Клиническое значение липид-ассоциированной фосфо­липазы A2

Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении атеросклероза с помощью статинов, антитромбоцитарных препаратов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность остаются высокими, что обусловливает необходимость поиска новых методов борьбы с этим заболеванием.

Одним из ключевых факторов в развитии атеросклеро­за является хроническое системное воспаление с локаль­ными специфическими проявлениями в интиме сосу­дов. Воспаление играет важную роль в происхождении и прогрессировании стабильной атеросклеротической бляшки (АСБ), эволюции ее в ранимую, нестабильную АСБ [1—3]. На протяжении последних 25 лет интенсив­но изучается диагностическое и прогностическое значе­ние биомаркеров воспаления. Наряду с такими марке­рами, как высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ), интерлейкин-6, миелопероксидаза, большой интерес вызывает другой активный участник воспали­тельного процесса — липид-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА2), относящаяся к суперсемейству ферментов, которые осуществляют гидролиз фосфоли­пидов. Этот фермент был открыт вследствие своей спо­собности катализировать гидролиз фактора активации тромбоцитов (ФАТ) [4], поэтому он во многих работах до сих пор именуется также как ФАТ-ацетилгидролаза (EC 3.1.1.47).

Характеристика Лп-ФЛА2

Лп-ФЛА2 представляет собой белок молекулярной массой 45 кДа, состоящий из 441 аминокислоты [5, 6]. Основная часть Лп-ФЛА2, циркулирующей в плаз­ме крови (70—80%), связана с липопротеинами низкой плотности (ЛНП). Оставшиеся 20—30% этого фермента связаны с липопротеинами высокой плотности (ЛВП), липопротеином(а) [Лп(а)] и некоторыми липопротеинами очень низкой плотности [7—12]. Внутри частиц ЛНП фермент Лп-ФЛА2 связан преимущественно с мелки­ми, плотными, высоко атерогенными частицами [13, 14]. Распределение Лп-ФЛА2 между ЛНП и ЛВП изме­няется при различных типах дислипидемий [15, 16], а также при повышении уровня Лп(а) более 30 мг/дл [17]. Лп-ФЛА2 особенно богато представлена в атерогенных частицах Лп(а), которые являются главными носителя­ми окисленных фосфолипидов плазмы крови. Имеются доказательства того, что провоспалительные окисленные фосфолипиды захватываются преимущественно атеро­генными частицами Лп(а) [7, 10, 15]. Этот фермент может мигрировать в кровотоке между частицами ЛНП и ЛВП [5, 16]. Более того, уровень Лп-ФЛА2 обратно коррелиру­ет с уровнем ЛВП [17—20].

Основными источниками Лп-ФЛА2 служат воспали­тельные клетки — моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты, тучные клетки, а также мегакариоциты, тромбоци­ты и купферовские клетки печени [21]. Концентрация Лп-ФЛА2 в крови имеет низкую биологическую вариа­бельность (5,8%), высокую сосудистую специфичность и стабильность при ишемических состояниях [14, 22—25].

В норме активность Лп-ФЛА2 достоверно ниже на 10—20% у женщин, чем у мужчин [26, 27], что может обус­ловливать более низкий риск развития сердечно-сосу­дистых осложнений (ССО) у женщин или быть связано с влиянием эстрогенов. Так, согласно данным S. Miyaura и соавт. [28], наблюдаются обратные соотношения уровней Лп-ФЛА2 и эстрогенов в крови у женщин. С увеличением возраста отмечается тенденция к увеличению концентра­ции Лп-ФЛА2 в крови [26].

Активность Лп-ФЛА2 достоверно снижается под вли­янием таких модифицирумых факторов, как прекраще­ние курения, нормализация индекса массы тела [29, 30]. K. Mansikkaniemi и соавт. [31] изучали влияние регуляр­ных физических тренировок на факторы риска (ФР) раз­вития ишемической болезни сердца (ИБС) у 2264 здоро­вых лиц в возрасте 24—39 лет. Авторы показали положи­тельное влияние физической активности на классические ФР и такие маркеры воспаления, как С-реактивный белок (СРБ) и Лп-ФЛА2.

В отличие от СРБ, индивидуальный уровень Лп-ФЛА2 не подвержен влиянию инфекций или воспаления, так как этот фермент не относится к белкам острой фазы [32, 33]. Количество Лп-ФЛА2 в крови оценивается по массе или ферментативной активности. Концентрация в крови Лп-ФЛА2 >235 нг/мл у здоровых лиц и >225 нг/мл у больных с клиническими проявлениями атеросклеро­за рассматривается многими исследователями как мар­кер высокого риска развития сосудистых осложнений, в частности инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [34]. Между концентрацией и активностью Лп-ФЛА2 сущес­твует умеренная корреляция (r=0,57; p<0,001) [35, 36]. Пока неясно, какой тест лучше использовать, определять ли только активность или массу Лп-ФЛА2, или то и дру­гое одновременно [37]. Согласованное мнение экспертов рекомендует считать верхней границей нормы массы Лп-ФЛА2 235 нг/мл при идентификации лиц с повы­шенным риском развития сердечно-сосудистых заболе­ваний (ССЗ) [34], другие авторы отрезной точкой нормы для концентрации Лп-ФЛА2 считают 200 нг/мл [38].

Проатерогенная биологическая активность ЛП-ФЛА2

Этот фермент накапливается в АСБ, где катализирует гидролиз фосфолипидов окисленных ЛНП, в результате чего образуются такие медиаторы воспаления и атерогенеза, как лизофосфатидилхолин и окисленные свободные жирные кислоты [22, 39—42]. Эти молекулы являют­ся предшественниками различных провоспалительных медиаторов, таких как лейкотриены, эйкозаноиды и ФАТ. Они способны вызывать ряд проатерогенных эффек­тов, включая подавление синтеза оксида азота, наруше­ние эндотелий-зависимой вазорелаксации, увеличение проницаемости и пролиферации эндотелия, хемотаксис моноцитов/макрофагов, увеличение экспрессии моле­кул адгезии [43], цитотоксическое действие на пенистые клетки, макрофаги и гладкие мышечные клетки, модифи­кацию агрегации тромбоцитов и свертываемости крови [22, 44—46]. Кроме того, Лп-ФЛА2 плазмы опосредует процесс высвобождения в кровоток F2-изопростанов — конечных продуктов перекисного окисления липидов [41, 47]. Таким образом, фермент Лп-ФЛА2 играет активную роль в метаболизме липидов и регуляции воспалительных реакций в процессе развития атеросклероза. Эти проатерогенные эффекты способствуют прогрессированию ста­бильной АСБ в нестабильную, образованию некротичес­кого ядра, истончению и разрыву фиброзной покрышки и развитию острых сосудистых осложнений. В то же время Лп-ФЛА2 в составе частиц ЛВП может оказывать сущест­венный антиатерогенный эффект [42].

Данные о влиянии Лп-ФЛА2 на функцию эндотелия противоречивы. Одни авторы обнаружили связь между уровнем Лп-ФЛА2 и дисфункцией эндотелия как коро­нарных, так и системных (плечевых) артерий у больных ИБС [25]. Другие, например P.Garg и соавт. [48], в иссле­довании MESA, в котором участвовали 2809 пациентов без клинических проявлений ССЗ, не нашли ассоциации между уровнем Лп-ФЛА2 и функцией эндотелия как у здоровых лиц, так и у пациентов с субклиническим ате­росклерозом, наличие которого предполагали в связи со снижением лодыжечно-брахиального индекса и увеличе­нием толщины интимы—медии (ТИМ) сонных артерий (СА).

В ряде работ показано, что у лиц с высоким уров­нем Лп-ФЛА2 более выражен коронарный атеросклероз [49—55]. C. Iribarren и соавт. [50] в исследовании CARDIA на протяжении 15 лет наблюдали когорту молодых людей (n=532, возраст от 18 до 30 лет), сопоставляя уровень Лп-ФЛА2 с кальцинозом коронарных артерий (КА) по данным электронно-лучевой компьютерной томогра­фии. Оказалось, что масса и ферментативная активность Лп-ФЛА2 были значительно выше у лиц с кальцинозом (296±101 нг/мл и 36,4±12,3 нмоль/мл/мин соответствен­но), чем в контрольной группе лиц без кальциноза КА (267±80 нг/мл и 32,9±11,8 нмоль/мл/мин соответствен­но). Авторы пришли к выводу, что повышение массы Лп-ФЛА2 может быть надежным маркером риска разви­тия ССО.

По данным A. Saremi и соавт. [53], высокий исходный уровень Лп-ФЛА2 был предиктором прогрессирования коронарного кальциноза по данным повторной ком­пьютерной электронно-лучевой томографии (p=0,01) у 189 больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, наблю­давшихся в течение 4,6 года в исследовании VADT. Аналогичные выводы сделали G. Kinney и соавт. [54] при наблюдении 506 больных с СД 1-го типа на протяжении 2,6 года.

Лп-ФЛА2 обнаружена в очагах атеросклероза как у экспериментальных животных, так и у больных людей с поражениями аорты, коронарных и СА [49, 53, 55, 56]. В аортах кроликов Ватанабе с врожденной гиперлипидемией и тяжелым атеросклеротическим поражением активность Лп-ФЛА2 была в 6 раз выше, чем в нормаль­ных аортах кроликов контрольной группы. Экспрессия Лп-ФЛА2 обнаружена также в макрофагах, локализо­ванных в поражениях аорты всех пяти типов у кроли­ков с холестериновой моделью атеросклероза [49]. На основании этих экспериментальных данных выдвинуто предположение об участии Лп-ФЛА2 в местном коро­нарном воспалении и развитии атеросклероза у челове­ка [45, 48, 56, 57].

При исследовании КА людей, умерших от разных причин, методами гибридизации in situ и иммуногисто- химического анализа показано, что содержание мРНК Лп-ФЛА2 в АСБ было выше, чем в нормальных тканях. Особенно высокое содержание Лп-ФЛА2 обнаруже­но в нестабильных АСБ воспалительно-эрозивного и дистрофически-некротического типов с истончением (<65 мкм) или разрывами покрышки [49], что указы­вает на патогенетическую роль этого фермента в раз­витии острых сосудистых осложнений [51]. Лп-ФЛА2 найдена также в макрофагах, подвергшихся апоптозу. В связи с этим авторы предполагают, что либо про­дукция Лп-ФЛА2 представляет собой маркер апоптоза, либо этот фермент играет причинную роль в индукции смерти клеток. В то же время минимальное количество Лп-ФЛА2 обнаружено в гладких мышечных клетках, патологических утолщениях интимы и в фиброате- ромах.

Разрушающее действие Лп-ФЛА2 на АСБ продемонс­трировано в исследовании с использованием 30 сегментов КА от 25 пациентов с летальным исходом в результате внезапной коронарной смерти [51]. Установлено, что Лп-ФЛА2 интенсивно продуцируется некротизированной сердцевиной нестабильной АСБ и окружающими макрофагами. Авторы предполагают, что из этих бля­шек Лп-ФЛА2 высвобождается в циркулирующую кровь. Продукция фермента в менее поврежденных участках была относительно слабой. Эти изменения наряду с обна­ружением Лп-ФЛА2 в макрофагах, погибших от апоптоза, указывают на Лп-ФЛА2 как источник нестабильности АСБ [51, 58, 59].

Описано сочетание повышения активности Лп-ФЛА2 у пациентов с метаболическим синдромом (МС) [36, 60]. Так, M. Persson и соавт. [36] изучали влияние Лп-ФЛА2 на риск развития сосудистых осложнений у 3746 здоровых лиц и 734 пациентов с МС на протяже­нии 10,6 года. Активность и масса Лп-ФЛА2 у лиц с МС (51,3±14,0 нмоль/мин/мл и 280,9±84,3 нг/мл соот­ветственно; p<0,001) были значительно выше, чем у здоровых (43,8±12,2 нмоль/мин/мл и 266,5±78,5 нг/мл; p=0,005). При этом активность Лп-ФЛА2 коррелировала с отдельными компонентами МС более тесно, чем масса Лп-ФЛА2. Коэффициенты корреляции составили 0,30 для ЛВП, 0,31 — для триглицеридов, 0,22 — для окруж­ности талии и 0,07 — для систолического артериально­го давления (АД). Повышенная активность Лп-ФЛА2 сопровождалась увеличением риска развития сосудистых осложнений (относительный риск — ОР 1,54 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,07 до 2,24). При сочетании МС и повышенного уровня Лп-ФЛА2 риск развития ССО увеличивался в 2 раза (ОР 1,97 при 95% ДИ от 1,34 до 2,90).

Лп-ФЛА2 как предиктор риска развития ССО

Первым крупным проспективным исследованием, в котором изучалась связь между уровнем Лп-ФЛА2 и риском развития ССО, было исследование WOSCOPS по первичной профилактике с помощью правастатина у здоровых лиц с гиперхолестеринемией [62]. Оказалось, что повышенный исходный уровень Лп-ФЛА2 сочетался с увеличением частоты развития ССО на 20% (ОР 1,2 при 95% ДИ от 1,08 до 1,34; p<0,001), а у лиц с особенно высоким уровнем Лп-ФЛА2 (верхний квинтиль распреде­ления) наблюдалось почти двукратное увеличение риска развития сосудистых осложнений независимо от имев­шихся классических ФР и уровня СРБ.

Эти результаты затем были подтверждены в таких крупных длительных исследованиях, как MONICA [63], Rotterdam Study [17], Bruneck study [64] и Rancho Bernardo [65]. Так, W. Koenig и соавт. [63] определяли концентра­цию Лп-ФЛА2 в плазме крови у 934 здоровых мужчин в возрасте 45—64 лет и наблюдали их в течение 14 лет. За этот период 97 пациентов перенесли коронарное ослож­нение. Оказалось, что базальный уровень Лп-ФЛА2 у заболевших лиц был выше, чем у здоровых (295±113 и 263±79 нг/мл соответственно; p<0,01). Уровень Лп-ФЛА2 прямо коррелировал с уровнем общего холестерина — ХС (r=0,30; p<0,0001) и возрастом (r=0,12; p=0,001), слабо — с уровнем с ХС ЛВП (r=0,09; p=0,005), не было достоверной корреляции с индексом массы тела, СРБ и АД. Увеличение уровня Лп-ФЛА2 на одно стандартное отклонение сочеталось со статистически значимым уве­личением риска развития коронарных осложнений (ОР 1,23 при 95% ДИ от 1,02 до 1,47).

Аналогичные результаты получены в Роттердамском исследовании [17], в котором участвовали 7983 пациента старше 55 лет (у 308 была ИБС, 110 перенесли ишеми­ческий инсульт — ИИ и 1820 были здоровы). Оценка влияния уровня Лп-ФЛA2 на риск развития сосудистых осложнений проводилась с учетом возможных эффектов таких факторов, как возраст, пол, масса тела, АД, уровень ХС ЛВП, ХС-не-ЛВП, СД 2-го типа, курение, употреб­ление алкоголя, гиполипидемическая терапия, количес­тво лейкоцитов и СРБ. При сравнении с 1-м квартилем распределения активности Лп-ФЛA2 ОР коронарных осложнений для 3-го и 4-го квартилей составил соот­ветственно 1,99 (95% ДИ от 1,32 до 3,00) и 1,97 (95% ДИ от 1, 28 до 3,02; p<0,01). Для ИИ соответствующие риски составили 1,58 (95% ДИ от 0,82 до 3,04) и 1,97 (95% ДИ от 1,03 до 3,79; p<0,03). Активность Лп-ФЛА2 коррелиро­вала с уровнем общего ХС (r=0,42; p<0,001), ХС-не-ЛВП (r=0,48; p<0,001), ХС ЛВП (r=—0,28; p<0,001). Слабой, но статистически достоверной была корреляция с мужским полом (r=0,16; p<0,001), индексом массы тела (r=0,074; p<0,002), систолическим АД (r=0,07; p<0,003), количест­вом лейкоцитов (r=0,06; p<0,01), употреблением алкоголя (r=—0,08; p<0,002). Не было достоверной корреляции с СД 2-го типа, курением, СРБ.

В немногих исследованиях получены отрицательные результаты [66—68]. Так, в отличие от данных, полу­ченных при наблюдении мужчин с гиперлипидемией, G. Blake и соавт. в исследовании Women’s Health не нашли прогностического значения Лп-ФЛЛ2 в отношении риска развития ССО у женщин [66]. Отрицательные результаты, возможно, обусловлены такими факторами, как малое число наблюдений, ретроспективный анализ, влияние длительного хранения образцов крови [67, 68]. В связи с противоречивостью имеющихся данных некоторые авто­ры считают, что вопрос о прогностическом значении повышенного уровня Лп-ФЛA2 у здоровых лиц нуждается в дальнейшем изучении [69, 70].

Таким образом, в большинстве эпидемиологических исследований показана корреляция уровней Лп-ФЛA2 с такими традиционными ФР, как возраст, уровни общего ХС, триглицеридов, ЛНП, ЛВП, отношение ЛНП/ЛВП, ожирение и МС [13, 26, 63—65, 71]. Однако даже при учете влияния этих ФР увеличение уровня Лп-ФЛA2 независимо сочетается с риском развития ССО (ИМ, инсультом и смертью).

Лп-ФЛА2 у больных с клиническими формами атеросклероза

Стабильная стенокардия. Более убедительны данные о прогностическом значении Лп-ФЛА2 у больных со стабильными формами ИБС [14, 35, 72, 73]. E. Brilakis и соавт. в клинике Мейо (США) в течение 4 лет наблю­дали 466 больных ИБС, подвергшихся коронарографии. Оказалось, что исходный уровень Лп-ФЛА2 коррели­ровал с мужским полом, уровнями ЛНП, ЛВП, общего ХС, фибриногена, креатинина. Повышенный уровень Лп-ФЛА2 сочетался с повышением риска развития ССО на 28% (95% ДИ от 1,06 до 1,54; р<0,009), независимо от традиционных ФР и уровня СРБ [14].

В исследовании KAROLA [35] W. Koenig и соавт. изме­ряли массу и активность Лп-ФЛА2 у 1051 больного ИБС на протяжении 4 лет в программе реабилитации после острого коронарного синдрома (ОКС) или операции коронарного шунтирования. Риск развития ССО у боль­ных с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 был значительно выше, чем у больных с нормальным уровнем Лп-ФЛА2.

Наиболее крупное исследование по оценке клиничес­кого значения Лп-ФЛА2 при стабильной стенокардии провели M. Sabatine и соавт. [72], которые в исследовании PEACE измеряли массу Лп-ФЛА2 у 3766 больных, наблю­давшихся затем в течение 4,8 года. Оказалось, что риск развития ССО был значительно выше у больных ИБС с более высоким уровнем Лп-ФЛА2 (ОР 1,41 при 95% ДИ от 1,17 до 1,70 при сравнении верхнего и нижнего кварти­лей распределения Лп-ФЛА2; p<0,001).

В ряде работ проведено исследование связи между уровнем Лп-ФЛА2 и повторными ССО атеросклероза у больных с документированной ИБС [35, 73]. H. May и соавт. изучали связь уровня Лп-ФЛА2 с ангиографическими проявлениями ИБС и ССО у 1493 больных в тече­ние 6,7 года. Хотя высокий уровень Лп-ФЛА2 сочетался с коронарным атеросклерозом, однако после коррекции данных с учетом влияния других ФР прогностическое значение Лп-ФЛА2 в отношении ССО оказалось недос­товерным [73]. K. Winkler и соавт. [74] изучали активность Лп-ФЛА2 у больных с ангиографически документиро­ванным коронарным атеросклерозом (n=2454) и в конт­рольной группе пациентов без атеросклероза (n=694). Активность Лп-ФЛА2 коррелировала с уровнями ХС ЛНП (r=0,517), апоB (r=0,644) и ХС-не-ЛВП (r=0,648). Повышенная активность Лп-ФЛА2 была связана с тяжес­тью и распространенностью коронарного атеросклероза.

Итоги многочисленных эпидемиологических исследова­ний подведены в мета-анализе, опубликованном в 2010 г. группой экспертов (Lp-PLA2 Studies Collaboration) [75]. Были изучены результаты 32 проспективных исследова­ний с участием 79 036 пациентов, средний возраст кото­рых в начале наблюдения составлял 64 года. Показано, что риск развития ИБС и ИИ прогрессивно возрастает на 8—16% с увеличением активности или массы Лп-ФЛА2 на 1 стандартное отклонение.

ОКС. Прогностическое значение повышенного уровня Лп-ФЛA2 подтверждено и в исследованиях по вторичной профилактике ИБС. В ряде исследований показана связь уровня Лп-ФЛА2, измеренного через несколько недель после ОКС, и риска развития повторных коронарных осложнений [37, 76—78]. Y. Gerber и соавт. [77] оценивали прогноз у 270 больных, перенесших ИМ, в зависимости от уровня Лп-ФЛA2. По результатам наблюдения в течение 1 года смертность больных, относящихся к средней и верхней третям распределения Лп-ФЛА2, была соответс­твенно в 2,2 и 4,9 раза выше, чем относящихся к нижней трети распределения Лп-ФЛА2 (p<0,001).

J. Oldgren и соавт. [78], по данным исследований FRISC II и GUSTO IV, не выявили связи массы Лп-ФЛA2 у больных с ОКС и последующих ССО при длительнос­ти наблюдений от 6 мес до 1 года. Сходные результаты получены и в исследовании PROVE IT-TIMI 22 [37], если уровень Лп-ФЛA2 определяли в ранние сроки после раз­вития ОКС. В то же время уровень Лп-ФЛA2, измерен­ный через 30 дней после развития ОКС, прогнозировал будущий рецидив ОКС с ОР 1,33 (95% ДИ от 1,01 до 1,74). Это можно объяснить известным феноменом снижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП) в остром периоде ИМ. Авторы также предполагают, что уровень Лп-ФЛA2 не является маркером ОКС, но отражает повы­шенный риск прогрессирования нестабильности ИБС.

В исследовании I. Hatoum и соавт. [79] изучалась связь уровня Лп-ФЛA2 с риском развития коронарных ослож­нений (операции коронарного шунтирования, ангио­пластика, нефатальный ИМ и смерть от ИБС) у 1477 больных СД 2-го типа. По данным наблюдения в течение 10—14 лет ОР развития коронарных осложнений с учетом возраста, курения, анамнеза, уровней ЛВП, ЛНП и вч-СРБ составил 1,39 (95% ДИ от 1,01 до 1,90; p=0,03) при сравнении верхнего и нижнего терцилей распределения уровня Лп-ФЛA2. ОР развития нефатального ИМ или коронарной смерти составил 1,75 (95% ДИ от 1,05 до 2,92; p=0,001).

Атеросклероз СА и инсульт. Обнаружена корреляция между активностью Лп-ФЛА2, ТИМ СА и атеросклеро­зом брахиоцефальных артерий в эпидемиологическом исследовании большой когорты населения (5402 человека в возрасте от 45 до 69 лет) шведского г. Мальме [19, 36, 80].

Высокая концентрация Лп-ФЛА2 обнаружена в АСБ СА [11, 55]. D. Mannheim и соавт. [11] исследовали АСБ СА (n=167), удаленные при операциях эндартерэктомии. Экспрессия Лп-ФЛА2 и содержание лизофосфатидилхолина в АСБ у больных с клинически проявляющимся атеросклерозом СА или ипсилатеральным ИИ были зна­чительно больше, чем у больных без симптомов этих забо­леваний. При этом Лп-ФЛА2 локализовалась в плечах и некротическом ядре АСБ вместе с окисленными ЛНП и макрофагами.

J. Herrmann и соавт. [55] также изучали экспрес­сию Лп-ФЛА2 в АСБ СА у 162 больных, подвергших­ся операции элективной каротидной эндартерэктомии. Экспрессия Лп-ФЛА2 и лизофосфатидилхолина в АСБ у тех больных, которые на протяжении 2 лет после опера­ции перенесли коронарные осложнения, была значитель­но выше, чем у больных без таковых (ОР 3,65 при 95% ДИ от 1,36 до 9,83; p=0,01).

C. Ballantyne и соавт. [81] исследовали связь тради­ционных ФР, уровней Лп-ФЛА2 и вч-СРБ с ИИ в про­спективном исследовании когорты (12 762 здоровых лица среднего возраста) на протяжении 6 лет. Средний уро­вень Лп-ФЛА2 с учетом влияния курения, артериальной гипертонии, уровня липидов, пола, расы и возраста в группе больных, перенесших ИИ (n=194), был выше, чем в контрольной группе без инсульта (n=766). ОР развития инсульта составил 1,91 (95% ДИ от 1,15 до 3,18; p=0,01) для верхнего терциля распределения уровней Лп-ФЛА2 по сравнению с нижним.

Последующие эпидемиологические и клинические исследования подтверждают наличие двукратного уве­личения частоты развития как первичного ИИ, так и его рецидивов у лиц с повышенным уровнем Лп-ФЛA2. Авторы делают вывод о важной роли Лп-ФЛА2 в пато­физиологии и клиническом проявлении атеросклероза сосудов мозга [11, 17, 55, 81—86]. Однако в некоторых других эпидемиологических исследованиях показано, что отмеченная связь между уровнем Лп-ФЛА2 и ТИМ СА не является независимой от традиционных ФР развития атеросклероза [87, 88].

Сердечная недостаточность. Воспаление рассматривает­ся в настоящее время как патогенетический механизм хро­нической сердечной недостаточности (ХСН). В несколь­ких последних работах показано значение Лп-ФЛА2 как прогностического маркера развития ХСН. Так, в субпо­пуляции Роттердамского исследования уровень Лп-ФЛА2 измеряли у 1820 пациентов и нашли, что он позитив­но коррелирует с развитием сердечной недостаточности [89]. Y. Gerber и соавт. [90] наблюдали 646 больных с ХСН в течение 21 мес. Повышенный исходный уровень Лп-ФЛА2 сочетался с увеличением риска смерти (ОР 1,57 при 95% ДИ от 1,03 до 2,37; р=0,035). Сходные результаты получены в исследовании Cardiovascular Health Study [91], в котором 3990 мужчин и женщин старше 65 лет и без ССЗ наблюдались в течение 12 лет. Повышенный исходный уровень Лп-ФЛА2 сочетался с увеличением риска раз­вития сердечной недостаточности на 44% независимо от влияния других ФР.

Е. Raichlin и соавт. изучали связь между активностью Лп-ФЛА2, развитием коронарной васкулопатии и часто­той кардиальных осложнений (операции реваскуляризации, снижение ФВ ЛЖ <45%, сердечно-сосудистая смерть) после трансплантации сердца у 112 больных в клинике Mейо (США). Повторное внутрикоронарное ультразвуко­вое исследование (ВУЗИ) с интервалом 12 мес после опе­рации проведено у 56 больных, средний срок наблюдения составил 5,1 года. Высокий уровень Лп-ФЛА2 сочетался с увеличением объема АСБ в КА трансплантированного сер­дца (r=0,43; р=0,0026). В подгруппе больных с предопера­ционным уровнем Лп-ФЛА2 >236 нг/мл (третий терциль) наблюдалось увеличение частоты развития кардиальных осложнений в 2,4 раза (95% ДИ от 1,16 до 5,19; р=0,012) по сравнению с подгруппой больных, у которых уровень Лп-ФЛА2 был менее 236 нг/мл. Авторы считают, что Лп-ФЛА2 является независимым от других ФР маркером прогрессирования коронарной васкулопатии у больных после трансплантации сердца [92].

Традиционные ФР и Лп-ФЛА2. Повышенный уровень Лп-ФЛA2 сочетается с увеличением риска развития ССО даже с учетом влияния традиционных ФР методом мно­гофакторной статистики. Распространенность коронар­ного атеросклероза (поражение одной, 2 или 3 артерий) и уровень ХС ЛНП статистически значимо коррелировали с уровнем Лп-ФЛA2.

Накоплен большой объем проспективных эпидемио­логических исследований, показывающих, что высокий уровень Лп-ФЛА2 является независимым ФР поражения КА не только у пациентов с гиперлипидемией [17, 18, 35, 52, 63, 65, 74, 81, 93, 94], но и у лиц со сниженным уров­нем ХС ЛНП [20, 26]. Так, R. Robins и соавт. в исследова­нии VA-HIT [20] изучали влияние повышенного уровня Лп-ФЛА2 на риск развития ССО в популяции мужчин (n=1451) с низким уровнем ХС ЛНП (в среднем 110 мг/ дл) и ХС ЛВП (в среднем 32 мг/дл). Найдено достоверное увеличение уровня ХС ЛНП и снижение уровня ХС ЛВП (p<0,0001) при увеличении уровня Лп-ФЛА2, что сопро­вождалось увеличением числа случаев ИМ, инсульта и смерти от ИБС (p=0,03). После учета влияния основных ФР увеличение Лп-ФЛА2 на одно стандартное отклоне­ние сочеталось с увеличением частоты развития ССО на 17% (95% ДИ от 1,04 до 1,32).

Маркеры воспаления и Лп-ФЛА2. Во многих работах не обнаружено существенной корреляции между уровнями вч-СРБ и Лп-ФЛА2 [17, 19, 23, 50, 62]. Полученные дан­ные, возможно, объясняются тем, что эти два маркера отражают различные аспекты воспалительного процесса. Если вч-СРБ является компонентом системной реакции острой фазы воспаления, то Лп-ФЛА2 рассматривается как более специфичный маркер сосудистого, субэндотелиального воспаления [14, 23—25].

Значение Лп-ФЛA2 как маркера риска развития ССО изучалось во многих эпидемиологических исследованиях по первичной профилактике ИБС. В большинстве работ [14, 17, 18, 23, 26, 37, 95] показано, что определение Лп-ФЛA2 в плазме крови позволяет прогнозировать ССО, в том числе ИМ и ИИ. Эта связь не зависит от традицион­ных ФР и различных «новых» маркеров воспаления.

M. Möckel и соавт. [95] изучали прогностическое значе­ние многочисленных маркеров (тропонин I, N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида — NT-proBNP, вч-СРБ, D-димер), включая Лп-ФЛА2, у 429 больных (средний возраст 60,5±14,1 года), поступивших в отделение неотложной кардиологии с предполагаемым диагнозом ОКС. Всем больным выполнена ранняя коро- нарография. Авторы оценивали сравнительную прогнос­тическую ценность каждого маркера и их комбинации в отношении таких исходов, как смерть, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, операции реваскуляризации КА, опас­ные для жизни аритмии и реанимация в течение 42 дней после поступления в стационар. Наиболее надежными независимыми маркерами для стратификации риска оказа­лись уровни NT-proBNP (ОР 3,9 при 95% ДИ от 2,4 до 6,3), тропонина I (ОР 3,1 при 95% ДИ от 1,7 до 5,5) и Лп-ФЛA2 (ОР 2,6 при 95% ДИ от 1,1 до 6,6).

Многочисленные популяционные исследования показали, что концентрации циркулирующей Лп-ФЛА2 позитивно кор­релируют с риском развития ССО. В 25 эпидемиологических исследованиях установлено, что Лн-ФЛA2 является уникаль­ным биомаркером, который имеет высокую сосудистую спе­цифичность и непосредственно участвует в патогенезе неста­бильности АСБ. Результаты мета-анализа эпидемиологических наблюдений (в общей сложности 20 000 пациентов) показывают высокий ОР развития ССО у лиц с повышенным уровнем Лп-ФЛA2 [96]. Так, мета-анализ 14 исследований, которые включали выборки общей популяции и лиц с доказанным наличием ИБС (n=20 549), показал увеличение риска развития ИБС на 21% (95% ДИ от 1,11 до 1,32) при увеличении массы или активности Лп-ФЛА2 на одно стандартное отклонение [97]. Авторы мета-анализа считают, что при терапевтической нормализации уровня Лп-ФЛА2 можно ожидать снижения час­тоты развития ССО атеросклероза на 20—50%, что сравнимо с эффектом лечения такими средствами, как ацетилсалициловая кислота, статины и ингибиторы АПФ.

Следует отметить, что большинство работ по изучению клинического значения Лп-ФЛА2, опубликованных за последние 15 лет, свидетельствует о проатерогенной роли повышенной концентрации (активности) этого фермен­та в крови и о необходимости клинических испытаний его ингибиторов в лечении ишемических осложнений атеросклероза [46, 75, 84, 98]. Однако имеются и более критические оценки возможной антиатерогенной функ­ции Лп-ФЛА2 [99] и прогностического значения этого фермента как маркера ССЗ [100]. Отражением этих про­тиворечий является то, что определение Лп-ФЛА2 пока не вошло в рекомендации по первичной или вторичной профилактике ИБС и атеросклероза.

Генетика Лп-ФЛА2

В нескольких исследованиях показана связь массы и активности Лп-ФЛА2 с различными генотипами Лп-ФЛА2, что послужило основанием для предположения о сущес­твенном генетическом влиянии на уровень Лп-ФЛА2 [6, 101—106]. Ген Лп-ФЛА2 (PLA2G7) имеет 12 экзонов и расположен на хромосомах 6p21.2—12 [6, 106]. Описано несколько миссенс-полиморфизмов в пределах кодирую­щих зон гена PLA2G. Однонуклеотидный полиморфизм — миссенс-мутация Val279Phe (V279F) в гене Лп-ФЛА2 — обнаружен примерно у 30% представителей японской популяции. Этот генетический дефект ведет к снижению каталитической активности Лп-ФЛА2 у гетерозигот или полному отсутствию активности фермента у гомозигот [107, 108]. Вариант V279F гена Лп-ФЛА2 сопровождается потерей ферментативной активности Лп-ФЛА2 и увеличе­нием риска развития инсульта [109] и ИБС [110]. Y. Yamada и соавт. сообщили, что частота варианта V279F была зна­чительно выше у лиц, перенесших ИМ или ИИ, в связи с чем предложена даже концепция об антиатерогенной роли Лп-ФЛА2 [110]. Хотя идентифицированы несколько вариантов гена PLA2G7, оказывающих влияние на актив­ность Лп-ФЛА2, клиническое значение этих генетичес­ких полиморфизмов пока не установлено [103, 105, 111]. Несмотря на убедительные эпидемиологические данные о связи Лп-ФЛА2 с риском развития ИБС, имеющиеся генетические исследования не позволяют сделать вывод о причинном характере этой связи [104].

Противоречивость оценок биологической роли Лп-ФЛА2

Первоначально биологическая роль Лп-ФЛА2 пред­ставлялась противоречивой. В ранних эксперименталь­ных работах сделаны выводы о том, что Лп-ФЛА2 ока­зывает противовоспалительное [112] и антианафилактическое действие [113]. В связи с этим некоторые авторы рассматривали Лп-ФЛА2 как фактор защиты от развития атеросклероза и его осложнений [114—116], так как ней­трализующее действие этого фермента на ФАТ должно вызывать противовоспалительные и антитромботические эффекты. Однако в последующих работах было показано, что Лп-ФЛА2 не вызывает существенного гидролиза ФАТ in vivo [117—119].

Тем не менее дискуссия о биологической роли Лп-ФЛА2 в происхождении атеросклероза продолжается. Несмотря на большой объем эпидемиологических, эксперимен­тальных и клинических исследований, не установлено, является ли Лп-ФЛА2 только индикатором сосудистого воспаления при атеросклерозе или одним из причин­ных факторов воспаления стенки сосуда и образования АСБ [32, 99, 104]. Некоторые авторы считают, что роль Лп-ФЛА2 в атеросклерозе может зависеть от типа частиц липопротеинов, с которыми связан этот фермент [42], т.е. комплексы ЛНП-ФЛА2 вызывают атерогенные эффекты, тогда как комплексы ЛВП-ФЛА2 оказывают антиатерогенное действие.

На протяжении последних 10 лет возобладало представ­ление о более важной роли провоспалительных эффектов Лп-ФЛА2 в патогенезе атеросклероза. В настоящее время Лп-ФЛА2 рассматривается большинством исследовате­лей как новый важный маркер риска развития ССО, наличие которого должно служить основанием для более интенсивной терапии атеросклероза.

Хотя стандартный скрининг на маркеры воспаления не включен в современные руководства по профилак­тике ИБС, комитет экспертов Ассоциации липидологов США [98] в 2008 г. рекомендовал использовать определе­ние Лп-ФЛА2 как дополнительного маркера при оценке пациентов с умеренным риском, например, при МС. Другим показанием к использованию Лп-ФЛА2 может быть выявление лиц с особенно высоким риском, кото­рым показана интенсивная гиполипидемическая терапия со снижением уровня ЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).

Влияние гиполипидемических препаратов на уровень Лп-ФЛА2

Концентрация Лп-ФЛА2 в плазме крови обычно повы­шена у больных с различными типами гиперлипидемий, при этом гиполипидемическая терапия наряду с улучше­нием липидного состава крови сопровождается снижени­ем уровня Лп-ФЛА2. В ряде работ показано, что уровень Лп-ФЛА2 снижается в разной степени при лечении статинами [119—129], фибратами [20, 23, 121—124, 126, 128], ниацином [130], эзетимибом [131, 132].

По данным K. Winkler и соавт. [23], активность Лп-ФЛА2 у больных ИБС изменялась под влиянием гиполипидеми­ческих препаратов (-12%; p<0,001), антагонистов рецеп­торов к ангиотензину II (-4%; p=0,025), ацетилсалицило­вой кислоты (-6%; p<0,001), β-адреноблокаторов (-6%; р<0,001), дигоксина (+7%; p<0,001). Не оказывали сущест­венного влияния на уровень Лп-ФЛА2 ингибиторы АПФ, гипогликемические препараты, антагонисты кальция [23].

В ранней работе A. Tambaki и соавт. отмечено снижение уровня Лп-ФЛA2 в плазме крови под влиянием ципрофибрата на 25% [120]. В исследовании VA-HIT [20] по вторичной профилактике ИБС у мужчин (n=1451) с низ­ким уровнем ХС ЛНП и ХС ЛВП применение гемфиброзила 1200 мг/сут сопровождалось снижением активности Лп-ФЛА2 на 6,6% и существенным снижением риска развития сосудистых осложнений атеросклероза на 11%.

Z. Qiao и соавт. [127] на холестериновой модели атеросклероза кроликов показали, что симвастатин (5 мг/кг/сут в течение 4 нед) существенно снижал содер­жание макрофагов, накопление липидов и ТИМ, но увели­чивал содержание гладких мышечных клеток в очагах ате­росклеротических поражений аорты кроликов. При этом значительно снижался уровень Лп-ФЛA2 в плазме и АСБ наряду с увеличением их стабильности вследствие ослабле­ния воспалительной реакции и апоптоза макрофагов.

В клинических условиях показано, что статины (флувастатин [130], правастатин [121], аторвастатин [124], симвастатин [126] и розувастатин [129]) достоверно сни­жали активность Лп-ФЛА2 на 22—41%, причем наиболее выраженное противовоспалительное действие оказывал розувастатин.

Влияние комбинированной гиполипидемической тера­пии на активность Лп-ФЛА2 мало изучено. В исследовании DIACOR изучалось влияние симвастатина 20 мг/сут, фенофибрата 160 мг/сут или их комбинации на маркеры воспа­ления у больных СД 2-го типа. Через 12 нед лечения масса Лп-ФЛА2 снизилась на 27, 35 и 36% соответственно [123]. S. Lee и соавт. [133] сравнивали эффекты аторвастатина 20 мг и комбинации аторвастатин 5 мг + эзетимиб 5 мг, которые в одинаковой степени снижали уровень ХС ЛНП. Оказалось, что при монотерапии аторвастатином снижение активности Лп-ФЛА2 было значительно более выражен­ным (—42%), чем при комбинированной терапии аторвас- татином и эзетимибом (—9%; p=0,03). Комбинация розувастатина 10 мг с фенофибратом 200 мг снижала активность Лп-ФЛА2 на 38%, тогда как монотерапия розувастатином 40 мг — на 41%. Нами найдена единственная работа, в кото­рой монотерапия эзетимибом значительно и достоверно снижала массу и активность Лп-ФЛА2 на 16% [125].

Влияние дарапладиба на экспериментальный атеросклероз

Недавно появились первые публикации об использова­нии дарапладиба (SB-480848) — селективного ингибитора активности Лп-ФЛА2 [134—140].

R. Wilensky и соавт. [139] изучали влияние дарапла­диба на выраженность атеросклероза в эксперименте на свиньях, у которых индуцировали СД (посредс­твом одной внутривенной инъекции стрептозотоцина) и алиментарную гиперхолестеринемию (400—800 мг пищевого ХС в сутки). В результате получали экс­периментальную модель ускоренного атеросклероза, который по морфологическим признакам близок к ате­росклерозу человека. Уже через 4 нед после индукции атеросклероза базальная активность Лп-ФЛA2 в плазме крови увеличилась на 230%. Животные были распре­делены на группу лечения дарапладибом 10 мг/кг/сут (n=17) и группу контроля (n=20). Через 24 нед экспе­римента в группе лечения дарапладибом активность Лп-ФЛЛ2 в крови была на 89% меньше (p<0,00001), а содержание Лп-ФЛA2 в стенке подвздошной артерии в 5 раз меньше (p<0,00001), чем в контрольной груп­пе. Применение дарапладиба значительно подавляло активность Лп-ФЛA2 в плазме, что сопровождалось снижением содержания Лп-ФЛA2 и лизофосфатидилхолина в атеросклеротически измененных стенках сосудов, меньшим развитием атеросклероза и более стабильным характером АСБ в КА по сравнению с контролем. Дарапладиб в этой модели атеросклероза подавлял прогрессирование АСБ в злокачественный фенотип (уменьшение Т-лимфоцитарной реакции, количества провоспалительных макрофагов, площади некротического ядра, деструкции внутренней оболоч­ки сосуда и распространенности АСБ). Выраженный антиатеросклеротический эффект в данном исследо­вании наблюдался без существенного воздействия на гиперлипидемию — уровень ХС в крови в обеих группах животных был одинаков и оставался на протяжении всего исследования на высоком уровне (около 700 мг/дл при норме 80 мг/дл).

M. Hu и соавт. [140] исследовали эффекты дарапладиба (50 мг/кг/сут) на маркеры воспаления и развитие экспери­ментального атеросклероза у мышей с дефицитом рецеп­торов ЛНП, получавших атерогенную диету с высоким содержанием жиров. Через 6 нед применения дарапладиба активность Лп-ФЛA2 в сыворотке крови, а также уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6) и вч-СРБ существенно уменьши­лись. Площадь АСБ в аорте животных и экспрессия провоспалительных генов MCP-1 и VCAM-1 были значительно меньше, чем в контрольной группе животных.

Клинические испытания дарапладиба

В 2008 г. опуликованы результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследова­ния (II фазы) с участием 959 больных ИБС или с ее экви­валентами, находившихся на терапии аторвастатином 20 или 80 мг/сут (базальный уровень ХС ЛНП составлял в среднем 67±22 мг/дл). Пациенты были рандомизиро­ваны на группы лечения дарапладибом 40, 80 и 160 мг и группу плацебо. Оценка результатов терапии проводи­лась через 12 нед. Под влиянием дарапладиба отмечено снижение активности Лп-ФЛА2 в плазме крови на 43, 58 и 66% соответственно по сравнению с плацебо (p<0,001). Наблюдалось также снижение других маркеров воспале­ния: ИЛ-6 на 12,3% (р<0,028), вч-СРБ на 13% (р=0,15) по сравнению с группой плацебо, находившейся только на терапии аторвастатином. За время наблюдения не отме­чено нежелательных клинических эффектов, отклонений на электрокардиограмме и лабораторных показателей. В частности, не отмечено усиления агрегации тромбо­цитов по таким маркерам, как Р-селектин, лиганд С40 и содержание 11-дегидротромбоксана В2 в моче [135].

Воздействие дарапладиба на морфологические про­явления атеросклероза изучалось в международном плацебо-контролируемом исследовании IBIS-2 [136], в которое были включены 330 больных ИБС с поражени­ем КА, подтвержденным результатами коронарографии. Больные были рандомизированы на группы терапии дарапладибом 160 мг/сут и плацебо в течение 12 мес. Все больные получали оптимальную медикаментозную терапию, ХС ЛНП поддерживался на уровне 84—88 мг/дл на протяжении периода наблюдения. В качестве пер­вичных конечных точек оценивались подверженность деформации АСБ по данным ВУЗИ и изменение кон­центрации вч-СРБ. Вторичные конечные точки вклю­чали оценку влияния препарата на размеры некротизированного ядра и объем АСБ по данным ВУЗИ. После 12 мес терапии не было значимой разницы между группами по влиянию препарата на первичные конеч­ные точки. Однако у пациентов, принимавших дарапладиб, наряду со снижением активности фермента на 59% (р<0,001), отмечено подавление прогрессирования объема некротического ядра (—0,5±13,9 мм³; р=0,71) по сравнению с группой плацебо (4,5±17,9 мм³; р=0,009), при этом общий объем АСБ существенно не изменился. Из побочных эффектов у 16% больных в группе лече­ния дарапладибом отмечено появление неприятного запаха кала или мочи. Таким образом, исследование ISIS-2 дало отрицательные результаты по первичным критериям и по одному из двух вторичных критериев, тем не менее авторы сделали вывод, что применение дарапладиба может представлять собой новый подход в лечении больных атеросклерозом.

Таким образом, испытания на животных и ранние клинические исследования показали, что дарапладиб эффективно и безопасно снижает активность Лп-ФЛA2 в плазме крови и АСБ. Более того, в экспериментальных моделях этот препарат снижает площадь атеросклероти­ческих поражений, а у людей уменьшает объем некроти­ческого ядра АСБ.

В настоящее время проводятся 2 больших клиничес­ких исследования (фаза III) по оценке эффективности лечения больных ИБС — STABILITY [141] и SOLID-TIMI 52 [142]. В международное рандомизированное исследование STABILITY включены 15 828 больных со стабильными формами хронической ИБС, получающих дарапладиб 160 мг/сут или плацебо на фоне оптимальной медикаментозной терапии (статины 97%, антитромбоцитарные препараты 96%, β-адреноблокаторы 79%, инги­биторы АПФ 77%). Тем не менее у многих больных на момент включения в исследования не достигнуты целе­вые уровни контроля ФР: у 29% ХС ЛНП >2,5 ммоль/л, у 46% АД ≥140/90 мм рт.ст., у 36% индекс массы тела >30 кг/м² и 18% больных продолжают курить. Целью исследования является оценка влияния дарапладиба на такие клинические исходы болезни, как сердеч­но-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт. Исследование будет продолжаться до тех пор, пока число конечных точек достигнет 1500. Медиана длительности наблюдения составит 2,75 года, результаты исследования ожидаются в 2013 г. [141].

SOLID-TIMI 52 представляет собой рандомизиро­ванное многоцентровое двойное слепое исследование [142]. В него включены около 13 000 больных с ОКС, которым в пределах 30 дней после госпитализации начато лечение дарапладибом 160 мг/сут в сравнении с плацебо. Первичными конечными точками являются сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт. Исследование началось в декабре 2009 г. и должно быть закончено в апреле 2014 г.

Заключение

В последние годы большое внимание уделяется процес­сам воспаления в стенке сосуда в патогенезе атеросклеро­за и его осложнений. Одним из специфических маркеров воспаления при атеросклерозе является фосфолипаза А2, циркулирующая в крови в составе липопротеинов. Этот фермент накапливается в атеросклеротических бляшках, где катализирует гидролиз фосфолипидов окисленных липопротеинов низкой плотности, в результате чего обра­зуются такие медиаторы воспаления и атерогенеза, как лизофосфатидилхолин и окисленные свободные жир­ные кислоты. Эти проатерогенные эффекты способству­ют прогрессированию стабильной атеросклеротической бляшки в нестабильную, развитию острых сосудистых осложнений. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана корреляция уровня липид-ассоциированной фосфолипазы А2 с риском развития сердеч­но-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсуль­та и смерти). Липид-ассоциированная фосфолипаза А2 рассматривается как новый патогенетический фактор развития атеросклероза, который может использоваться при выборе тактики первичной профилактики и опре­делении целей гиполипидемической терапии. Недавно появились первые публикации об использовании дарапладиба — селективного ингибитора активности липид-ассоциированной фосфолипазы А2. В исследованиях I и II фазы показано дозозависимое снижение активности липид-ассоциированной фосфолипазы А2 при лечении дарапладибом. В настоящее время проводятся 2 боль­ших исследования III фазы, которые позволят оценить отдаленные клинические эффекты лечения дарапладибом больных с острым коронарным синдромом (SOLID-TIMI 52) и стабильной формой ишемической болезни сердца (STABILITY).