С 31 августа по 4 сентября 2013 г. в городе Амстердам (Нидерланды) прошел очередной Европейский конгресс кардиологов. На него съехались более 30 тыс. делегатов со всего мира. Многие делегаты добирались до комплекса Amsterdam RAI, где проходил Конгресс, традиционным для Нидерландов способом — на велосипедах.
На церемонии открытия конгресса Почетному Президенту Российского кардиологического общества, академику РАН и РАМН Евгению Ивановичу Чазову была вручена золотая медаль Европейского кардиологического общества.
Более 430 научных сессий прошло за эти дни. На ESC Congress были представлены тезисы из 88 стран общим числом 10 491.
Из России, по данным ESC, для участия в конгрессе зарегистрировались 628 делегатов. Выставка проводилась с участием более 200 производителей медицинской техники и лекарственных препаратов.
«Рекордное число “горячих линий” и научных сессий с новыми форматами дало возможность более глубоко оценить результаты представленных клинических исследований, новые клинические руководства, новое медицинское оборудование и методы лечения. У нас есть чему поучиться друг у друга!» — сказал профессор Keith Fox, председатель Научного комитета ESC.
На конгрессе были представлены Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии (АГ), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц с сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца (ИБС) и ресинхронизирующей терапии при аритмиях.
Краткий обзор новых рекомендаций и клинических исследований. Традиционно наиболее популярными являлись четыре сессии Hot Line и три — Clinical Trial Update. В настоящей статье приводится краткий обзор научных сообщений на этих сессиях.
Рекомендации по лечению АГ впервые представлялись на Конгрессе Eвропейского общества АГ в Милане (Италия) в мае 2013 г. В новой версии документа повышена диагностическая роль амбулаторного мониторирования артериального давления (АД) и его домашнего самоконтроля, позволяющих распознавать АГ «белого халата», маскированную АГ. Бессимптомное поражение органов и СД рассматриваются в качестве маркеров высокого риска при АГ 1-й или 2-й степени (очень высокого риска — при 3-й степени). Унифицирован целевой уровень систолического АД (САД) — менее 140 мм рт.ст. для большинства пациентов. Лишь у больных в возрасте около 80 лет и старше он составляет 140—150 мм рт.ст. с учетом переносимости, физического и психического состояния. Целевое диастолическое АД — менее 90 мм рт.ст., при СД — 80—85 мм рт.ст.
Тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут назначаться для начальной и последующей антигипертензивной терапии.
В то же время некоторые препараты предпочтительны в определенных ситуациях. Комбинация двух препаратов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему, признана нерациональной.
При сохранении АД на уровне 160/110 мм рт.ст. и выше, несмотря на адекватную комбинированную фармакотерапию, может рассматриваться дополнительное применение катетерной симпатической денервации почек или барорецепторной стимуляции.
Рекомендации по лечению стабильной ИБС предлагают новую систему оценки вероятности наличия этой патологии у пациента до проведения диагностических исследований. Последние предлагается выбирать индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания, пола и возраста, что позволит оптимизировать использование имеющихся ресурсов. В понятие стабильной ИБС включены микроваскулярная дисфункция и коронарный спазм, представлены их диагностический и прогностический алгоритмы.
К средствам первого ряда, облегчающим течение стенокардии, отнесены короткодействующие нитраты (купирующая терапия), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и комбинация β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (при стенокардии III–IV функционального класса). Средства второго ряда — ивабрадин, нитраты длительного действия, никорандил, ранолазин и тиметазидин. Отдельно представлены принципы лечения больных с низким АД, брадикардией, СД, хронической болезнью почек, пожилых, перенесших коронарную реваскуляризацию, женщин. Представлен критический анализ влияния на прогноз стабильной ИБС чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарного шунтирования.
Рекомендации по СД, предиабету и ССЗ содержат описание диагностических критериев СД — уровень глюкозы в крови натощак 7,0 ммоль/л и более или 11,1 ммоль/л и более после нагрузки глюкозой. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) менее 6,5% не исключает наличия СД, а пероральный тест на толерантность к глюкозе следует проводить при высоком риске нарушения углеводного обмена, в том числе при ССЗ. Наличие СД ассоциируется с высоким, а его сочетание хотя бы с одним дополнительным фактором риска — с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В тексте обсуждаются механизмы развития дисфункции эндотелия, атеросклероза и тромбоза при гипергликемии и инсулинорезистентности. Среди мероприятий по изменению образа жизни перечисляются отказ от курения, физические упражнения, снижение потребления жиров (насыщенных менее 10% общей энергетической ценности рациона), но резкое ограничение углеводов в пище не рекомендовано.
При лечении гипергликемии следует учитывать продолжительность существования СД, возраст и сопутствующие заболевания. Поддержание уровня HbA1с менее 7% должно способствовать снижению риска развития микро- и макрососудистых осложнений. Пациентам с СД 1-го типа рекомендована базисно-болюсная терапия инсулинами, при СД 2-го типа препаратом первого ряда остается метформин (в том числе при сердечной недостаточности — СН), к которому прибавляют другие препараты. При целевом уровне АД менее 140/85 мм рт.ст. в первую очередь назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (при непереносимости — блокаторы рецепторов к ангиотензину II), особенно при протеинурии или микроальбуминурии. Для снижения АД при метаболическом синдроме не следует назначать комбинацию диуретиков с β-адреноблокаторами. При лечении дислипидемии у больных с очень высоким риском развития осложнений необходимо стремиться снижать уровень липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л или не менее чем на 50%. Ацетилсалициловая кислота для первичной профилактики может применяться только при очень высоком риске развития ССО. Рекомендуется обследование для выявления и последующего лечения фибрилляции предсердий и атеросклероза периферических артерий.
Рекомендации по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии содержат разделение брадикардии на прерывистую (включая подозреваемую) и непрерывную, а также обусловленную патологией синусного, атриовентрикулярного и обоих этих узлов. Модифицированы представления о пользе ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с учетом морфологии расширения комплекса QRS (блокада левой ножки пучка Гиса или др.) и его продолжительности (более 150 мс или 120—150 мс). Предлагается учитывать ряд особенностей конкретной ситуации при индивидуальном выборе имплантируемого аппарата для электрокардиостимуляции, его программировании и расположении электродов. Отдельно рассматриваются принципы электрической стимуляции сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий, ИМ, мышечными дистрофиями, гипертрофической кардиомиопатией, синдроме удлиненного QT и другой патологией.
Полные тексты всех упоминавшихся рекомендаций доступны на сайте www.escardio.org/guidelines&surveys.
Сессии Hot Line I и Hot Line II состоялись 1 сентября 2013 г.
В исследовании Hukosai-VTE участвовали пациенты со спровоцированной (хирургическое вмешательство или иммобилизация) или неспровоцированной венозной тромбоэмболией: 4921 – с тромбозом глубоких вен и 3319 – с тромбоэмболией легочной артерии. После начальной терапии гепарином больных рандомизировали для приема ингибитора Xа фактора эдоксабана (60 мг 1 раз в сутки или 30 мг — при нарушении функции почек/низкой массе тела) или стандартного лечения варфарином от 3 до 12 мес. Рецидив венозной тромбоэмболии с симптомами (первичная конечная точка) регистрировался в 3,2 и 3,5% случаев соответственно (относительный риск — ОР 0,89; р<0,001 для не меньшей эффективности). Большие и клинически значимые кровотечения значительно реже развивались в группе эдоксабана (8,5% против 10,3% в группе варфарина; ОР 0,81; р=0,004).
Потенциальная выгода аспирации фрагментов тромба при ЧКВ у больных ИМ с подъемами сегмента ST впервые оценивалась в рандомизированном проекте TASTE. Применение (n=3621) или отказ от применения (n=3623) аспирации тромба сопровождались сопоставимой частотой смертельных исходов в течение 30 дней наблюдения — 2,8 и 3% соответственно (ОР 0,94; р=0,63).
В исследование ТАО включили 13 229 больных острыми коронарными синдромами (ОКС) без подъема сегмента ST, которым планировалось проведение инвазивного лечения. После рандомизации внутривенно вводили прямой ингибитор Ха фактора отамиксабан (0,08 мг/кг с последующей инфузией 0,140 мг/кг/ч) или нефракционированный гепарин и эптифибатид (в процессе ЧКВ и 18—24 ч после него). В течение 7 дней первичная конечная точка (смерть или новый ИМ) наступала у 5,5% пациентов, получавших отамиксабан, и у 5,7% — стандартную терапию (ОР 0,99; р=0,93), а частота кровотечений составляла 3,1 и 1,5% соответственно (ОР 2,13; р<0,001). Эти данные подтверждают, что при быстром проведении ЧКВ у больных ОКС антитромбоцитарная терапия остается непревзойденной.
RE-ALIGN — исследование II фазы, в котором участвовали больные с механическими аортальным или митральным клапанами сердца, имплантированными в сроки до 7 дней или минимум за 3 мес перед рандомизацией. Антикоагулянтная терапия проводилась дабигатраном (150, 220 или 300 мг 2 раза в сутки в зависимости от функции почек) или варфарином (целевой диапазон международного нормализованного отношения 2,0—3,0 или 2,5—3,5 в зависимости от риска тромбоэмболии). Исследование было прекращено досрочно после включения 252 пациентов из-за высокой частоты осложнений в группе дабигатрана. Суммарное число инсультов, транзиторных ишемических атак, системных эмболий, ИМ или смертей составляло 9% при приеме дабигатрана и 5% — варфарина (ОР 1,94; р=0,24), больших кровотечений — 4 и 2% соответственно. Дабигатран влияет только на активность тромбина, варфарин — на ряд факторов свертывания крови. Последний механизм действия предпочтительнее у пациентов с механическими клапанами сердца.
В проспективное обсервационное исследование PARIS включили 5031 пациента, которому назначалась двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия после ЧКВ. Оценивали последствия ее прекращения по рекомендации врача, кратковременного перерыва для операции или нарушения приема (несоблюдение режима лечения, из-за кровотечения) путем учета больших коронарных осложнений (сердечная смерть, определенный или вероятный тромбоз стента, ИМ, реваскуляризация пораженной артерии) в течение 2 лет. Большая часть (74%) таких событий происходила на фоне двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, риск ее прекращения прогрессивно уменьшался со временем, причем вариант нарушения режима лечения влиял на риск развития осложнений.
Согласно действующим рекомендациям, в отсутствие кардиогенного шока показана реваскуляризация только артерии, обусловливающей развитие ИМ. В рандомизированном исследовании PRAMI у больных ИМ с подъемами сегмента ST выполнялось рекомендованное и дополнительно превентивное ЧКВ на других стенозированных артериях (n=234) или только рекомендованное ЧКВ (n=231). Работа остановлена досрочно при среднем периоде наблюдения 23 мес, когда первичная конечная точка (смерть от сердечных причин, нефатальный ИМ или рефрактерная стенокардия) регистрировалась на 65% реже в первой группе (ОР 0,35; р<0,001).
В исследование ACCOAST включили 4033 больных ОКС без подъемов сегмента ST, которым после рандомизации назначали 30 мг прасугрела или плацебо. Перед ЧКВ пациенты принимали еще 30 или 60 мг прасугрела в 1-й или 2-й группах соответственно. Частота наступления первичной конечной точки эффективности (смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт, экстренная реваскуляризация) при двух вариантах лечения в течение 7 и 30 дней существенно не различалась. Работа остановлена досрочно из-за повышенного риска кровотечения в группе раннего начала приема прасугрела (через 7 дней 2,6% против 1,7%; р=0,006; через 30 дней 2,9% против 1,5%; р=0,002).
В проекте DECAAF участвовали 260 больных фибрилляцией предсердий (65% — пароксизмальной ее формой), которым за 30 дней до и через 90 дней после процедуры катетерной абляции проводили магнитно-резонансную томографию высокого разрешения для определения степени фиброза предсердий. По результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы, рецидивы аритмии отмечались у 33,8% пациентов. Частота успеха абляции (отсутствия рецидивов в течение года) имела обратную зависимость от тяжести фиброза предсердий: 85% — при I стадии (фиброз <10%), 64% — при II стадии (фиброз 10—20%), 54% — при III стадии (фиброз 20—30%) и только 31% — при IV стадии (фиброз ≥30%). Абляция вокруг устий легочных вен оказалась менее результативной, чем абляция самой фиброзной ткани при значительном распространении последней.
Осложнения неотложного хирургического лечения у 1005 пациентов с ССЗ (ИБС — 68% случаев, фибрилляция предсердий — 32%, пороки клапанов сердца — 14,5%, перенесенный инсульт — 10%, эмболия легочной артерии — 7% или протезирование клапанов сердца — 2,5%, СН — 4%, кардиомиопатия — 2%), получавших ацетилсалициловую кислоту (58%), варфарин (24%), двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию (5%) или дабигатран (0,3%), оценивались в исследовании PRAGUE 14. Ацетилсалициловую кислоту отменяли в среднем за 7 дней до операции, а варфарин и тиенопиридины — в среднем за 8 и 4 дня соответственно. Частота периоперационных ишемических/тромботических ССО не зависела от сроков прекращения антитромботической терапии. Однако сокращение этих сроков повышало риск кровотечения, поэтому традиционная тактика отмены антитромботической терапии за 7 дней до операции не должна изменяться.
При выполнении ручного непрямого массажа сердца усталость, вызывающая нарушения техники, и паузы для проведения дефибрилляции могут способствовать безуспешности реанимационных мероприятий. В исследовании LINC 2589 пациентов с внебольничной остановкой сердца рандомизировали для механической компрессии грудной клетки и дефибрилляции без прекращения сдавлений с помощью устройства LUCAS (n=1300) или традиционной сердечно-легочной реанимации (n=1289). Доля выживших через 4 ч составляла 23,6 и 23,7% (р=1,00) при аппаратной и ручной реанимации, выживших с хорошим неврологическим исходом при выписке из больницы — 8,3% против 7,8% (р=0,61), через 1 мес — 8,1% против 7,3% (р=0,46), через 6 мес — 8,5% против 7,6% (р=0,43) соответственно. По-видимому, различий по выживаемости и неврологическому исходу не удалось получить благодаря эффективной работе при проведении ручной реанимации.
В исследование IN-TIME включались пациенты с ХСН II–III функционального класса по классификации NYHA, чаще на фоне ИБС (69%), с фракцией выброса левого желудочка ≤35%, которым были имплантированы кардиовертер-дефибриллятор (у 42%) или устройство для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (у 58%). Пациентов рандомизировали для беспроводного дистанционного контроля (n=333) или стандартного медицинского контроля (n=331). В течение 12 мес ухудшение показателя оценочной шкалы Packer (первичная конечная точка) отмечалось в 18,9 и 27,5% (р<0,05), смертельный исход — в 3,4 и 8,7% (р<0,012) случаев соответственно. Инициируемый больным беспроводной мониторинг с помощью имплантированных устройств может улучшить результаты лечения СН, главным образом, за счет своевременного выявления аритмий сердца.
Сессия Hot Line III проходила 2 сентября 2013 г.
В проект PURE включили 155 245 человек в возрасте 35—70 лет из 17 стран с высоким (Канада, Швеция, Объединенные Арабские Эмираты, n=16 110), средним (n=104 260) и низким (n=34 875) экономическим уровнем (Индия, Бангладеш, Пакистан, Зимбабве). Наибольшая распространенность факторов риска развития ССО наблюдалась в «богатых странах», наименьшая — в «бедных странах» (р<0,0001). Между тем за 3 года наблюдения ИМ, инсульт и СН регистрировались с частотой 4,3; 5,1 и 6,4 на 1000 человеко-лет, а смерть от сердечно-сосудистой причины — 0,5, 1,3 и 2,7 на 1000 человеко-лет (р<0,0001) в странах с высоким, средним и низким экономическим уровнем соответственно. Для «богатых стран» типичны раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, тогда как для «бедных стран» характерно слабое развитие медицинской помощи.
Новый гипогликемизирующий препарат из класса ингибиторов DPP-4 алоглиптин (n=2701) или плацебо (n=2679) назначали после рандомизации больных СД 2-го типа, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию 15—90 дней назад. Уровень HbA1с в 1-й из групп оказался на 0,36% ниже. При средней продолжительности наблюдения 18 мес первичная конечная точка исследования EXAMINE (сумма осложнений — сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) регистрировалась с частотой 11,3% против 11,8% (ОР 0,96; р<0,001 для не меньшей эффективности) в группах активной терапии и контроля соответственно. Число случаев гипогликемии, рака, панкреатита, начала гемодиализа существенно не различалось. Алоглиптин не оказывал кардио-протективного действия, но и не ухудшал прогноз у больных СД 2-го типа, недавно перенесших ОКС.
Другой ингибитор DPP-4— саксаглиптин в дозе 5 мг/сут (2,5 мг при нарушении функции почек) оценивался у 16 492 больных СД 2-го типа в плацебо-контролируемом исследовании SAVOR-TIMI 53. При средней продолжительности лечения 2,1 года суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или ишемического инсульта (первичная конечная точка) составляла 7,3 и 7,2% (р=0,99), а число случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации или СН — 12,8 и 12,4% (р=0,66) в группах саксаглиптина и плацебо соответственно. При этом прием ингибитора DPP-4 сопровождался значительным увеличением частоты госпитализаций в связи с СН (3,5% против 2,8% в группе плацебо; р=0,007).
Влияние вещества RVX-280, способного повышать уровень липопротеидов высокой плотности в крови, на прогрессирование коронарного атеросклероза изучалось на фоне терапии аторва- или розувастатином под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования в проекте ASSURE. В течение 26 нед уровень липопротеидов высокой плотности был выше на 10,9 и 7,7% (р=0,32), а липопротеидов низкой плотности — ниже на 16 и 17,6% (р=0,72) в группах RVX-280 (n=244) и плацебо (n=80) соответственно. Эти незначительные различия сопровождались лишь тенденцией к уменьшению объема атеромы (р=0,08) и частоты развития ССО (р=0,09) при лечении новым препаратом.
Больные с синдромом Марфана имеют повышенный риск опасного расширения и расслоения аорты. В открытом исследовании COMPARE после рандомизации в течение 3 лет применяли лозартан в дозе 100 мг/сут (n=116) или не назначали этот препарат (n=117) у оперированных и неоперированных взрослых пациентов с синдромом Марфана. По данным магнитно-резонансной томографии, за время контролируемой терапии среднее расширение корня аорты составляло 0,77 мм против 1,35 мм (р=0,014) у неоперированных — 0,50 мм против 1,01 мм (р=0,033) у ранее оперированных больных. Однако суммарная частота развития осложнений (расслоение аорты, хирургическое лечение аорты, сердечно-сосудистая смерть) в сравнивавшихся группах существенно не различалась.
Сессия Hot Line IV состоялась 3 сентября 2013 г.
Оценен витальный статус 786 французских велосипедистов, которые участвовали в гонке Tour de France за период с 1947 по 2012 г. Причины смерти анализировались с 1968 по 2012 г. Умерли 208 (26%) велосипедистов, главным образом, от новообразований (32%) и ССЗ (29%). Их общая смертность оказалась на 41% ниже, чем в аналогичной популяции французов (ОР 0,59; р<0,0001), включая меньшую смертность от новообразований (ОР 0,56; р<0,0001) и ССЗ (0,67; р=0,004) при тенденции к более высокой смертности от внешних причин (1,06; р=0,80). Представленные результаты демонстрируют соотношение возможного положительного влияния высокого уровня тренированности у отобранных здоровых спортсменов и потенциально вредного воздействия чрезмерных физических упражнений в сочетании с вероятным применением допинга.
Омекатив мекарбил — селективный активатор миозина оценивался у госпитализированных больных с острой СН в исследовании II фазы ATOMIC-AHF. Препарат вводили внутривенно в течение 48 ч в дозах, поддерживавших его концентрацию в плазме крови 115 (n=103), 230 (n=99) или 310 нг/мл (n=101), клинические эффекты сопоставляли с плацебо (n=303). Достоверное уменьшение числа пациентов с ослаблением одышки (первичная конечная точка) обеспечивала только максимальная доза препарата (51% случаев против 37% в группе плацебо; р=0,03). Омекатив мекарбил повышал сердечный выброс не путем усиления систолы, а за счет увеличения ее продолжительности, урежал частоту сердечных сокращений, не влиял на уровень АД, не вызывал желудочковой проаритмии. Вместе с тем в группе нового препарата ИМ регистрировался в 2,3% случаев против 1% в группе плацебо.
В исследовании EchoCRT участвовали больные ХСН III–IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка ≤35%, продолжительностью комплекса QRS менее 130 мс и эхокардиографическими признаками механической десинхронизации левого желудочка.
Всем пациентам имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы с функцией трехкамерной электростимуляции — ресинхронизирующей терапии (n=404) или без нее (n=405). Исследование было остановлено досрочно при среднем периоде наблюдения 19,4 мес, когда частота первичной конечной точки (смерть от любой причины или первая госпитализация по поводу ухудшения СН) составляла 28,7% против 25,2% (р=0,15), а общая смертность — 11,1% против 6,4% (р=0,02) в группе ресинхронизирующей терапии и контроля соответственно. Следовательно, ресинхронизирующая терапия не показана при продолжительности комплекса QRS менее 130 мс.
В проект AQUARIUS включили пациентов с АД 125—139 и <90 мм рт.ст. и бляшками в коронарных артериях, суживающими их просвет на 20—50%. После рандомизации больные получали алискирен по 300 мг/сут (n=305) или плацебо (n=308). По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования, в динамике через 72 нед объем бляшки уменьшался сопоставимо: на 0,33 и 0,11% (р=0,08), а ее общий объем — на 4,0 и 2,1 мм3 (р=0,18) в группах алискирена и плацебо соответственно. Между тем прямой ингибитор ренина вместе со снижением АД уменьшал суммарную частоту основных ССО (8,5% против 16,2%; p=0,004) и несмертельных ИМ (0,3% против 2,6%; р=0,02) по сравнению с плацебо.
Копептин — новый маркер гемодинамического стресса, применялся в исследовании BIC-8 наряду с определением кардиоспецифичного тропонина для исключения ИМ у больных с подозрением на ОКС. У всех пациентов первоначально повышение уровня тропонина не выявлялось, и их разделяли на группы дополнительного наблюдения и обследования в стационаре (n=451) или определения копептина (n=451). При уровне копептина ≥10 пкмоль/л проводилось стандартное лечение ОКС, а при уровне <10 пкмоль/л больных отпускали домой. Через 30 дней частота развития тяжелых ССО в этих группах не различалась (5,5% против 5,46%), несмотря на то что непосредственно из приемного отделения выписывали 66 и 12% (р<0,001) пациентов у которых, соответственно, определяли или не определяли уровень копептина.
Сессии Clinical Trial Update Hot Line проводились 2—4 сентября 2013 г. Наиболее важными представляются следующие сообщения.
В 26 рандомизированных исследованиях исходов после коронарного стентирования у 43 904 пациентов доля женщин составляла лишь 26,3% (n=11 557). Голометаллические стенты имплантировали им в 9,6%, обработанные стенты раннего поколения — в 36,1%, а нового поколения — в 54,3% случаев. В течение 3 лет частота смерти от любой причины, ИМ или тромбоза стента составляла 10,7, 8,5 и 7,6% (р<0,001), реваскуляризации целевой артерии — 18,5, 7,6 и 6,0% (р<0,001), что указывает на эффективность и безопасность стентов нового поколения у женщин.
В рамках исследования RAFT оценивалась роль β-адреноблокаторов у больных ХСН II–III функционального класса по NYHA, фракцией выброса левого желудочка ≤30% и продолжительностью комплекса QRS более 120 мс с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (с проведением или без проведения ресинхронизирующей терапии).
При лечении любым из трех β-адреноблокаторов — бисопрололом (n=489), карведилолом (n=629) или метопрололом (n=356) первичная конечная точка (смерть или госпитализация по поводу СН) достоверно чаще наступала при дозе препарата менее 50% от целевой. Эта зависимость оказалась более явной у больных, не получавших ресинхронизирующей терапии.
По данным исследования RELAX-AHF, рекомбинантный вазоактивный пептидный гормон человека серелаксин в дозе 30 мг/кг/сут (n=581) при сравнении с плацебо (n=580) уменьшал одышку у больных острой СН и общую смертность через 180 дней (ОР 0,63; p=0,019). Анализ результатов в подгруппах показал, что преимущество серелаксина наиболее выражено у пациентов в возрасте старше 75 лет, впервые госпитализированных по поводу СН, больных фибрилляцией предсердий, в отсутствие лимфопении, у не получавших β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов альдостерона.
Анализ результатов исследования ASTRONAUT у больных с систолической ХСН, дополнительно получавших алискирен или плацебо, проводили в зависимости от наличия (n=662) или отсутствия (n=953) СД. Риск смерти от любой причины в течение 12 мес при приеме алискирена снижался у пациентов без СД (ОР 0,69 при 95% доверительном интервале – ДИ от 0,50 до 0,94), но повышался у больных СД (ОР 1,64, при 95% ДИ от 1,15 до 2,33).
Функция почек часто нарушена у больных ХСН и ее ухудшение ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. С использованием базы данных исследования SHIFT проведен анализ влияния ивабрадина на функцию почек. Ивабрадин не снижал скорость клубочковой фильтрации, не повышал уровень креатинина в плазме крови, т.е. не ухудшал функцию почек у больных систолической ХСН, улучшал прогноз у пациентов независимо от исходного наличия дисфункции почек.
Кангрелор — мощный быстродействующий обратимый ингибитор агрегации тромбоцитов для внутривенного введения оценивался при проведении ЧКВ в 3 рандомизированных клинических исследованиях CHAMPION PCI, CHAMPION PLATFORM и CHAMPION PHOENIX. Среди 24 910 их участников были пациенты, перенесшие ЧКВ при ИМ с подъемами сегмента ST (11,6%), ОКС без подъемов ST (57,4%) и стабильной ИБС (31%). Кангрелор снижал суммарную частоту развития осложнений (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация или тромбоз стента) за 48 ч на 19% (р=0,0007) по сравнению с клопидогрелом и это преимущество сохранялось через 30 дней. Частота тяжелых/угрожающих жизни кровотечений по определению GUSTO в группах кангрелора и клопидогрела не различалась (0,2% против 0,2%). Число кровотечений по определению ACUITY оказалось большим в группе кангрелора (4,2% против 2,8% у получавших клопидогрел), в основном за счет увеличения частоты образования гематом размером ≥5 см.
Проект IABP-SHOCK II представлял собой продолжение наблюдения за больными ИМ, которых рандомизировали для проведения (n=301) или отказа от проведения (n=299) внутриаортальной баллонной контрпульсации при кардиогенном шоке в дополнение к ранней реваскуляризации и оптимальной медикаментозной терапии. Общая смертность (первичная конечная точка) в группах контрпульсации и контроля за 12 мес наблюдения составляла 52 и 51% соответственно (ОР 1,01; р=0,91).
Не отмечалось существенных различий по частоте развития повторного ИМ, повторной реваскуляризации или инсульта, качества жизни при двух вариантах лечения кардиогенного шока.
Целью дополнительного анализа результатов исследования PARTNER являлось сравнение транскатетерной (трансфеморальный или трансапикальный доступ) и хирургической замены аортального клапана у 275 больных с аортальным стенозом и СД. У больных СД смертность от любой причины в течение года оказалась ниже при транскатетерном, чем при хирургическом вмешательстве (18% против 27,4%; р=0,04), тогда как у пациентов без СД смертность существенно не различалась (27,8% против 23,7% соответственно; р=0,48). В течение года в группе больных СД частота инсульта составляла 2,1 и 2,7% (р=0,87), почечной недостаточности, потребовавшей диализа — 4,2 и 10,6% (р<0,05) при транскатетерной или хирургической замене аортального клапана соответственно.
В рамках проекта PURE-Sodium обследованы 97 тыс. человек в возрасте 35—70 лет, у которых оценивали связь между потреблением натрия, калия и уровнем АД. Согласно полученным данным, снижение потребления натрия и увеличение потребления калия способно снизить АД у больных АГ с высоким потреблением натрия и пожилых людей. Существенно меньшую динамику АД можно ожидать у пациентов с умеренным или низким уровнем потребления натрия, молодых людей и людей без АГ.
В субисследовании ARCTIC-GENE проведено генотипирование 1390 пациентов, подвергавшихся ЧКВ. Выявлены 935 больных с быстрым (456 в группе стандартной терапии и 479 в группе мониторинга функции тромбоцитов с коррекцией лечения) и 459 — с медленным (238 и 221 пациента соответственно) метаболизмом клопидогрела, в зависимости от вариантов цитохрома CYP2C19, метаболизирующего препарат. Не выявлялось различий в суммарной частоте развития ишемических осложнений (смерть, ИМ, инсульт, тромбоз стента, экстренная реваскуляризация) и кровотечений в течение года между группами больных с быстрым и медленным метаболизмом клопидогрела. Изменение тактики лечения с учетом данных генотипирования также мало влияло на прогноз, указывая на многочисленность факторов, от которых зависит реактивность тромбоцитов.
У 13 948 пожилых больных АГ без ИМ и инсульта в анамнезе в исследовании REGARDS оценивали влияние уровня САД на частоту развития ССО (инсульт, ИБС, смерть от всех причин). В возрастных группах 55—64, 65—74 года наименьшее число инсультов, случаев ИБС и смертельных исходов регистрировалось при САД ниже 120—130 мм рт.ст., повышаясь при более высоком и более низком его уровне. В возрасте 75 лет и старше минимальная частота инсульта отмечалась при САД ниже 120, ИБС — 120—129, смертельного исхода — 130—139 мм рт.ст.
Эти данные не соответствуют действующим рекомендациям по лечению АГ, хотя поддерживают целевой уровень САД ниже 140 и опасный его уровень — менее 110 мм рт.ст. Интенсивная терапия АГ (целевое САД ниже 120 мм рт.ст.) может являться предметом дальнейших исследований.
Высокочувствительный тропониновый тест имеет разные границы нормы для мужчин и женщин. В исследовании High-STEACS участвовали 1126 больных (46% женщин) с подозрением на ИМ. Диагноз ИМ устанавливался двумя независимыми кардиологами с использованием высокочувствительного теста на тропонин I с раздельными диагностическими порогами (34 нг/л для мужчин и 16 нг/л для женщин против 50 нг/л для обоих полов в повседневной клинической практике). В результате существенно повышалась частота диагностики ИМ у женщин (с 13 до 23%; р<0,001) и в меньшей степени – у мужчин (с 23 до 24%; р=0,021). Женщин с подозрением на ИМ реже направляют к кардиологу, на коронарную ангиографию и реваскуляризацию по сравнению с мужчинами, что может сопровождаться ошибками в диагностике и лечении. Высокочувствительный тропониновый тест позволяет улучшить клинические исходы у женщин с подозрением на ОКС.
Следующий Конгресс Европейского общества кардиологов планируется провести с 30 августа по 3 сентября 2014 г. в Барселоне (Испания).
