Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященные вопросам антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), свидетельствуют о большой роли медикаментозного лечения у этих пациентов, поскольку выжидательная тактика только повышает уровень риска [1]. Вместе с тем даже правильно подобранная фармакотерапия не всегда позволяет решить проблемы достижения и поддержания целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов этой категории. Крупные европейские исследования позволили выделить 3 основные группы причин неудовлетворительного контроля АД в повседневной практике: 1) инертность врачей; 2) низкая приверженность пациентов назначенному лечению; 3) недостаточная эффективность существующих подходов в организации помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [2]. Соответственно этому были предложены следующие подходы: терапевтический (вопросы упрощения схем лечения), информационно-мотивационный (вопросы обучения и самоконтроля), организационный (интенсификация и удобство оказания помощи пациентам).
Наиболее эффективным путем реализации подхода, предусматривающего упрощение схем АГТ, является использование в лекарственной терапии АГ с применением комбинаций АГП с фиксированными дозами. Поскольку в большинстве случаев пациентам группы высокого риска для достижения целевого АД требуется именно комбинированная терапия, использование АГП с различной фармакодинамикой способствует потенцированию антигипертензивного эффекта, уменьшая риск развития побочных эффектов и снижая затраты на лечение [3].
Появление новых данных о преимуществе домашнего мониторинга АД при динамическом наблюдении пациентов с АГ по сравнению с офисными измерениями, позиционирует самоконтроль АД как важное дополнение к стандартным (офисным) измерениям. Имеется подтверждение прогностического значения результатов домашнего мониторинга АД [4—6]. В этой связи актуальна возможность повышения эффективности домашних измерений АД с помощью телемедицинских технологий, что позволяет поставить телемониторинг АД при домашнем мониторинге АД на качественно новый уровень [7]. Европейское общество по АГ в 2013 г. включило телемониторинг АД в перечень методик оценки домашнего АД.
В информационных компьютерных технологиях (ИКТ) многие видят инструмент, решающий ряд вопросов АГТ: способность к снижению числа врачебных ошибок, повышению оперативности и эффективности врачебных решений; переход от традиционной «патерналистской» модели отношений врача и пациента, к «терапевтическому сотрудничеству», осознание пациентом своей активной роли в процессе лечения, что создает дополнительные стимулы к внедрению ИКТ в практическое здравоохранение [8]. В отчете Еврокомиссии по безопасности электронных систем в здравоохранении (2007) дана высокая оценка возможностей таких систем в области снижения риска развития ССО и безопасности пациентов [9]. Однако технический и интеллектуальный уровень разработок, наличие современных интегрированных экспертных модулей и сервисов не всегда определяют актуальность их применения в медицине. Сегодня в массовом порядке требуются простые для пользователей (врача, пациента и администратора), но целенаправленные решения, имеющие своей целью поддержку повседневной врачебной практики, вместе с тем основанные на доказательных знаниях и разработанные для врачей и совместно с врачами. По данным ряда исследований, даже отдельно взятый телемониторинг результатов обычных самостоятельных измерений АД может значительно улучшить приверженность пациентов к АГТ и контролю АД [10—13].
К сожалению, до настоящего времени не проводилось ни одного РКИ, доказывающего преимущество использования «электронных» способов управления процессом терапии АГ перед традиционным врачебным подходом. Вместе с тем наличие постоянной связи между страховой компанией, электронной историей болезни, данными длительного домашнего мониторинга АД, смогли бы ускорить разработку персонализированного подхода к ведению пациентов с АГ.
Цель: оценить эффективность комбинированной АГТ амлодипина и лизиноприла при использовании телемедицинского домашнего мониторинга АД у пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском.
Материал и методы
Исследование было организовано как проспективное открытое контролируемое продолжительностью 8 нед. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Критерии включения: мужчины и женщины старше 18 лет с документированной АГ 1-й—2-й степени, имеющие высокий/очень высокий риск развития ССО.
Критерии невключения: вторичная АГ, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или мозговой инсульт давностью менее 6 мес, аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, беременность и лактация, сниженная когнитивная функция, наличие в анамнезе побочных реакций на антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Всего в исследование включено 40 пациентов с АГ. Диагноз АГ устанавливали по данным офисных измерений, результатам суточного мониторирования АД (СМАД) и медицинским документам, подтверждающим наличие АГ 1-й—2-й степени. Офисное измерение АД проводили аускультативным методом Короткова с использованием калиброванного полуавтоматического сфигмоманометра. Определение среднего уровня АД осуществляли по результатам 2 измерений и более, произведенных с интервалом 1—2 мин.
После подписания информированного согласия пациенты были рандомизированы в 2 группы: 1-я — 17 больных, средний возраст которых составил 54,4±1,6 года; 2-я — 21 больной, средний возраст 56,2±1,8 года. В качестве стартовой терапии (0 визит) в обеих группах использовалась фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла 5 мг+10 мг; 5 мг+20 мг; 10 мг+20 мг (препарат экватор, «Гедеон Рихтер», Венгрия). В течение всего периода исследования не назначали антигипертензивные препараты, представляющие другие группы. В 1-й группе домашний мониторинг АД и мониторинг АГТ осуществляли с привлечением информационных и телемедицинских технологий. Пациенты 2-й группы вносили данные самостоятельных измерений АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в общепринятый «Дневник пациента».
СМАД проводили с использованием аппарата ТМ 2430 AND по стандартной методике. Анализировали среднесуточные уровни систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС исходно и после 8 нед АГТ, число пациентов с целевыми уровнями АД после 8 нед АГТ.
Программу динамического наблюдения пациентов с АГ в 1-й группе формировали на основе медицинских сервисов, предоставленных системой «РеаПроф». При первичной офисной консультации в формате углубленного профилактического консультирования [14] использовали диагностические возможности Модуля системы поддержки врачебных решений телемедицинской системы реабилитации и профилактики (свидетельство о регистрации программы №2015614630 от 22.04.2015). В задачи врача входило выявление основных факторов риска (ФР), оценка риска развития ССО, создание электронной «Карты здоровья» пациента и формирование индивидуальной профилактической программы с целью мониторинга АГТ, АД и модифицируемых ФР (Модуль автоматизированного формирования рекомендаций по ФР телемедицинской системы реабилитации и профилактики, свидетельство о регистрации программы №2015614557 от 21.04.2015). Консультация включала офисную поверку домашних тонометров, инструкции и памятки по технике измерения АД для пациентов 2-й группы.
Телемедицинский мониторинг АГТ, АД и показателей других ФР был организован с использованием Модуля веб-приложения врача телемедицинской системы реабилитации и профилактики (свидетельство о регистрации программы №2015614558 от 21.04.2015) и Модуля веб-приложения пользователя телемедицинской системы реабилитации и профилактики (свидетельство о регистрации программы №2015614492 от 20.04.2015), разработанных на базе «облачного» медицинского сервиса. Перечень показателей телемониторинга включал измерение САД, ДАД, ЧСС, массы тела, интенсивности курения, занятий физической активностью, прием лекарственных препаратов, жалобы (регистрация побочных реакций). Электронный отчет пациента формировался из комплекса индивидуальных показателей мониторинга и был доступен врачу в «Карте здоровья пациента». В соответствии с данными электронного отчета проводили офисную коррекцию лекарственных назначений во время контрольных визитов, давали советы по немедикаментозной коррекции ФР, оценивали приверженность пациентов к АГТ и нелекарственным назначениям, планировали дополнительные исследования и консультации специалистов. Обучение пациента и повышение его информированности осуществляли в онлайн-Школе пациента, предоставляемой в виде отдельного сервира системой «РеаПроф».
Содержанием контрольных офисных визитов являлись офисный контроль АД, выявление причин недостижения целевого уровня АД, коррекция повышенного уровня АД. При необходимости коррекции АД до целевых значений после 4 нед исследования (1-й контрольный визит) использовали комбинацию амлодипина и лизиноприла в возрастающих дозировках (5 мг + 20 мг; 10 мг + 20 мг).
Эффективность комбинированной АГТ в группах оценивали по проценту пациентов, достигших целевого уровня АД; уровню приверженности лекарственным назначениям по коррекции АГ и другим врачебным рекомендациям по модификации образа жизни, числу зарегистрированных побочных эффектов при приеме препаратов. В группе телемедицинского мониторинга приверженность оценивали с помощью встроенной опции «Электронный комплайнс» как процент соответствия выполненных пациентом электронных назначений в номинациях «лекарственная терапия», «измерение АД», «немедикаментозные назначения», соответствующим врачебным рекомендациям. Кроме количественной оценки опцией предусмотрен автоматический анализ показателей приверженности: установление факта «лекарственных каникул», пропуска назначения, отсроченного (в мин) выполнения назначения, а также форма регистрации побочных эффектов при приеме лекарственных средств. Кроме того, в формате контрольных визитов в обеих группах проводилась офисная оценка приверженности пациента к АГТ с использованием теста Мориски—Грина (в баллах). Наличие приверженности устанавливали по сумме ответов, равной 4 баллам [15].
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. При анализе межгрупповых различий количественных показателей рассчитывали критерий t Стьюдента для независимых выборок. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, выполняли с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Исследование полностью завершили 38 пациентов; 2 пациента из 1-й группы выбыли из исследования по причинам, не связанным с АГТ; их данные не были включены в анализ.
Исходно все пациенты имели диагностические критерии АГ 1-й и 2-й степени (по данным офисных измерений АД) и факторы, определяющие высокий/очень высокий риск развития ССО (табл. 1). До начала исследования 70% пациентов получали АГТ в виде монотерапии или комбинированной низкодозовой АГТ. Регулярная АГТ на момент включения в исследование отсутствовала примерно у 1/3 пациентов. Обе группы были сопоставимы по демографическим и клинико-инструментальным показателям.
По результатам телемедицинского домашнего мониторинга (ДМАД) через 4 нед АГТ амлодипином и лизиноприлом в 1-й группе целевое АД <140 и 90 мм рт.ст. было достигнуто у 35,3% пациентов. Среди пациентов, имеющих сахарный диабет (СД) 2-го типа, целевой уровень <130 и 80 мм рт.ст. не был достигнут ни в одном случае онлайн-наблюдения. По данным электронных отчетов, основной причиной отсутствия достижения целевого АД в этой группе являлась недостаточная приверженность (52,9%) пациентов к врачебным рекомендациям по поведенческим ФР (курению, физической активности, снижению массы тела, употреблению алкоголя). Напротив, при высокой приверженности лекарственным назначениям (97%) фактов «прерывания» АГТ и «недостаточного приема» АГТ в группе телемедицинского наблюдения не было зарегистрировано. Количество посещений онлайн-Школы пациента в течение первых 4 нед исследования было невелико: в среднем 2,5 посещения на каждого пациента. О наличии побочных явлений врача информировал 1 пациент в первые 3 сут приема экватора, что не потребовало отмены препарата.
Доля пациентов с целевым уровнем АД во 2-й группе по данным стандартных «Дневников пациента с АГ», анализируемых при первом контрольном визите, составила 19%. Среди причин недостижения целевого АД превалировал некорректный прием АГТ (47,6%) в форме отсутствия необходимых суточных интервалов и пропусков приема АГП. Прерывание АГТ (9,5%) было выявлено в среднем через 2 нед от момента назначения комбинированной терапии амлодипином и лизиноприлом и обусловлено наличием уровня АД в норме или прекращением заполнения «Дневника». Побочные эффекты АГТ, не препятствующие терапии, были выявлены у 1 пациента.
По итогам первого контрольного визита пациентам обеих групп с уровнями АД, превышающими целевые, было рекомендовано повышение дозы комбинации АГТ амлодипином и лизиноприлом в форме назначения возрастающих фиксированных дозировок (5 мг + 20 мг; 10 мг + 20 мг).
К концу исследования (8 нед АГТ амлодипином и лизиноприлом), по данным телемедицинского ДМАД, достижение целевого АД <140 и 90 мм рт.ст. документировано уже у 82,4% пациентов (см. рисунок). Целевой уровень ≤130 и 80 мм рт.ст. был достигнут у 50% пациентов с СД. Оценка уровня приверженности врачебным назначениям по данным онлайн-отчетов представлена в табл. 2. Пациенты этой группы подтвердили высокий уровень приверженности пациента к АГТ по данным опросника Мориски—Грина (96%).
У пациентов 2-й группы во время второго контрольного визита, по данным дневниковых записей, достижение целевого уровня АД <140 и 90 мм рт.ст. наблюдалось в 52,4%; у пациентов с СД — в ¼ случаев при более низких показателях приверженности как АГП, так и по факту измерения АД и ЧСС, мероприятиям по модификации образа жизни (см. табл. 2). Вместе с этим оценка по опроснику Мориски—Грина находилась в пределах хорошей приверженности пациента к АГТ (81%).
По результатам СМАД, проводимого после 8 нед терапии, наблюдалось достоверное снижение среднесуточного САД с 156,8±11 до 127,5±4 мм рт.ст. и ДАД с 93,6±8 до 83,3±4 мм рт.ст. в среднем по 1-й группе и с 163,3±8 до 137,5±15 мм рт.ст и ДАД с 95,2±5 до 87,6±3 мм рт.ст. в среднем по 2-й группе. Доля пациентов с целевыми уровнями АД в 1-й группе составила 75,8%, что подтверждало достоверность данных, полученных при использовании телемедицинского ДМАД. Во 2-й группе процент достижения целевого уровня АД также достоверно не отличался от данных самостоятельных измерений (50,8% против 56,8%).
Не отмечалось динамики среднесуточной ЧСС в группах: по данным повторной СМАД, ЧСС в 1-й группе составила 73,3±2 уд/мин при исходной 70,2±4 уд/мин, во 2-й группе — 74,5±5 уд/мин при исходной 69,7±3 уд/мин.
Переносимость комбинированной АГТ амлодипином и лизиноприлом оценивалась в целом как хорошая и не зависела от дозы отдельных компонентов в фиксированной комбинации; регистрировалось небольшое количество характерных побочных эффектов (в среднем около 2,6%) в виде сухого кашля, отеков голеней, повышенной утомляемости в первые 3 дня приема препарата, что не потребовало отмены его дальнейшего приема.
Обсуждение
В исследовании приняли участие пациенты из группы высокого/очень высокого риска с плохо контролируемой или медикаментозно нелеченной АГ. Тактика ведения таких больных обусловливает необходимость комбинированной лекарственной терапии, при которой предпочтение отдается фиксированным комбинациям АГТ. Доказанная способность эффективно контролировать суточное АД и положительно влиять на приверженность АГТ существенно упрощает и терапию, и мониторинг АГТ, так как снижает необходимость проведения СМАД [16]. Тем не менее включение СМАД в план нашего исследования было обусловлено потребностью в референтном методе в отсутствие доказанной эффективности телемедицинских методов ведения пациентов с АГ.
В течение 8 нед АГТ в исследуемых группах были использованы различные фиксированные комбинации амлодипина и лизиноприла (экватор), эффективность которого отмечалась в целом ряде открытых исследований [17—19]. На фоне применения этой комбинации в обеих группах (82,4 и 52,4%) был достигнут целевой уровень АД <140 и 90 мм рт.ст. Исключение составили пациенты с СД, но у них проблема достижения целевого уровня АД представляется еще более сложной из-за множества факторов, влияющих на АД [20].
В работе использованы новые решения вопросов лекарственной терапии АГ у пациентов с высоким риском. Полученные преимущества были представлены, прежде всего, увеличением доли пациентов с целевым АД; данный результат был обусловлен применением одновременно нескольких компонентов организации АГТ: приемом фиксированных доз комбинированной двухкомпонентной терапии, самоконтроль АД; телемедицинское наблюдение и наличие доступной обратной связи; предоставление информационно-мотивационных материалов в онлайн-Школе пациента. К важным дополнительным факторам можно отнести возможность накопления большого объема данных о пациенте в электронной «Карте здоровья» и использование компьютеризированной системы поддержки принятия врачебных решений.
В проведенном исследовании продемонстрировано, что использование нескольких методов воздействия на приверженность пациента к АГТ (фиксированная комбинация АГТ + система электронных напоминаний + самостоятельное измерение АД + самоотчет пациента + обучение пациента) обеспечивает более полное представление об эффективности именно такого метода амбулаторного ведения пациента с АГ.
В исследовании показан не только высокий уровень приверженности пациента к АГТ комбинацией амлодипина и лизиноприла в группе пациентов высокого риска, но и продемонстрирована возможность постоянной индикации основных показателей приверженности: качества выполнения врачебных рекомендаций по измерению АД и приему препарата, и непрерывность АГТ. Анализ этих двух групп показателей способен дать более правильное представление о масштабах и характере отклонений от врачебных рекомендаций [21].
Разумеется, информация о фармакокинетических особенностях АГТ может служить достаточной основой для многих терапевтических решений. Однако, получая «большие» данные о состоянии пациента с помощью ИКТ, можно более результативно прогнозировать результаты терапии и использовать этот прогноз с целью мотивации пациента [22, 23]. Результаты проведенного исследования, полученные пусть даже на небольшой выборке пациентов с АГ, позволяют констатировать высокую эффективность АГТ у пациентов группы высокого риска при применении фиксированных комбинаций препаратов в сочетании с самоконтролем АД и организацией телемедицинского наблюдения пациентов с АГ. В этой связи следует отметить, что информационные и телемедицинские системы могут быть восприняты врачебным сообществом как полезный инструмент, позволяющий оперативно получать необходимую информацию о пациенте и одновременно гарантирующий доступность качественной и безопасной врачебной помощи, что в дальнейшем может служить информационно-коммуникационной основой персонализированного лечения.
Выводы
- Применение фиксированной комбинации препаратами амлодипина и лизиноприла (экватор) с различными дозами (5 мг + 10 мг; 5 мг + 20 мг; 10 мг + 20 мг) в 8-недельной терапии артериальной гипертонии позволяет достичь целевого уровня артериального давления <140 и 90 мм рт.ст. более чем у 50% пациентов с высоким/очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
- Сочетание нескольких методов организации антигипертензивной терапии (фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов + самостоятельное измерение артериального давления + телемедицинский контроль врачебных назначений + обучение пациента) увеличивает долю пациентов с целевым уровнем артериального давления до 82,4%; формирует более высокую приверженность антигипертензивной терапии (96%) и врачебным рекомендациям по модификации образа жизни (54%).
- Возможности информационных компьютерных технологий и телемедицинских технологий позволяют проводить длительный мониторинг уровня АД и показателей других факторов риска, АГТ и приверженности пациента лекарственным и немедикаментозным назначениям. Информационные компьютерные технологии можно рассматривать как инструмент, способный дать более реальное представление о масштабах и характере отклонений от врачебных рекомендаций, что, несомненно, является обязательным компонентом персонализированного подхода терапии и ее эффективности.
