение градиента, которое влияет на принятие решения по поводу тактики лечения. В дальнейшем термин «градиент» используется для обозначения пикового мгновенного градиента.
У 1/3 больных ГКМП отмечена обструкция в базальных отделах в состоянии покоя, определяемая как градиент ≥30 мм рт. ст.). Еще у 1/3 или более пациентов наблюдаются лабильные, спровоцированные градиенты (<30 мм рт. ст. в покое и ≥30 мм рт. ст. с физиологической провокацией) [6]. У оставшихся пациентов выявляется необструктивная форма ГКМП (градиенты в покое и с физиологической провокацией <30 мм рт. ст.; табл. 2). Выраженные градиенты ≥50 мм рт. ст. в покое или с провокацией представляют собой традиционное пороговое значение для решения вопроса о целесообразности хирургического или чрескожного вмешательства при неконтролируемой медикаментозно клинической симптоматике.
Таблица 2. Характеристика динамической обструкции ВТЛЖ
Пиковый мгновенный градиент в непрерывно-волновой допплерографии или градиент с полным размахом колебаний при катетеризации сердца коррелируют при ГКМП [37, 38].
Градиенты ≥50 мм рт. ст. в покое или появляющиеся при провокационных пробах считаются пороговыми для хирургической коррекции МЖП только у пациентов с выраженной клинической симптоматикой.
Обструкция вызывает увеличение систолического давления в ЛЖ, которое приводит к сложным изменениям параметров внутрисердечной гемодинамики, в том числе удлинению расслабления желудочков, повышению диастолического давления ЛЖ, МР, ишемии миокарда и уменьшению сердечного выброса (СВ) [7, 39, 40]. Основным механизмом формирования обструкции выносящего тракта при ГКМП являются ПСД МК и наличие митрально-септального контакта. Ранее считалось, что механизмом развития градиента выносящего тракта при ГКМП является систолическое сокращение гипертрофированной в базальном сегменте МЖП, уменьшающей площадь ВТЛЖ. До сих пор точный механизм возникновения ПСД МК неизвестен. В настоящее время обсуждаются два возможных механизма: эффект Вентури и «тянущие силы» [41]. Вклад каждого из этих механизмов в формирование обструкции ВТЛЖ пока не установлен, однако, по всей видимости, они в равной степени определяют этот процесс. Первоначально эффект Вентури рассматривался как единственно возможный механизм развития обструкции ВТЛЖ при ГКМП [42]. В основе этого механизма лежит появление локального снижения давления в ВТЛЖ, обусловленное гипертрофией базальных отделов МЖП. Снижение давления на ограниченном участке ВТЛЖ приводит к притягиванию МК к МЖП и развитию ПСД МК [41]. Часто наблюдаемые у больных ГКМП изменения папиллярно-мышечного аппарата МК послужили предпосылкой для разработки альтернативной теории обструкции ВТЛЖ — механизма «тянущих сил» [41]. В последних исследованиях высказано предположение, что гипертрофия папиллярных мышц и их слияние с МЖП приводят к смещению МК кпереди, в результате чего бóльшая часть МК оказывается в ВТЛЖ. Кроме того, гипертрофированные базальные отделы перегородки изменяют направление тока крови таким образом, что он захватывает переднюю створку МК и тянет ее к МЖП [31, 32, 38-45].
Мышечная обструкция может также формироваться в среднежелудочковой области из-за того, что гипертрофированные сосочковые мышцы примыкают к МЖП или сосочковая мышца попадает в зону передней митральной створки [46].
Обструкция ВТЛЖ является динамическим показателем и меняется в зависимости от степени нагрузки, внутрибрюшного давления и сократимости желудочка. Повышенная сократимость миокарда, меньший объем желудочка или уменьшение после нагрузки увеличивают степень субаортальной обструкции. У пациентов с ГКМП может быть малый или нормальный градиент ВТЛЖ в покое, однако он может значительно возрастать при физических нагрузках, пробе Вальсальвы или во время лекарственной провокации [31, 32]. Часто наблюдаются спонтанные повышения уровня градиента во время ежедневных бытовых нагрузок, даже во время приема пищи или употребления алкоголя [47]. Установлено, что обструкция ВТЛЖ способствует развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [31, 32], которая является одним из важных факторов, определяющих исход болезни [48]. Наличие и величина обструкции выносящего тракта обычно оцениваются методами двухмерной ЭхоКГ и непрерывно-волновой допплерографии. Важны также параметры поздней пиковой систолической скорости, которая отражает степень субаортальной обструкции в поздней фазе систолы и пикового мгновенного градиента ВТЛЖ. У больных ГКМП, у которых градиент давления в ВТЛЖ в покое не превышает 50 мм рт. ст., показано проведение провокационных проб.
Предпочтительно использовать пробы с физиологической нагрузкой (ЭхоКГ с нагрузкой) или в условиях пробы Вальсальвы [8]. Провокация с помощью введения добутамина в связи с высоким риском развития желудочковых нарушений ритма в настоящее время не рекомендуется. В сомнительных случаях показана катетеризация сердца с введением изопротеренола [49]. Инвазивная катетеризация сердца для регистрации градиента давления в ВТЛЖ бывает необходима только при наличии противоречивых данных допплеровской ЭхоКГ и врачебного осмотра [8]. Доказано, что результаты измерения пикового мгновенного градиента ВТЛЖ при непрерывно-волновой допплеровской ЭхоКГ и инвазивном исследовании обладают высокой степенью корреляции [38, 43].
ДД, развивающаяся в результате множества факторов, является одним из главных патофизиологических нарушений при ГКМП, которая в конечном счете оказывает влияние на релаксацию желудочков и ригидность камер сердца [26, 31, 32]. Ведущим механизмом увеличения продолжительности расслабления миокарда является повышение диастолического напряжения мышечных волокон. Однако в последнее время выявлен ряд дополнительных факторов, влияющих на этот процесс. Так, J.K. Gwathmey и соавт. [50] in vitro изучены механические свойства мышечных волокон, полученных от больных ГКМП. Показано, что даже в условиях покоя диастолическое напряжение этих мышечных волокон было выше, чем у здоровых людей. Повышение диастолического напряжения у больных ГКМП, по всей видимости, обусловлено увеличением концентрации кальция внутри клетки. Так, показано, что мутации в генах белков саркомера могут приводить к нарушению сродства сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию и его захвата саркоплазматической сетью в условиях тахикардии. Существует еще один дополнительный фактор, приводящий к нарушению расслабления миокарда, а именно асинхронность сокращения сердечной мышцы [51, 52]. Так, блокада левой ножки пучка Гиса, которая часто наблюдается у пациентов с ГКМП, может быть одной из причин асинхронности сокращения желудочков сердца и, следовательно, нарушения расслабления миокарда. Известно, что ишемия миокарда может приводить к нарушению его расслабления. У больных ГКМП часто наблюдается развитие ишемии миокарда даже при неизмененных коронарных артериях. Это обусловлено наличием гипертрофии миокарда, увеличением его потребности в кислороде и нарушением кровоснабжения его субэндокардиальных отделов вследствие высокого конечного диастолического давления (КДД) ЛЖ. Показано, что при увеличении посленагрузки в фазу ранней систолы нарушается и пролонгируется процесс расслабления миокарда [53]. Пассивная диастола в основном определяется особенностями микроструктуры миокарда и его способностью к растяжению. У больных ГКМП повышение жесткости миокарда обусловлено гипертрофией миокарда, дезорганизацией кардиомиоцитов и интерстициальным фиброзом. Следует отметить, что вклад каждого из этих патоморфологических признаков заболевания может варьироваться и зависит от многих факторов [54]. A.J. Marian и соавт. предложена гипотеза, объясняющая патогенез развития этих изменений в ответ на наличие у больного мутации в генах белков саркомера. У больных ГКМП наблюдается снижение сократительной способности кардиомиоцита на клеточном и молекулярном уровнях. В условиях нагрузки нарушение сократительной функции ведет к механическому перерастяжению мышечных волокон и развитию клеточного «стресса». Это обусловливает увеличение синтеза и выработки кардиомиоцитами тканевых цитокинов и факторов роста [55].
При ГКМП могут развиваться тяжелая ишемия миокарда и инфаркт миокарда [56, 57]. Ишемия миокарда в большинстве случаев не связана с ишемической болезнью сердца, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий, а вызывается несоответствием объема кровоснабжения и потребности в нем его субэндокардиальных отделов вследствие высокого КДД ЛЖ. У пациентов с ГКМП любого возраста возрастает потребность в кислороде в связи с гипертрофией, особенно при неблагоприятных условиях нагрузки. Показано, что развитие гипертрофии миокарда ассоциировано со значительным уменьшением плотности капиллярного русла [58]. Подобные структурные изменения в системе микроциркуляции описаны и у больных ГКМП. Так, выявлена обратно пропорциональная связь между степенью выраженности гипертрофии миокарда и плотностью капиллярного русла [58]. Кроме того, при исследовании образцов миокарда, полученных при аутопсии пациентов с ГКМП, обнаружены патологически измененные артериолы с выраженной гипертрофией и фиброзом медии. Эти сосуды преимущественно выявлялись в субэндокардиальных отделах гипертрофированной МЖП [59, 60]. Они одинаково часто обнаруживались у пациентов с обструкцией и без обструкции ВТЛЖ. Кроме того, у больных ГКМП выявлены признаки дисфункции эндотелия в виде снижения коронарного резерва. Это свидетельствует о поражении не только медии, но и интимы артериол. На клеточном уровне в миокарде больных ГКМП гипертрофия кардиомиоцитов и отложения коллагена в интерстициальной ткани могут приводить к сдавлению стенки сосудов и формировать мышечные мостики, что существенно затрудняет коронарный кровоток. Ряд других факторов может также увеличивать потребность миокарда в кислороде. Так, асимметричный характер гипертрофии, часто выявляемый у больных ГКМП, может приводить к нарушению синхронности сокращения миокарда, что усугубляет выраженность ишемии [61]. Кроме того, дезорганизация мышечных волокон также увеличивает потребность миокарда в кислороде за счет снижения эффективности сокращения миокарда. Увеличение напряжения миокарда вследствие развития его ишемии может приводить к дополнительному снижению коронарного кровотока, что формирует порочный круг.
Установлено, что во время физической нагрузки приблизительно у 25% больных ГКМП происходит патологическая реакция артериального давления (АД) [50, 51]. Впервые снижение АД во время физической нагрузки у больных ГКМП описано L.C. Edwards и соавт. в 1970 г. В настоящее время этот феномен получил название «неадекватная реакция АД на физическую нагрузку» (НРАД). Был предложен критерий, на основании которого можно диагностировать наличие этого симптома: отсутствие повышения систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. или его снижение при максимальной физической нагрузке [62]. Развитие НРАД может быть обусловлено как недостаточным повышением СВ, так и неадекватным снижением системного сосудистого сопротивления. Эта неспособность повышать и удерживать систолическое АД во время физической нагрузки вызывается динамической обструкцией ВТЛЖ или системной вазодилатацией во время физической нагрузки. Таким образом, основной причиной НРАД у большинства больных ГКМП является неадекватное снижение системного сосудистого сопротивления, обусловленное либо недостаточной вазоконстрикцией, либо вазодилатацией сосудистых бассейнов «неработающих» органов в период нагрузки. По всей видимости, нарушение сосудистых реакций, наблюдающееся у больных с аортальным стенозом при физической нагрузке, обусловлено активацией механорецепторов ЛЖ. Однако следует отметить, что роль механорецепторов ЛЖ в нарушении регуляции сосудистого тонуса у пациентов ГКМП является скорее умозрительной, нежели доказанной [63]. В последнее время активно обсуждается роль натрийуретических пептидов в реализации механизмов, связывающих активацию механорецепторов ЛЖ и избыточное снижение системного сосудистого сопротивления. Показано, что повышение КДД ЛЖ приводит к увеличению концентрации натрийуретических пептидов в крови [64]. Известно, что натрийуретические пептиды могут вызывать расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Следует отметить, что в норме ЛЖ может компенсировать падение АД, вызванное снижением системного сосудистого сопротивления, за счет увеличения СВ. У пациентов с ГКМП изначально могут иметься такие особенности гемодинамики, которые не позволяют реализовать эту компенсаторную реакцию. Ряд факторов может влиять на способность ЛЖ больных ГКМП обеспечивать адекватный прирост СВ в ответ на избыточное снижение системного сосудистого сопротивления. Хотя не выявлено прямой взаимосвязи между обструкцией ВТЛЖ в покое и НРАД, это не исключает возможности того, что динамическая обструкция ВТЛЖ может играть важную роль в развитии этого симптома. Косвенным подтверждением этого может служить исчезновение НРАД после проведения алкогольной абляции МЖП [65]. Обсуждается также ряд других механизмов. Так, показано, что при нагрузке у некоторых пациентов с ГКМП часто наблюдается недостаточное сокращение венозного русла, что ведет к неадекватной централизации кровообращения [65]. Следствием этих процессов является снижение преднагрузки ЛЖ, которая в сочетании с выраженной ДД создает условия для еще большего ограничения возможности ЛЖ к увеличению СВ. Наличие НРАД у больных ГКМП связано с неблагоприятным прогнозом заболевания [66, 67].
МР часто наблюдается у больных ГКМП и может быть дополнительным фактором дилатации ЛП. Она может быть следствием как ПСД МК, так и ДД. В основе развития МР при ПСД МК лежит смещение передней створки клапана в ВТЛЖ, что обусловливает невозможность коаптации створок в систолу. В отсутствие обструкции ВТЛЖ основной причиной МР является, как правило, прогрессирующая ДД, которая приводит к дилатации ЛП, растяжению фиброзного кольца и формированию относительной недостаточности МК [68]. Функциональные и морфологические изменения предсердий, наблюдаемые при ГКМП, чаще всего рассматривают как результат прогрессирования ДД и МР. Она встречается часто у больных с обструкцией ВТЛЖ и может быть дополнительным фактором развития дилатации ЛП, играет важную роль в развитии одышки как маркера присоединения ХСН. У большинства пациентов с ГКМП МР является следствием деформации створок и ПСД МК при обструкции ВТЛЖ и ДД при необструктивных вариантах [31, 32, 69]. Степень выраженности МР обычно пропорциональна степени обструкции ВТЛЖ. В отсутствие обструкции ВТЛЖ основной причиной МР является, как правило, прогрессирующая ДД, которая приводит к дилатации ЛП, растяжению фиброзного кольца и формированию относительной недостаточности МК [68]. Функциональные и морфологические изменения предсердий, наблюдаемые при ГКМП, чаще всего рассматривают как результат прогрессирования ДД и МР, что влияет на формирование аритмий и прогрессирование диастолического варианта ХСН при ГКМП. Степень нагрузки и сократимость ЛЖ, которые влияют на степень обструкции ВТЛЖ, аналогично оказывают влияние на степень МР. При наличии МР важно идентифицировать больных с дополнительной патологией клапанного аппарата, потому что это влияет на выбор дальнейшего лечения [69].
Четкое понимание патофизиологии процессов, происходящих при ГКМП, дает правильное понимание формирования клинического симптомокомплекса, что в свою очередь позволяет формировать правильный подход к вопросам лечения этих пациентов.
Клиническая классификация ГКМП
ГКМП — заболевание сердца с разнообразной клинической картиной и течением, которое наблюдается во всех возрастных группах – от грудного до старческого возраста [7, 8, 27, 48]. В когорте больных ГКМП выделяется группа пациентов, у которых средняя продолжительность жизни соответствует популяционной, прогрессирования заболевания не наблюдается, и часто они не нуждаются в медикаментозной терапии, что указывает на стабильный вариант течения заболевания [70, 71]. Однако у ряда пациентов заболевание протекает по непрерывно прогрессирующему варианту с развитием угрожающих жизни осложнений [7, 8, 27, 48, 72, 73]. Международный комитет американских и европейских экспертов по ГКМП (ACC/ESC) в 2003 г. и рабочая группа Американской ассоциации сердца (АССF/АНА) в 2011 г. по клиническому принципу [40, 74] и на основе анализа естественного течения ГКМП выделили следующие варианты течения ГКМП (табл. 3).
Таблица 3. Классификации вариантов течения ГКМП
Таким образом, представленные классификации отражают основные клинические проявления болезни при естественном ее течении и не вступают в противоречие друг с другом. Однако для клинициста наиболее правильно и удобно использовать классификацию 2003 г., так как она позволяет более дифференцированно подойти к оценке степени тяжести течения ГКМП, а следовательно, и выбора тактики ведения больного и провести стратификацию риска осложнений, включая внезапную сердечную смерть (ВСС). По-прежнему критериями неблагоприятного прогноза являются присоединение фибрилляции предсердий, ХСН, тромбоэмболического синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, что отражено в обоих вариантах рекомендаций, однако более четко сформулировано в рекомендациях 2003 г. Пациент, страдающий ГКМП с рождения, за всю свою жизнь может иметь несколько вариантов течения заболевания, однако в каждый конкретный момент времени тяжесть его состояния будет определяться только одним вариантом. На «естественное течение» ГКМП влияет использование медикаментов, интервенционных методик и хирургических методов лечения [3, 7, 8, 27, 39, 75, 76].
