Сердечно-сосудистая патология, артериальная гипертония (АГ), в частности, у лиц пожилого и старческого возраста является одним из актуальных вопросов кардиологии. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 80% — старше 80 лет [1]. У больных АГ общая смертность в 2—5 раз, а сердечно-сосудистая смертность в 2—3 раза выше, чем у людей с нормальным АД [2]. Для больных АГ 60 лет и старше характерны структурно-
функциональные перестройки органов-мишеней, обусловленные инволютивными изменениями, сопутствующей патологией, а также длительностью АГ. У пожилых наблюдаются частые перепады АД, проявляющиеся внезапным повышением или чрезмерным его снижением, неблагоприятно влияющие на коронарный кровоток, а в ряде случаев вызывающие развитие инсультов, ишемических атак и лакунарных инфарктов [3, 4].
Цель исследования состояла в изучении клиникофункциональных характеристик почек и сердечно-
сосудистой системы у больных АГ пожилого и старческого возраста по сравнению с соответствующими
данными у больных АГ молодого и среднего возраста.
Материал и методы
В исследование были включены 142 больных АГ, из них 110 в возрасте 60 и старше лет (41 мужчина
и 69 женщин, средний возраст 71,4±0,9 года), которые составили группу наблюдения; 32 человека в возрасте 59 лет и моложе (10 мужчин и 22 женщины, средний возраст 53,6±0,8 года) — группу сравнения. До включения в исследование пациенты не получали систематического антигипертензивного лечения или принимали препараты в неадекватной для снижения АД дозе. В исследование не включали больных, перенесших в течение последних 6 мес острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих сахарным диабетом, пациентов с нарушением толерантности к углеводам, с печеночной, почечной или хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (по классификации NYHA), а также лиц, злоупотребляющих алкоголем, не подписавших информированное согласие на участие в исследовании.
Методом эхокардиографии (ЭхоКГ) изучали конечный систолический размер левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки ЛЖ в диастолу, толщину задней стенки ЛЖ в диастолу, конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем, оценивали размеры предсердий, рассчитывали массу миокарда (ММ) ЛЖ и ее индекс (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) констатировали при ИММЛЖ более 110 г/м2 у женщин и 134 г/м2 у мужчин [5]. Увеличение относительной толщины стенок диагностировали при 0,45
и более. Состояние сократительной способности ЛЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ) ЛЖ. О сохраненной систолической функции ЛЖ судили при ФВ более 50% [6]. При оценке диастолической функции исследовали максимальную скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения (Ve), максимальную скорость потока в фазу активного наполнения (Va), соотношение скоростей Ve/Va, время изоволюметрического расслабления левого желудочка, определяли время
замедления пика раннего диастолического наполнения. Функцию эндотелия оценивали по эндотелий-
зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) при пробе с реактивной гиперемией. Адекватной считали вазодилатацию 10% и более от исходного диаметра сосуда [7]. На сканере Aloka-4000 измеряли толщину комплекса интима—медиа (ТИМ) общих сонных артерий. За норму принимали ТИМ <1 мм, критерием бляшки было превышение ТИМ >1,4 мм [7]. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили осциллометрическим способом. Для оценки функции
почек определяли микроальбуминурию (МАУ), уровень β2-микроглобулина (β2-МГ) в крови и в моче,
мочевую активность N-ацетил-β-D-гексозаминидазы (НАГ) — лизосомального фермента тубулярного эпителия нефрона, содержание креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта—Гоулта, проводили пробу Зимницкого. Для оценки функционального резерва почек (ФРП) использовали острую (однократную) нагрузку мясным белком. Всем проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с вычислением их объема в миллилитрах.
Статистический анализ полученных данных вели с помощью пакета программ Excel, рассчитывали
коэффициент достоверности Стьюдента (t), результаты представлены в виде M±m. Для сопоставления групп использовали критерий Ньюмена—Кейлса для множественного сравнения. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициентов Спирмена (ρ) и Пирсона (r) с оценкой достоверности связи. Изучая различия дискретных признаков между независимыми выборками, использовали метод непараметрической статистики — U-критерий Манна—Уитни.
Результаты
По данным измерений на приеме у врача, систолическое АД (САД) достоверно не различалось в обеих
группах, в группе сравнения было достоверно выше среднее (Ср) АД (124,8±1,6 мм рт.ст.), в группе наблюдения — достоверно ниже диастолическое АД — (ДАД) 86,7±1,1 мм рт.ст. и более высокое пульсовое АД (ПАД) — 78,0±1,7 мм рт.ст. У больных группы сравнения ПАД составило 66,3±1,6 мм рт.ст. Проба на ортостатическую гипотензию (ОГ) заключалась в быстром переходе из положения сидя в положение стоя. Для определения нормы ответного АД в пробе на ОГ мы исследовали ортостатические реакции в группе из 30 практически здоровых лиц. Наиболее значимое снижение САД при пробе на ОГ было зафиксировано у больных группы наблюдения (17,2±1,5 мм рт.ст.), оно было достоверно
больше, чем у больных группы сравнения (q=2,86; l=2; υ=149; р<0,05) и практически здоровых лиц (q=9,48; l=3; υ=149; р<0,01). Снижение ДАД было больше и в группе наблюдения (q=8,44; l=3; υ=149; p<0,01), и в группе сравнения (q=4,08; l=2; υ=149, p<0,05) по сравнению с таковым у практически здоровых лиц и достоверно не различалось у больных АГ разных возрастов.
Таблица 1. АД по данным СМАД у больных АГ разных возрастов.
По данным СМАД, у пациентов обеих групп САД в разное время суток не различалось (табл. 1). ДАД было достоверно ниже, а ПАД — выше у пациентов группы наблюдения во все временны`е интервалы. Дневные и среднесуточные показатели СрАД были выше у больных группы сравнения. Выявлены достоверно более низкие значения минимального ДАД у больных АГ 60 лет и старше во все временны`е интервалы. Более высокое максимальное ПАД в ночное время определялось у пациентов группы наблюдения и максимальное ДАД — в группе сравнения. В группе наблюдения была достоверно более значимой вариабельность САД (ВСАД) в дневное время и среднесуточная вариабельность ПАД (ВПАД): 18,8±0,7 и 13,8±0,4 мм рт.ст. соответственно. Величина и время утреннего подъема АД оказались сходными у пациентов обеих групп. Скорость утреннего подъема АД была выше у пациентов группы
наблюдения (р<0,05), составляя 17,4±1,1 мм рт.ст./ч для САД и 17,9±1,2 мм рт.ст./ч для ДАД. У больных этой же группы выявлен ночной сдвиг как минимального САД (4,8±0,4 ч), так и ДАД (4,6±0,4 ч), причем ближе к утренним часам по сравнению с таковым у больных АГ в возрасте 59 лет и моложе (р<0,05). В группе наблюдения выявлено достоверное увеличение среднесуточного (65,5±2,1%) и ночного (80,2±1,9%) индекса измерений САД, а в группе сравнения установлено увеличение индекса измерений ДАД во все временны`е интервалы (р<0,05). В группе наблюдения оказалось большее
число больных с ночным повышением САД (20,6±4,9%) по сравнению с больными АГ в возрасте 59 лет и моложе (5,0±5,0%; р<0,05). Пациентов с нормальным снижением САД в ночное время было больше в группе сравнения (40,0±11,2%; р<0,05). По уровню снижения ДАД изменений не выявлено, обнаружена только тенденция к увеличению числа пациентов с избыточным снижением ДАД у больных АГ в возрасте 60 лет и старше.
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа структурно функционального состояния миокарда по данным ЭхоКГ у больных АГ разных возрастов.
Согласно данным, представленным в табл. 2, у больных АГ в возрасте 60 лет и старше имелись более
выраженные нарушения как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, достоверно большие КСО и минутный объем. ФВ была достоверно более низкой у больных АГ в возрасте 60 лет и старше на фоне увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ. Эхокардиографические признаки ГЛЖ отсутствовали у 21,4±4,5% пациентов группы наблюдения и у 25,0±9,9% пациентов группы сравнения (р>0,05). В группе сравнения достоверно чаще определялось концентрическое ремоделирование ЛЖ (35,0±10,9%). Концентрическая ГЛЖ достоверно чаще встречалась у больных АГ в возрасте 60 лет и старше (48,8±5,5%), пациенты с эксцентрической ГЛЖ наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой.
В группе наблюдения обнаружены увеличение пика раннего диастолического наполнения и уменьшение Ve/Va ЛЖ (р<0,05). В группе наблюдения выявлено большее число больных с диастолической дисфункцией (75,0±7,2% против 40,0±11,2% в группе сравнения; р<0,05). Из всех больных с диастолической дисфункцией ЛЖ обнаружен только ее I тип (гипертрофический).
Средний диаметр ПА был больше в группе больных АГ в возрасте 60 лет и старше — 4,36±0,08 мм
(p<0,05). Ответный диаметр ПА на фоне пробы с реактивной гиперемией не различался в обеих группах, однако прирост диаметра ПА был меньше в группе наблюдения — 8,02±0,11% против 9,53±0,08% в группе сравнения (p<0,05). В обеих группах показатель был ниже нормы. В группе наблюдения выявлены связи между ЭЗВД и ВСАД (ρ=–0,46; р<0,05), ВДАД (ρ=–0,41; р<0,05), МАУ (ρ=–0,49; р<0,05). В группе сравнения найдены корреляции между ЭЗВД и ВСАД (ρ=–0,51;
р<0,05). ТИМ была достоверно выше в группе больных АГ в возрасте 60 лет и старше, составляя 1,24±0,06 мм.
Таблица 3. Функциональное состояние почек у больных АГ разных возрастов.
Из табл. 3 видно, что у больных АГ в возрасте 60 лет и старше имелись более низкие показатели относительной плотности мочи и среднесуточный размах ее колебаний. Среднее содержание креатинина крови не различалось в обеих группах и находилось в пределах принятой нормы
(The JNC 7 Report, 2003). СКФ была меньше у больных АГ пожилого и старческого возраста. У 81,8±3,7% больных этой группы выявлено снижение СКФ ниже принятой нормы, что достоверно чаще, чем в группе больных АГ в возрасте 59 лет и моложе (43,8±8,8%). У больных АГ в возрасте 59 лет и моложе СКФ достоверно чаще находилась в пределах нормы. Средняя МАУ была выше в группе пациентов пожилого и старческого возраста (56,3±1,4 мг/сут; p<0,05), где чаще и регистрировалась
МАУ (61,5±9,7%; p<0,001). Объем почек по данным УЗИ был достоверно меньше у больных АГ пожилого и старческого возраста в среднем на 11,7%. У них мы выявили повышенное содержание β2-МГ в сыворотке: 2,41; 2,97; 3,13 мг/л — в группе наблюдения и 2,08; 2,15; 2,77 мг/л — в группе сравнения (U=3; р<0,05). В этой же группе выявлена большая активность НАГ в моче — 118,5; 134,5; 196,8 мкмоль/ч/ммоль креатинина в группе наблюдения и 32,7; 102,8; 126,0 мкмоль/ч/ммоль креатинина в группе сравнения (U=25; р<0,05). У пациентов в возрасте 60 лет и старше отмечена более низкая, чем
у больных АГ в возрасте 59 лет и моложе, ФРП (7,5 и 9,7% соответственно; р<0,05).
Обсуждение
В группе больных АГ 60 лет и старше выявлены меньшие значения ДАД, т.е. изолированная систолическая АГ имелась у 54,9±4,9% больных. Во всех последних наблюдениях были высокие значения ПАД, рассматриваемого в качестве предиктора заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и способствующего развитию МАУ, прогрессированию атеросклероза, воспаления [8—10]. У больных старшей возрастной группы выявлено достоверно низкое СрАД. Известно, что среднегемодинамическое АД поддерживает адекватность перфузии тканей, обеспечивая адекватный мозговой кровоток [11]. Реакция САД в пробе на ОГ была достоверно
более выражена у пациентов в возрасте 60 лет и старше, видимо, вследствие неадекватной компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на снижение сердечного выброса, повышения ригидности и снижения барорецепторной чувствительности артерий [12]. Вместе с тем у больных АГ в возрасте 59 лет и моложе отмечались достоверно более значимые колебания АД
в пробе на ОГ по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц. Практическую значимость представляют выявленные достоверные связи между реакцией АД в пробе на ОГ и ЭЗВД, показателями суточного профиля АД и СКФ. Обнаруженные корреляции свидетельствуют о том, что нарушения регуляции сосудистого тонуса, выявляемые в пробе на ОГ, сопровождаются снижением ЭЗВД, нарастанием суточной ВАД, скорости утреннего подъема АД, МАУ и снижением СКФ.
Высокая ВСАД выявлена в обеих группах. Однако более высокие ВСАД и ВПАД отмечены у больных АГ
в возрасте 60 лет и старше. В группе наблюдения обнаружен сдвиг ночного минимума САД и ДАД ближе к утренним часам, в среднем к 5.00, чем, вероятно, и объясняется большая скорость утреннего подъема АД у этих больных. Выявлен высокий индекс нагрузки давлением в обеих группах. Нарушения суточного профиля АД были выявлены у пациентов обеих групп, но более выраженные — в возрасте 60 лет и старше; в этой же группе чаще встречались пациенты с ночным повышением САД.
ГЛЖ выявлялась также достоверно чаще у больных АГ в возрасте 60 лет и старше. Пациенты обеих групп не различались по показателю, отражающему активную фазу диастолы — изоволюметрическому расслаблению ЛЖ. Вместе с тем в группе больных АГ в возрасте 60 лет и старше было достоверно выше DTЕ, снижено Ve/Va ЛЖ, достоверно чаще выявлялась диастолическая дисфункция. У больных группы наблюдения констатированы достоверно большие КСО, минутный объем, ММЛЖ и ИММЛЖ, снижение ФВ, чаще встречались у пациентов с концентрической ГЛЖ (p<0,05). В группе сравнения достоверно преобладали пациенты с начальными структурными изменениями в сердце, с так называемым концентрическим ремоделированием ЛЖ. Нарушений систолической функции нами не выявлено
ни в одном случае, хотя у больных АГ в возрасте 60 лет и старше определялись более низкие ФВ и более высокие КСО, вероятно, как начальные изменения, ведущие в дальнейшем к снижению ФВ. В группе больных АГ в возрасте 60 лет и старше обнаружено более значимое нарушение функции эндотелия, проявляющееся в увеличении исходного диаметра ПА, снижении ЭЗВД, увеличении ТИМ. Утолщение интимы периферических артерий, обнаруженное у больных АГ в возрасте 60 лет и старше, способствует, как известно, повышению общего периферического сосудистого сопротивления, т.е. увеличению постнагрузки на сердце. В обеих группах снижение ЭЗВД увеличивалось с увеличением возраста пациентов, сопровождалось повышением вариабельности АД, уменьшением СКФ.
По нашим данным, у большинства больных АГ в возрасте 60 лет и старше имеется хроническая болезнь почек II стадии (NKF — K/DOQI), поскольку выявлены стойкое (более 3 мес) снижение СКФ одновременно с повышением МАУ, уровня β2-МГ в сыворотке крови, большее число больных с гипофильтрацией и меньшее — с нормальной СКФ, уменьшение объема почек и снижение ФРП. В этой
же группе обнаружено выраженное нарушение функции канальцевого отдела, иллюстрирующееся нарастанием содержания НАГ в моче. Мы обнаружили, что наиболее выраженная гипотензивная реакция в ортостатической пробе у больных в возрасте 60 лет и старше возникает на фоне сниженной СКФ.
Выводы
Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией II—III стадии в возрасте 60 лет и старше по сравнению с данными у молодых характеризуется нарастанием вариабельности и утреннего подъема артериального давления, сдвигом ночного минимума к утренним часам, уменьшением числа больных с нормальным снижением систолического артериального давления и увеличением больных с его ночным повышением. В этой же группе больных достоверно чаще выявляются диастолическая дисфункция, концентрическая гипертрофия левого желудочка и выраженная дисфункция эндотелия. Более значимая реакция артериального давления в ортостатической пробе прямо коррелирует с его суточной вариабельностью, скоростью утреннего подъема систолического артериального давления, клубочковой фильтрацией, эндотелийзависимой вазодилатацией и микроальбуминурией.
В группе больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречаются пациенты с микроальбуминурией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, снижением функционального резерва почек, канальцевой дисфункцией и уменьшенным объемом обеих почек.
