Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти населения во всем мире.
В то же время в последние десятилетия прошлого века в экономически развитых странах наблюдалось отчетливое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. В нашей стране подобная динамика смертности от БСК отмечается лишь в самые последние годы. Самый высокий показатель смертности от БСК в России зарегистрирован в 2003 г. В последующие годы наблюдалось постепенное снижение смертности от БСК, которое в 2011 г. достигло 18,8%. Однако динамика снижения смертности от ИБС была значительно скромнее и составила всего 10%. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию, смертность от ИБС в нашей стране превышает аналогичный показатель в США в 3 раза [3].
Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже — 7% [3, 4]. Важно отметить, что ожидается увеличение эпидемии БСК в мире. По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [5]. Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.
Одним из инструментов, позволяющих оценить качество диагностики и лечения больных с той или иной патологией, является регистр. Это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкретное заболевание. Регистр проводится в течение продолжительного времени, что позволяет оценить не только качество оказания помощи больным с определенным заболеванием, но и отдаленные результаты.
В 2010 г. стартовал всемирный регистр больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease — CLARIFY), который должен способствовать улучшению наших знаний о больных со стабильной ИБС в различных географических регионах мира. Целями регистра является обеспечение более глубокого понимания процессов, происходящих в реальной клинической практике у больных ИБС; выявление различий между реальным лечением и рекомендациями и, в конечном итоге, улучшение лечения таких больных.
В настоящей работе представлен сравнительный анализ характеристики больных ИБС в России и других странах.
Материал и методы
Регистр CLARIFY является международным проспективным, основанным на амбулаторной практике, и содержит полный спектр характеристик больных ИБС. Исходная информация включала демографические данные; анамнез заболевания, факторы риска и поведенческие привычки, результаты физикального обследования; клинические симптомы; лабораторные данные (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки и гемоглобин) и сведения о лекарственной терапии (если она регулярно использовалась у больного, по крайней мере за 7 дней до включения в регистр). Подробный протокол исследования представлен ранее [6]. Планируемая длительность наблюдения составляет 5 лет.
В регистр включали больных из 45 стран мира. В России в регистре принимают участие 243 врача из 43 регионов страны. Каждый из врачей последовательно включал не менее 10 больных ИБС согласно критериям.
Критерии включения.
- Документированный инфаркт миокарда – ИМ (более 3 мес назад).
- Коронарный стеноз более 50% по данным коронарографии.
- Боль в грудной клетке при наличии ишемических изменений на электрокардиограмме при пробе с физической нагрузкой, нагрузочная эхокардиография или визуализации миокарда.
- Аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ (более 3 мес назад).
Критерии исключения:
- Госпитализация с ССЗ в течение последних 3 мес (включая реваскуляризацию).
- Плановая реваскуляризация.
- Наличие препятствия для участия пациента в регистре (5 лет наблюдения); ограниченное сотрудничество, недееспособность, тяжелые не ССЗ, онкологические заболевания, наркомания, тяжелая сердечная недостаточность, клапанные пороки).
Полученные данные собирали централизованно с использованием стандартной международной информационно-регистрационной формы, переведенной на русский язык, и пересылали в электронном виде в общий центр управления, где данные проверяли на полноту и правильность заполнения. Собранные данные анализировали в независимом статистическом центре биостатистики Робертсона Университета Глазго (Великобритания).
В данной работе использовали методы описательной статистики: средние и стандартные отклонения (Х±σ), медианы (Ме) и интерквартильные отклонения (QQ) для непрерывных переменных и проценты для категоризованных переменных. Различия оценивали как статистически значимые на уровне 5%. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Национальным этическим комитетом. Все больные подписывали информированное согласие. Регистр CLARIFY зарегистрирован в ISRCTN registry of clinical trials №ISRCTN43070564.
Результаты и обсуждение
Всего в России включены в регистр 2249 больных. Сравнительный анализ первичных результатов регистра показал, что в выборке российских больных представлено больше женщин, чем в других странах (26,9% против 22,2%; р<0,0001) (табл. 1). Российские пациенты достоверно моложе (на 5,3 года); это означает, что дебют ИБС у них происходит значительно раньше, чем у больных в других странах. Следует отметить, что российские больные более образованы: среди них почти в 2 раза чаще наблюдаются лица с высшим образованием по сравнению с остальными странами.
Как и ожидалось, российские больные почти в 2 раза чаще курят, что отражает популяционный уровень курения в России, которая является одной из самых курящих стран Европы [7]. Больные ИБС в России несколько чаще употребляют алкоголь, однако число лиц, чрезмерно употребляющих его, не существенно отличается от такового в других странах (5,4% против 3,4%). Российские пациенты физически более активны, хотя реже выполняют интенсивные физические нагрузки.
Различий между группами больных по величине окружности талии не обнаружено (97 см — в России против 96,5 см в остальных странах), тогда как средний индекс массы тела (рост/масса тела2) достоверно выше у наших больных: 28,7 (26:31,6) против 27,2 (24,7:30,1; p<0,0001).
Важно отметить, что наши пациенты имеют более отягощенный личный и семейный анамнез (табл. 2). Исключением является сахарный диабет (СД), который достоверно чаще наблюдается в других странах (30,1% против 16,7%; p<0,0001). Так, в исследовании EUROASPIRE III (2009) СД выявлялся у 25% больных ИБС [8], тогда как по данным российских исследований, включавших аналогичных больных, частота развития СД варьирует от 14,1% в исследовании ПРИМА [9] до 22% в исследовании ОСКАР [10]. Обращает внимание, что при более частом ИМ в анамнезе ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) таким больным в нашей стране выполнялась почти в 2 раза реже, чем в других странах (28,6% против 60,8%), хотя аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводилось так же часто, как и зарубежным больным. Действительно, ангиопластика существенно реже используется в практике российского кардиолога, чем хотелось бы. Так, Ю.А. Васюк и соавт. (2008), анализируя результаты исследования ПРИМА, показали, что в аналогичной когорте больных ИБС ЧКВ проводилось лишь у 5,6% [9], а по данным М.Г. Бубновой и соавт. (2009), изучавших подобных больных, этот показатель составил 6,9% [11]. В то же время, по данным С.А. Бойцова и соавт. (2010), в 2009 г. доля больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых ЧКВ, составила 19,8%, а результаты регистра РЕКОРД продемонстрировали, что в стационарах, где имеется возможность инвазивного вмешательства, эта доля в 2010 г. составляла 35% [12, 13]. Такое разнообразие данных объясняется критериями отбора больных для исследования. Однако, безусловно, российские больные ИБС существенно реже подвергаются ЧКВ.
В то же время, несмотря на более высокое артериальное давление (АД), частота развития мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак в анамнезе у наших больных практически не отличается от таковой в других станах. Эти результаты весьма схожи с данными, полученными в других исследованиях. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА (2007) у больных артериальной гипертонией (АГ) и ИБС инсульт в анамнезе выявлялся у 7,6% мужчин и 7,1% женщин [14], а в исследовании ОРИГИНАЛ (2011), в которое включались больные АГ, инсульт или ТИА в анамнезе были выявлены у 5% [15]. Обращает внимание более частая, чем в других странах, госпитализация по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Для России характерна значительная распространенность АГ, поэтому более высокое АД у наших больных не вызывает удивления (табл. 3). Частота сердечных сокращений (ЧСС) также в среднем на 2 уд/мин выше, чем у жителей других стран. Оба эти показателя являются независимыми факторами риска смерти от ССЗ в российской популяции [16, 17].
Интересно, что фракция выброса левого желудочка у российских больных достоверно выше, чем у аналогичных больных в других странах. Вместе с тем клиническое значение этого различия не столь очевидно, оно может объясняться бо'льшим объемом выборки.
Анализ биохимических параметров показал, что по сравнению с жителями других стран для отечественных больных характерен более высокий уровень общего холестерина — 5,0 ммоль/л против 4,2 ммоль/л (р<0,0001) и более низкий уровень глюкозы в крови — 5,2 ммоль/л и 5,7 ммоль/л (р<0,0001). Последний соответствует более низкой частоте развития СД в нашей стране.
Наиболее существенные различия обнаружены при сравнении симптомов стабильной стенокардии и ХСН. Так, в российской популяции больных ИБС, включенных в регистр, симптомы стабильной стенокардии имеются у 75,4%, тогда как в остальных странах — всего у 18,1% (p<0,0001) (рис. 1, А).
Более того, больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в нашей выборке выявлено соответственно в 4,7 и 6,9 раза больше, чем в других странах. Подобные различия впервые показаны и в крупном многоцентровом исследовании ATP (Angina Тreatment Patterns)-Survey [18, 19]. Оно проведено в начале 2000-х годов в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, где было показано, что среди российских больных со стабильной стенокардией было примерно в 2 раза больше больных, чем со стенокардией III ФК. К сожалению, за прошедшие годы этот разрыв только увеличился. Анализ отечественных исследований показал, что число больных со стенокардией II и III ФК в настоящее время составляет соответственно 60 и 31% по данным исследования ПРИМА и 65,8 и 25,2% — по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА [9, 11]. Аналогичные данные приводят Ю.А. Карпов и А.Д. Деев в исследовании АЛЬТЕРНАТИВА [20]. Следует с сожалением признать, что высокая распространенность симптомов стенокардии является характерной для российской клинической практики.
У российских больных ИБС осложняется ХСН в 77,5% случаев, т. е. в 7,7 раза чаще, чем в других странах (рис.1, Б). У отечественных больных более чем в 8 раз чаще регистрируется ХСН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и в 2 раза чаще — III ФК. Такая высокая частота ХСН в российской клинической практике подтверждается в других российских исследованиях, где ХСН имеется примерно у 76% больных ИБС [9, 11]. Это заставляет сомневаться в правильности диагностики ХСН, хотя приведенные цифры повторяются практически во всех отечественных клинических исследованиях.
Столь значительная распространенность симптомов стенокардии и ХСН заставляет задуматься о том, правильно ли лечатся наши пациенты. Однако анализ терапии, назначаемой в российской практике, показал, что частота назначения ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента достоверно превышает таковую в других странах (рис. 2). Несколько реже назначаются липидснижающие препараты (88% против 93%) и другие антиангинальные средства (31% против 62%).
Напрашивается очевидный вывод, что наши врачи достаточно квалифицированы и знакомы с российскими и международными рекомендациями по лечению ИБС и назначают правильное лечение, однако симптомы сохраняются, возможно, за счет того, что либо больные плохо соблюдают схему назначенного лечения, либо назначаемые врачами дозы препаратов далеки от оптимальных [17]. Еще в исследовании ATP [18, 19] отмечалась недостаточная эффективность лечения российских больных по сравнению с европейскими больными. Таким образом, основная особенность клинической практики ИБС в нашей стране заключается в чрезвычайно высокой частоте симптомов стенокардии и ХСН при адекватной частоте назначения современных лекарственных средств. Исключение составляет недостаточное использование ЧКВ.
Каковы же возможности улучшения лечебных мероприятий у больных ИБС? Первое — неуклонное увеличение приверженности к лечению. Работа должна проводиться постоянно, врач должен разъяснять больному необходимость следовать врачебным рекомендациям. Второе — правильный режим дозирования лекарственных препаратов. Кроме того, возможно, следует более тщательно оценивать симптомы стенокардии и ХСН.
Важнейшей возможностью является уменьшение ЧСС у больных стабильной ИБС. Так, анализируя данные регистра CLARIFY, P. Steg и соавт. сделали заключение, что несмотря на высокую частоту использования β-адреноблокаторов, ЧСС в покое меньше 70 уд/мин была у 41,1% больных ИБС [21], а это, как показано ранее, ассоциируется с общим худшим состоянием здоровья: у таких больных чаще регистрируются симптомы стенокардии и ишемии. Очевидно, что имеются перспективы по дальнейшему снижению ЧСС у многих пациентов с ИБС. В настоящее время проводится крупное исследование, которое представит доказательства, приведет ли это к улучшению симптоматики и прогноза у таких пациентов [22].
