Стресс — совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме животного и человека в ответ на воздействие различных факторов (стрессоров) [1]. Термин «стресс» ввел в биологию канадский физиолог Ганс Селье [2], когда впервые обозначил это явление как «общий адаптационный синдром», т.е. «общую неспецифическую нейрогормональную реакцию организма на любое предъявленное ему требование» [3—6]. В общем виде стресс применительно к человеку можно определить как состояние организма, всегда возникающее при действии на него различных факторов, или стрессоров, будь то так называемые физические или психические (эмоциональные) стрессоры, которые обычно называют стрессорными ситуациями [7—9]. В ответ на стресс человек и животное либо избегают действия стрессора, избавляются от него, либо, если избавление невозможно, приспосабливаются, т.е. адаптируются к новым требованиям среды [10]. За последние годы накоплено большое число данных, свидетельствующих об участии психосоциального стресса наряду с основными эпидемиологическими факторами риска (ФР) возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11—17]. T. Holmes и R. Rahe на основе многолетних исследований составили перечень наиболее частых перемен в жизни, вызывающих стресс — «шкалу жизненных событий». Оказалось, что увеличение количества полученных баллов в большинстве случаев предшествует инфаркту миокарда (ИМ) или внезапной коронарной смерти в течение первых 6 мес после стрессовой ситуации [18].
Теоретическая модель длительного психологического стресса на работе была предложена J. Siegrist [26]. Модель состоит из 2 блоков измерений: внешнее (ситуационное) — требования, предъявляемые к работе, и внешнему вознаграждению, и внутреннее (личностное) — пути адаптации к возникающим психологическим трудностям и умение получать удовольствие от работы (измерение формирующегося сопротивления стрессу на работе). Можно определить индивидуальный и суммарный эффекты 2 блоков модели, определяющих развитие стресса на работе. У мужчин внешний компонент связан с властью и продвижением по службе. Внутренний компонент, отражающий специфические реакции психологической адаптации к требованиям, оказался более важным в формировании ФР развития ССЗ [27]. При работе, сопряженной с активной стереотипной нагрузкой и умственным напряжением, происходит активация β-адренорецепторов. Это сопровождается увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сокращений миокарда, нарушением функции его расслабления, дилатацией сосудов в скелетной мускулатуре. Такое состояние связано с активацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеет много общего с состоянием «подготовки к борьбе или бегству». Развиваясь от случая к случаю, оно служит защитной реакцией. При хронической стимуляции защитные реакции функционального характера трансформируются в необратимые морфологические изменения. Деятельность, сопровождающаяся чувствами неудовлетворенности и разочарования, пассивной стереотипной активностью, отсутствием возможности контролировать ситуацию, не вызывает стимуляции β-адренергических систем и работы сердца, но сопровождается значительной вазоконстрикцией, в основном опосредованной стимуляцией α1-адренорецепторов. Такой тип реакции сходен с описанной у животных реакцией поражения, характеризующейся высокой активностью гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы [28—30]. По данным R.A. Karasek и соавт. [31], максимальному риску подвержены лица, к которым предъявляются высокие требования на работе без права принимать решения, например, находящиеся в середине иерархической лест ницы на службе, испытывающие давление со стороны начальства и подчиненных. Неблагоприятные внешние факторы, оказывающие стрессорное влияние на рабочем месте, действуют совместно с такими нежелательными внутренними факторами, как тревожность, депрессия, гнев и т.д. Их взаимная отрицательная роль может усугубляться при характерном для высокострессового образе жизни, изменении пищевого поведения, курении, злоупотреблении алкоголем. В результате создаются предпосылки для развития ИМ [32].
Есть данные, что семейный статус связан с заболеваемостью и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) [19—23]. Так, наиболее низкие уровень смертности и частота развития новых случаев ИБС были у женатых мужчин, наиболее высокая частота развития ИБС — у вдовцов, а смертность — у разведенных. Выживаемость оказалась наиболее низкой у одиноких и разведенных мужчин. Смертность в целом была наиболее низкой у лиц, состоящих в браке. Большая семья является защитным фактором по отношению к ИМ [24, 25].
Целью нашего исследования явилась оценка 10-летнего риска развития ИМ у мужчин в возрасте 25—64 лет в зависимости от стресса на работе и в семье.
Материалы и методы
В рамках III скрининга программы ВОЗ «MONICA — MOPSY» (Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease — Optional Psychosocial Sybstudy) [33] в 1994 г. были обследованы мужчины в возрасте 25—64 лет, жители одного из районов Новосибирска. Репрезентативная выборка была сформирована согласно требованиям протокола программы «MONICA» [34] на основе избирательных списков с использованием таблицы случайных чисел. Обследованы 657 мужчин (средний возраст 44,3±0,4 года). Отклик составил 82,1%.
Социально-демографические показатели регистрировали в соответствии с требованием протокола программы. Уровень образования оценивали следующим образом: 1 — высшее, 2 — незаконченное высшее — среднее специальное, 3 — среднее, 4 — незаконченное среднее — начальное, 5 — образования не имеет; пол: 1 — мужской, 2 — женский; принадлежность к профессиональной сфере: 1 — руководители высшего звена, 2 — руководители среднего звена, 3 — руководители, 4 — инженерно-технические работники (ИТР), 5 — рабочие тяжелого физического труда, 6 — рабочие среднего физического труда, 7 — рабочие легкого физического труда, 8 — учащиеся, 9 — пенсионеры, 10 — другие категории; семейный статус: 1 — никогда не был женат, 2 — женат, 3 — разведен, 4 — вдов. Были использованы следующие психосоциальные методики: тест «MOPSY» — тест Karasek «стресс на работе» [44]; собственно тест «MOPSY» —«стресс в семье» [34]. Вопросники заполнялись испытуемыми самостоятельно.
За анализируемый уровень ФР принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временнoй динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола проекта «MONICA». Обработка материала произведена в Хельсинки (Финляндия). Контроль качества выполняли в центрах контроля качества «MONICA»: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [35]. Все случаи ИМ регистрировали на основании диагностических критериев и категорий, разработанных для проекта ВОЗ «Регистр инфаркта миокарда», «MONICA» [36, 37]. За исследуемый период (1994—004 г.) было зарегистрировано 24 случая впервые возникшего ИМ.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ SPSS-11,5 [38]. Пропорциональную регрессионную модель Кокса использовали для оценки относительного риска (ОР), при этом в качестве зависимой переменной учитывали время наступления исхода. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали критерий χ2 [39].
Результаты
В группе мужчин с впервые возникшим ИМ 47,4% испытывали высокий уровень стресса в семье и 57,9% постоянно испытывали стрессовые ситуации на рабочем месте.
5-летний ОР возникновения ИМ был выше в 5,8 раза (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,24 до 8,61; p<0,001) у мужчин с высокими тестовыми уровнями стресса в семье и в 2,8 раза (при 95% ДИ от 1,46 до 7,31; p<0,05) выше у мужчин, испытывающих стресс на работе. После стандартизации по возрасту оказалось, что максимальный риск развития ИМ наблюдался в возрастной группе 55—64 года с высоким уровнем стресса в семье (ОР 5,59 при 95% ДИ от 2,36 до 10,7; р<0,01) и отмечающих стрессовые ситуации на работе (ОР 5,37 при 95% ДИ от 2,13 до 9,93; p<0,01). Через 10 лет риск развития ИМ уменьшился у мужчин, испытывающих стресс в семье (ОР 4,5 при 95% ДИ от 1,96 до 7,68; р<0,01), у испытывающих стресс на работе оказался без динамики (ОР 2,7 при 95% ДИ от 1,4 до 5,87; р<0,05). Риск развития ИМ значительно увеличился в возрастной группе 45—54 года (ОР 11,5 при 95% ДИ от 4,7 до 15,61; р<0,05) и в 2 раза снизился в возрастной группе 55—64 года как при стрессе в семье, так и на работе (табл.1, 2).
Таблица 1. Сравнительный анализ ОР развития ИМ у мужчин, испытывающих стресс в семье
Примечание. Здесь и в табл. 2: ИМ — инфаркт миокарда; ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал.
Таблица 2. Сравнительный анализ ОР развития ИМ у мужчин, испытывающих стресс на работе
Структура брачного статуса мужчин, впоследствии перенесших ИМ, была следующей: 10,5% никогда не были женаты, 57,9% женаты, 18,4% разведены, 13,2% — вдовые мужчины.
При сравнительном анализе частоты развития ИМ у мужчин, отличающихся по семейному положению, а также по-разному оценивающих уровень стресса в семье, были выявлены статистически значимые различия между группой вдовых мужчин с высоким уровнем стресса в семье и группами женатых мужчин, не испытывающих стресс в семье и отмечающих стрессовые ситуации (χ²=32,297; χ²=19,453; р=0,0001 соответственно), при сравнении группы разведенных мужчин и женатых мужчин, испытывающих стресс в семье (χ²=4,811; р=0,028).
Статистически значимые различия по частоте развития ИМ были найдены при сравнении группы мужчин неженатых, женатых, разведенных и овдовевших, испытывающих стресс на работе, с группой женатых мужчин, не испытывающих стресс на рабочем месте (χ²=31,007; χ²=36,637; χ²=11,300; χ²=54,190; р=0,0001 соответственно).
Уровень образования у мужчин с впервые возникшим ИМ оказался следующим: 15,8% — с высшим образованием, 10,8% — с незаконченным высшим/средним специальным образованием, 23,7% — со средним образованием, 50% — с незаконченным средним/начальным образованием.
Сравнительный анализ в группах мужчин с разным уровнем образования, отличающихся по уровню стресса в семье и на работе, позволил выявить статистически достоверные различия по частоте развития ИМ между группой мужчин с незаконченным средним/начальным образованием, испытывающих стресс в семье, и группами с высшим, незаконченным высшим/средним специальным, средним образованием без стресса в семье (χ²=20,433; χ²=14,795; р<0,0001 и χ²=6,641; р<0,01 соответственно), и при сравнении группы мужчин с незаконченным средним/начальным образованием, испытывающих стресс в семье, и группами с высшим и незаконченным высшим/средним специальным образованием, не испытывающих стресс в семье (χ²=3,863; р<0,05 и χ²=10,537; p<0,001 соответственно).
Статистически значимые различия по частоте развития ИМ были найдены при сравнительном анализе между группой мужчин с незаконченным средним/начальным образованием, испытывающих стрессовые ситуации на рабочем месте, с группами мужчин с высшим, незаконченным высшим/средним специальным, средним, незаконченным средним/начальным образованием, не испытывающих стресс на работе (χ²=50,705; χ²=53,979; χ²=40,888; χ²=32,960; р<0,0001 соответственно) и группами мужчин с высшим, незаконченным высшим/средним специальным образованием, переживающих стрессовые ситуации на работе (χ²=7,567; χ²=10,925; р<0,001 соответственно), при сравнении групп мужчин с высшим и средним образованием, испытывающих стресс на работе, и группой мужчин с незаконченным высшим/средним специальным образованием без стресса на работе (χ²=3,831; р<0,05 и χ²=12,043; р<0,0001 соответственно).
Профессиональный статус мужчин с впервые возникшим ИМ был следующим: 7,9% — руководители среднего звена, 5,3% — руководители, 2,6% — ИТР, 26,3% — рабочие тяжелого физического труда, 15,8% — рабочие среднего физического труда, 7,9% — рабочие легкого физического труда, 34,2% — пенсионеры.
Статистически значимые различия по частоте развития ИМ были выявлены при проведении сравнительного анализа между группами мужчин, различающихся по профессиональному статусу и уровню стресса, который они испытывают дома или на работе.
Различия по частоте развития ИМ были обнаружены при сравнении группы рабочих тяжелого физического труда, испытывающих стресс в семье, и групп ИТР, рабочих тяжелого и среднего физического труда, не переживающих стрессовые ситуации в семье (χ²=4,987; χ²=3,989; χ²=3,838; р<0,05 соответственно), при сравнении группы пенсионеров, отмечающих стрессовые ситуации в семье, и групп руководителей среднего звена, руководителей, ИТР, рабочих тяжелого и среднего физического труда, не испытывающих стресс в семье (χ²=5,826; χ²=6,025; p<0,05 и χ²=8,593; χ²=8,334; χ²=8,350; р<0,01 соответственно).
В группах, отличающихся по уровню стресса на работе, были выделены статистически значимые различия по частоте развития ИМ при сравнении группы рабочих легкого физического труда, испытывающих стрессовые ситуации на работе, с группами руководителей среднего звена, руководителей, рабочих тяжелого и среднего физического труда, пенсионеров, не испытывающих стрессовые ситуации на работе (χ²=11,196, р<0,0001; χ²=8,855, р<0,001; χ²=11,693, χ²=21,012, χ²=10,144, р<0,001; χ²=4,415, р<0,05 соответственно), при сравнении групп рабочих тяжелого и среднего физического труда, испытывающих стресс на работе, с группой пенсионеров без стресса на работе (χ²=4,789; р<0,05 и χ²=8,375; р<0,01 соответственно), при сравнении группы пенсионеров, отмечающих стрессовые ситуации на рабочем месте, и групп руководителей среднего звена, руководителей, рабочих тяжелого и среднего физического труда, не испытывающих стресса на работе (χ²=19,838; χ²=18,202; χ²=31,740; χ²=49,152; χ²=22,822; р<0,0001 соответственно).
Обсуждение
Стресс негативно влияет на здоровье человека, на ощущение благополучия, удовлетворенность жизнью. Если в изучении физиологии стресса есть определенные успехи — найдены достаточно надежные физиологические и биохимические индикаторы, детально описана динамика стрессовых изменений, то в исследовании психосоциальных аспектов стресса белых пятен намного больше [40, 41].
Анализ результатов показал, что в группе мужчин, у которых в течение периода наблюдения впервые возник ИМ, у 47,4% имелся высокий уровень стресса в семье и 57,9% отмечали стресс на рабочем месте. 5-летний ОР возникновения ИМ был в 2,8 раза, 10-летний риск — в 2,7 раза выше у мужчин, испытывающих стресс на работе, чем у мужчин без него. После стандартизации по возрасту оказалось, что постоянные стрессовые ситуации на работе чаще встречаются в группе 45—54 лет.
В работах других авторов также подтверждена негативная роль стресса в патогенезе ССЗ. Так, в Швеции на весьма представительной выборке (6935 мужчин в возрасте 47—55 лет) субъективно воспринимаемый стресс оценивался как ФР развития ССЗ. Контроль осуществляли в течение 12 лет. Глубину субъективного стресса определяли по чувству напряжения, раздражительности, тревожности, нарушениям сна. Было выделено 6 градаций стресса. ИМ развился у 6% лиц с низкими показателями стресса и у 10% — с высокими [42]. Статистические данные указывают, что 57% работающих женщин и 52% мужчин испытывают физические и психологические стрессы. К этому состоянию их приводят экономическая и финансовая нестабильность, сложные взаимоотношения на работе и в семье, забота о продвижении по службе, новые условия, связанные с автоматизацией и электронной «начинкой» офисов — то, что называют «технострессом» [43]. Чаще всего стресс на рабочем месте рассматривают как постоянное хроническое напряжение, влияющее на сердечно-сосудистую систему. Хотя многие аспекты стресса на работе достаточно хорошо изучены, тем не менее в настоящее время интерес фокусируется на модели «нагрузки» на работе. Одной из таких моделей была «рабочая нагрузка» — модель, определяемая R.A. Karasek и соавт. [44] как работа с высокими требованиями, но с узким диапазоном принятия решения. В одном из проспективных исследований у 1928 мужчин рабочих специальностей рабочая нагрузка ассоциировалась с 4-кратным увеличением риска смерти от ССЗ в течение 6 лет. Последующие исследования подтвердили, что существует прямое соотношение между рабочей нагрузкой и риском развития ССЗ [45]. Более поздние исследования были направлены на изучение других форм стресса на работе. Так, по одной из моделей, стресс на работе рассматривают как результат высоких требований в сочетании с низким уровнем вознаграждения [46]. Эта модель может как предшествовать коронарным осложнениям [46, 47], так и коррелировать с прогрессированием атеросклероза [48]. Кроме того, низкий уровень контроля на рабочем месте сам предшествует развитию ССЗ [49].
Проанализировав социальный статус мужчин с впервые возникшим ИМ, мы установили, что частота развития ИМ выше у овдовевших мужчин и разведенных, испытывающих стресс в семье и на работе, по сравнению с женатыми мужчинами, не испытывающими стресс. После стандартизации по возрасту оказалось, что для мужчин, испытывающих стрессовые ситуации в семье, высокий риск развития ИМ приходится на возраст 55—64 лет.
Известно, что смерть супруга является самым значительным из всех серьезных стрессов, с которыми люди сталкиваются в течение своей жизни. Доказано, что вдовство больше ранит мужчин, чем женщин. Среди вдовцов при прочих равных условиях смертность выше на 10%. Напротив, у вдов смертность незначительно выше, чем у замужних женщин. Овдовевшие мужчины в большей степени подвержены депрессии, чем женщины. Нами доказано, что депрессия увеличивает ОР развития ИМ у мужчин в возрасте 25—64 лет без ССЗ в анамнезе в 2 раза в течение 8 лет, причем для возрастной группы 55—64 лет этот риск увеличивается почти в 5 раз [37].
Можно предположить, что мужчины и женщины различаются по своим эмоциональным реакциям на утрату и по используемым компенсаторным механизмам. Например, кроме более высокой частоты депрессии, мужчины выражают свою реакцию на потерю супруги гневом, раздражительностью и ожесточением. Очевидно, степень стресса в результате вдовства у мужчин и женщин различна. Данное положение подтверждается другими авторами [50]. Исходя из этого полученные результаты о различной реакции мужчин и женщин на потерю супруга могут дать важные дополнительные ключи к пониманию патогенных механизмов стресса и их роли в патогенезе ИМ.
Социальное положение в обществе в нашем исследовании оценивалось по двум параметрам — уровень образования и профессиональная принадлежность. Оказалось, что частота развития ИМ выше у мужчин с начальным образованием, испытывающих стресс в семье и на работе, а также в группах рабочих специальностей (тяжелый физический труд) и среди пенсионеров. Следовательно, значительный вклад в ухудшение здоровья населения вносит низкий социально-экономический статус
Социальный градиент ССЗ определяется тремя независимыми параметрами: образованием, доходом и профессией. Снижение социально-экономического статуса связано с повышением уровня деструктивных поведенческих паттернов и психосоциальных ФР [51, 52]. Существует также предположение, что низкий социально-экономический статус может быть независимым ФР развития ССЗ [53, 54]. В любом случае, когда низкий социально-экономический статус сочетается с другими психосоциальными ФР, риск развития ССЗ возрастает [51—55]. Например, у мужчин, занятых тяжелым неквалифицированным физическим трудом, вероятность смерти от ИБС была, по меньшей мере, на 35% выше, чем у мужчин, занятых квалифицированным трудом [56]. Другими авторами также установлено, что на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность влияет низкий уровень образования. В одной из американских программ у лиц с низким уровнем образования риск развития ИБС был в 2 раза выше, чем у лиц с высоким уровнем образования [57, 58].
Таким образом, подытоживая изложенное, необходимо отметить, что критические события в жизни, а также хроническое стрессовое расстройство ухудшают прогноз в отношении риска развития ИМ. Наибольшая группа риска — лица среднего и старшего возрастов, которые менее защищены от социального, политического и экономического дисбаланса в обществе. Изменение социального статуса (например, предпенсионный возраст, смерть супруга) создает состояние постоянного напряжения, вследствие чего повышается риск развития ИМ. Следует отметить, что в данном случае работает гипотеза, предложенная Уотсоном: одинокий человек более незащищен, причем его здоровье прогрессивно ухудшается, в отличие от здоровья семейного человека. Это особенно справедливо для мужчин. Кроме того, люди молодого и среднего возраста, зависящие от функций гражданского общества, обеспечивающие свое проживание самостоятельно и не получающие поддержку от своих родителей, больше подвержены пагубному влиянию стресса, в отличие от очень молодых и очень пожилых, чье благосостояние обусловливается, главным образом, семьей, в которой они проживают [20].
Выводы
1. Среди мужчин в возрасте 25—64 лет с впервые возникшим инфарктом миокарда в течение 10 лет у 47,4% отмечен высокий уровень стресса в семье и у 57,9% — на рабочем месте.
2. Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение 10 лет при стрессе в семье и на работе в 2—5 раз выше у мужчин в возрасте 25—64 лет.
3. Высокий риск развития инфаркта миокарда для мужчин, испытывающих стрессовые ситуации в семье, отмечается в возрасте 55—64 года, а постоянные стрессовые ситуации на работе чаще встречаются в группе 45—54 года.
4. Снижение социально-экономического статуса связано с повышением частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, инфаркта миокарда.
