Средства, угнетающие систему гемостаза, очень широко применяются как в терапевтической, так и в хирургической практике. Постепенно сформировалось два ключевых направления их использования — применение «по диагнозу» в фиксированной дозировке и создание «управляемой» антикоагуляции, при которой доза препарата подбирается строго индивидуально. К последним относятся более «старые» препараты (нефракционированный гепарин, варфарин), эффективность и безопасность которых могут быть легко проконтролированы обычными методами. Возможность персонализованного назначения, однако, подразумевает определенные неудобства, связанные с подбором и контролем дозирования, поэтому более «новые» лекарственные препараты создавались таким образом, чтобы их действие было предсказуемым и не требовало бы дополнительного контроля. Тем не менее отсутствие необходимости контроля антикоагулянтного эффекта не всегда является положительным свойством лекарства. Кроме того, надо очень хорошо понимать, что отсутствие необходимости в контроле гемостаза не означает возможности бесконтрольного применения лекарственного препарата.
Цель настоящего обзора — описание современных подходов к контролю эффективности и безопасности антикоагулянтов.
Лабораторные методы оценки эффективности и безопасности антагонистов витамина К. Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К) до сих пор остаются наиболее широко применяемой для профилактики тромбоэмболических осложнений группой препаратов. Их эффективность и безопасность доказаны при многих заболеваниях, однако их применение осложняется такими факторами, как узкое терапевтическое окно, необходимость в частом лабораторном контроле и большое число лекарственных и пищевых взаимодействий. Известно, что отклонение от терапевтического диапазона, приводящее к снижению степени гипокоагуляции, влечет за собой увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений, отклонение в сторону увлечения антикоагулянтного эффекта приводит к увеличению риска кровотечений [1, 2].
Для контроля эффективности лечения раньше определяли протромбиновое время (ПВ). Этот показатель отражает снижение уровня 3 из 4 витамин K-зависимых прокоагулянтных факторов свертывания (II, VII и X). В течение первых нескольких дней терапии варфарином удлинение ПВ отражает, главным образом, снижение уровня фактора VII, позднее — факторов X и II. Для определения ПВ к цитратной плазме больного добавляют Ca2+ и тромбопластин — фосфолипидно-белковый экстракт из тканей легкого, головного мозга или плаценты различных млекопитающих. Он содержит тканевый фактор и фосфолипиды, необходимые для активации фактора X фактором VII. При очевидной простоте определения ПВ оценка результатов затруднительна.
ПВ, определенное в одном и том же образце крови в разных лабораториях, может существенно различаться, что не позволяет правильно интерпретировать результаты [3, 4]. Причинами такого различия могут быть реактивы (используемый тромбопластин), лабораторное оборудование, метод определения, оценка результатов. Тромбопластины различаются по биологической активности в зависимости от источника их получения и технологии приготовления. Неактивный тромбопластин вызывает меньшее удлинение ПВ по сравнению с активным при одной и той же степени снижения уровня витамин K-зависимых факторов свертывания. Для стандартизации результатов в 90-х гг. прошлого века разработан и внедрен такой показатель, как международное нормализованное отношение (МНО, в английской аббревиатуре — INR, international normalized ratio).
МНО=(ПВ больного/ПВ стандартной плазмы)МИЧ, где МИЧ — международный индекс чувствительности (он же ISI — international sensitivity index). МИЧ отражает чувствительность данного тромбопластина к снижению уровня витамин K-зависимых факторов свертывания по сравнению со стандартным тромбопластином, разработанным ВОЗ (МИЧ равен 1). Более чувствительным является реагент с более низким значением МИЧ. Его значение, которое и используется в формуле для вычисления МНО, указывается в маркировке реагента фирмой-изготовителем [5, 6].
В первые 6 нед лечения варфарином МНО — недостаточно точный показатель, особенно когда результаты получены в разных лабораториях. Тем не менее МНО более предпочтительно, чем неконвертированное отношение ПВ [7], и его определение рекомендуется как в начальную фазу лечения, так и во время поддерживающей терапии варфарином.
В то же время точность этого показателя у больных с заболеваниями печени остается предметом обсуждений, и в этом случае определение МНО предпочтительней определения ПВ.
Еще одним методом контроля эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами является определение уровня фактора X с помощью хромогенных субстратов (амидолитическое определение фактора X). В отличие от обычных коагуляционных тестов амидолитические методы позволяют непосредственно определять (спектрофотометрически) степень активации ферментов свертывающего каскада. Высокая чувствительность амидолитических тестов, легкость стандартизации, благодаря точно установленной структуре синтетического субстрата позволяют точнее, чем косвенные коагуляционные тесты, контролировать эффект антикоагулянтов (по уровню фактора X). В настоящее время определение уровня фактора X методом хромогенных субстратов рекомендуется при наличии волчаночного антикоагулянта или при переводе больного с прямых ингибиторов тромбина на варфарин [8]. Для повседневного контроля терапии непрямыми антикоагулянтами этот метод не рекомендуется. Однако он может быть использован в ряде сложных клинических ситуаций. Например, в 2009 г. опубликованы результаты клинического наблюдения — у больной, принимавшей варфарин в течение 7 мес в стабильной дозе, при плановом контроле МНО составило 11. При тщательном анализе не было выявлено никаких диетологических, фармакологических и прочих факторов, провоцирующих такую гипокоагуляцию. МНО было определено в другой лаборатории и составило 1,3. Для разрешения спорной ситуации проведен анализ уровня фактора X методом хромогенных субстратов, уровень фактора X составил 79%, что соответствует МНО 1,3 (при МНО 11 уровень фактора X должен быть менее 10%). Дополнительные тесты выявили у больной признаки дисфибриногенемии [9]. Ряд дисфибриногенемий способен искажать результаты определения МНО [10]. Таким образом, врачу необходимо помнить о наличии бессимптомных дисфибриногенемий, которые могут искажать результаты коагуляционных тестов. В случае получения противоречивых значений МНО необходимо проверять истинность результата путем определения уровня фактора X методом хромогенных субстратов.
Еще одним возможным методом мониторинга действия непрямых антикоагулянтов может стать определение уровней неактивных предшественников витамин K-зависимых факторов свертывания, которые депонируются в микросомальной системе печени и у здоровых лиц в крови не определяются. При дефиците витамина K или фармакологической блокаде ферментов, участвующих в циклическом преобразовании витамина K, происходит увеличение концентрации этих предшественников и поступление их в кровоток.
Неактивные предшественники витамин K-зависимых факторов свертывания принято обозначать аббревиатурой PIVKA — Proteins Induced by Vitamin K Absence, т.е. белки, синтезированные при авитаминозе K. Наибольший интерес вызывает определение уровня предшественника протромбина (PIVKA-II, поскольку протромбин — фактор II). По данным J. Widdershoven и соавт. [11], наиболее чувствительным методом определения PIVKA-II является иммуноферментный анализ.
Описана сильная корреляция между МНО и уровнем PIVKA-II у больных, получающих стабильную терапию непрямыми антикоагулянтами [12]. W. Lee и соавт. [13] проводили серийное определение уровня PIVKA-II и МНО сразу после начала терапии варфарином, а также у больных, получающих терапию варфарином в терапевтической дозе. Всего обследованы 149 больных (81 мужчина и 68 женщин), средний возраст которых составил 66,4±10,2 года, средняя суточная доза варфарина — 3±0,5 мг (2,2—4,3 мг/сут). Выявлена значимая достоверная положительная корреляция между логарифмированным уровнем PIVKA-II и МНО у больных, длительно получавших антикоагулянтную терапию. У больных, которым терапия варфарином была только начата, концентрация PIVKA-II резко увеличивалась на 3-и сутки лечения, достигая пика на 4—7-е сутки.
МНО, наоборот, возрастало с первых суток и достигало стабильного уровня (1,5—3) на 6-е сутки.
Однако в настоящее время выполнены лишь единичные исследования, посвященные определению уровня PIVKA-II у больных, принимающих непрямые антикоагулянты. Несмотря на то что измерение уровня неактивных предшественников отдельно взятых факторов теоретически может оказаться полезным, практическая польза от определения PIVKA-II
нуждается в подтверждении с использованием не только биохимических, но и клинических корреляций.
Контроль качества терапии непрямыми антикоагулянтами.
Современные подходы к организации лечения требуют активной и планомерной деятельности по контролю качества. Это особенно важно при лечении антикоагулянтами, поскольку в отличие от большинства других лекарственных средств для эффективной терапии мало добиться строгого соблюдения рекомендаций по ежедневному приему препарата. Принципиальным показателем для непрямых антикоагулянтов является процент времени, в течение которого у больного сохраняется целевое значение МНО. Нижний уровень, обеспечивающий эффективное лечение, составляет 70% времени [14—18], и эта цифра фигурирует в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии 2012 г. [19]. Показано, что частота развития значимых кровотечений и смертность значительно выше у больных, у которых время нахождения в целевом диапазоне составило <60% по сравнению с теми, у которых этот показатель был >75% [20].
Анализ данных исследования RE-LY продемонстрировал отсутствие преимуществ дабигатрана даже в высокой дозе (150 мг 2 раза в сутки) перед варфарином у больных, у которых качественно контролировалось МНО (время поддержания в целевом диапазоне ≥65,5%). В данной группе больных различия сохранялись только по частоте развития геморрагических инсультов (их было меньше на фоне приема дабигатрана) и желудочно-кишечных кровотечений, которые реже регистрировались в группе варфарина [16]. Подобный анализ в отношении ривароксабана и апиксабана не проводился.
Существует как минимум 3 методики расчета этого параметра. Традиционный метод предлагает рассчитывать за установленный интервал времени (например, за 6 мес) процент визитов, во время которых МНО находится в целевом диапазоне. Так, если из 100 визитов 60 попадают в диапазон, а 40 — нет, то процент визитов в диапазоне составляет 60.
Смысл метода — интегральная оценка качества контроля МНО в клинике. Метод прост и дает оценку работе клиники. В то же время у него есть и недостатки. Так, вынужденно более частое проведение измерений у больных с нестабильным МНО может внести существенную ошибку в общую оценку клиники, если таких больных оказывается много. Метод не учитывает реальное время, в течение которого МНО больного находится в целевом диапазоне и, наконец, не позволяет оценить ситуацию у конкретного человека [21].
Вторая методика оценки — одномоментная оценка на определенную выбранную дату. В расчет принимаются данные от последнего, ближайшего к выбранной дате (предшествующего ей) исследования от каждого больного, наблюдаемого на данный момент в клинике. Так, если из 100 больных, наблюдаемых в клинике на 1 января 2012 г., у 70 ближайшее к этой дате значение МНО находится в целевом диапазоне, то процент, рассчитанный в соответствии с этим методом, составит 70. Метод отличается простотой и тем, что дает некий одномоментный «срез качества». Однако реальное время нахождения в терапевтическом диапазоне у конкретного больного не учитывается. Кроме того, результат имеет отношение к конкретной дате и его нельзя экстраполировать на все время лечения.
Третий из применяемых методов, известный как метод линейной интерполяции Rosendaal, является наиболее сложным. Он основан на предположении, что величина МНО между двумя точками измерения либо не изменяется, и тогда все дни учитываются как находящиеся в терапевтическом диапазоне, либо линейным образом снижается или повышается так, что, проведя прямую линию между первым и вторым значением МНО, можно вычислить дату, когда показатель вышел из терапевтического диапазона. Данные суммируются и вычисляются как эффективность лечения конкретного больного, так и качество работы клиники в целом. К недостаткам метода следует отнести достаточную громоздкость расчетов, требующую применения специальных программ, возможность ошибок при быстром и выраженном изменении МНО и, наконец то, что расчеты основаны лишь на предположениях о характере динамики МНО. При одновременном использовании этих методик в одной и той же клинике величины показателей могут различаться весьма существенно. При этом преимущества и недостатки методов не дают возможности выбрать какой-либо один.
В зависимости от задач целесообразно использовать весь имеющийся спектр методов.
Систематическая оценка этого параметра может дать весьма интересные результаты. Так, в Японии при анализе результатов лечения варфарином 501 больного с мерцательной аритмией (МА), оказалось, что при использовании метода линейной интерполяции меньшее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне было у более молодых больных и у тех, кому приходилось принимать бóльшую дозу лекарства (с точки зрения здравого смысла должно было бы быть все строго наоборот). Результаты указывают на то, что врач, вероятно, опасается увеличивать дозу варфарина, несмотря на недостаточный уровень МНО, при этом с возрастом чувствительность к препарату увеличивается, доза снижается и «психология» врача перестает играть значимую роль [22].
На основе колебаний уровня МНО предложен дополнительный показатель качества лечения непрямыми антикоагулянтами. На основании ретроспективного анализа данных 19 180 больных предложили вычислять степень колебаний МНО (стандартное отклонение специальным образом преобразованного параметра). Оказалось, что этот показатель не коррелирует со временем в терапевтическом диапазоне, при этом хорошо прогнозирует инсульты и геморрагические осложнения [23].
Целью исследования S. Apostolakis и соавт. [24] была разработка шкалы для оценки вероятности неудовлетворительного контроля МНО у больных МА, получающих непрямые антикоагулянты. В анализ вошли больные из исследования AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). При использовании линейной регрессионной модели оказалось, что 9 переменных были независимыми предикторами удовлетворительного времени нахождения МНО в целевом диапазоне: женский пол (р<0,0001), возраст <50 лет (р<0,0001), возраст от 50 до 60 лет (р=0,02), принадлежность к любой расе, кроме европеоидной (р<0,0001), курение (р=0,03), более 2 сопутствующих заболеваний (р<0,0001), лечение β-адреноблокаторами (р=0,02), верапамилом (р=0,02) или амиодароном (р=0,03). Эти факторы были инкорпорированы в простую клиническую прогностическую схему с акронимом SAMe-TT2R: женский пол (sex female) — 1 балл, возраст <60 лет — 1 балл, более 2 сопутствующих заболеваний (more than two comorbidities) — 1 балл, принимаемые препараты для контроля ритма (interacting drugs) — 1 балл, курение (tobacco use) — 2 балла, принадлежность к любой расе, кроме европеоидной (race) — 2 балла. Максимальная оценка — 8 баллов. Шкала показала хорошую дискриминационную способность (c-index, 0,72 при 95% доверительном интервале от 0,64 до 0,795). Авторы делают вывод, что эта схема может быть использована для выявления пациентов с МА, которые могут успешно принимать непрямые антикоагулянты (оценка по шкале SAMe-TT2R=0–1 балл) или, наоборот, тех, кому требуются дополнительные мероприятия для оценки адекватности контроля антикоагуляции (оценка по SAMe-TT2R≥2 баллов).
В настоящее время существует возможность самостоятельного контроля больными уровня МНО при помощи портативных приборов, однако рекомендовать его следует только тем, у кого предполагаемая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами составит более 1 года [25—32].
Лабораторный контроль эффективности новых антикоагулянтов
Так называемые новые пероральные антикоагулянты (НОАК) по своему действию принципиально отличаются от антагонистов витамина К. Они являются ингибиторами активированных факторов свертывания (апиксабан и ривароксабан — активированного фактора X, дабигатран —тромбина). Таким образом, традиционные параметры коагулограммы, основанные на активации того или иного звена гемостаза, при лечении НОАК не дают возможности количественно оценить эффект лекарственного препарата.
Тем не менее следует учитывать, что наибольшее влияние НОАК на параметры свертывания крови наблюдается в момент их максимальной концентрации, который наступаетприблизительно через 3 ч после приема любого из доступных в настоящее время в клинической практике препаратов. Параметры коагуляционной активности в этот момент времени будут существенно отличаться от параметров, определенных в период минимальной концентрации препарата, т.е. через 12 или 24 ч после его приема. Даже если образец крови взят через 6 ч после приема препарата, будут получены различающиеся результаты. Более того, на основании клинического профиля пациента можно выполнить оценку времени полувыведения препарата: особенно это актуально для дабигатрана у больных с нарушением функции почек. Таким образом, при интерпретации данных оценки коагуляционной способности крови у пациента, принимающего НОАК, в отличие от мониторинга антикоагулянтного эффекта антагонистов витамина К, самое важное — точно знать, какой период времени прошел от приема препарата до забора крови, и это время должно тщательно документироваться [33].
Дабигатран. Прямой ингибитор тромбина дабигатран исходно создавался как препарат, не требующий лабораторного контроля, в связи с высокой предсказуемостью его антикоагулянтного эффекта. Однако внедрение дабигатрана в широкую клиническую практику продемонстрировало целесообразность мониторинга антикоагулянтного эффекта препарата у лиц с почечной недостаточностью, которые принимают лекарственные средства, влияющие на метаболизм дабигатрана, а также, возможно, у пожилых и истощенных больных. Ввиду высокой вариабельности параметров метаболизма дабигатрана в этих ситуациях использование лабораторного контроля могло бы помочь снизить риск развития геморрагических и тромботических осложнений [34]. К сожалению, до сих пор нет лабораторного теста, пригодного для оценки антикоагулянтного действия дабигатрана в условиях широкой клинической практики.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
У больных, получающих постоянную терапию дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в сутки, АЧТВ примерно в 2 раза превышает норму. В работе S. Suzuki и соавт. [35] изучена вариабельность АЧТВ у 196 больных из Японии, принимавших дабигатран в условиях реальной клинической практики: 126 больных получали дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки, остальные — 150 мг 2 раза в сутки. Критериями назначения низкой дозы служили пожилой возраст (≥70 лет), снижение клиренса креатинина <50 мл/мин, сопутствующий прием верапамила или амиодарона. Значения АЧТВ, измеряемые в стационаре и в амбулаторных условиях, широко варьировались, особенно в случае приема низкой дозы дабигатрана. Во время пребывания в стационаре при приеме дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки АЧТВ находилось в диапазоне от 33,4 до 52,6 с, при приеме дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки — в диапазоне от 30,9 до 63,2 с. Вариабельность АЧТВ, измеренного в амбулаторных условиях, была еще выше и составила 36,0—63,0 с при приеме 150 мг 2 раза в сутки и 28,0—69,0 с при приеме 110 мг 2 раза в сутки. Большая вариабельность АЧТВ на фоне приема низкой дозы дабигатрана может быть объяснена различиями в метаболизме препарата у пожилых больных и лиц с почечной недостаточностью.
В исследовании с участием здоровых добровольцев, принимавших дабигатран в дозах 50—400 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней, показано дозозависимое увеличение АЧТВ в широком диапазоне терапевтических концентраций дабигатрана (вплоть до концентрации 200 нг/мл) [36]. При передозировке увеличение дозы и, соответственно, концентрации лекарственного вещества в плазме не ведет к пропорциональному удлинению АЧТВ. Иначе говоря, АЧТВ является высокочувствительным методом выявления антикоагулянтного эффекта дабигатрана (качественная оценка), но не подходит для выявления передозировки препарата [37]. Кроме того, установлена широкая вариабельность АЧТВ в зависимости от используемого реагента [38].
ПВ. Прием дабигатрана слабо влияет на ПВ и, соответственно, на уровень МНО. Тест обладает низкой чувствительностью и широкой вариабельностью результатов в зависимости от реагента тромбопластина [38], в связи с чем использовать этот тест также не представляется возможным.
Тест генерации тромбина может использоваться в оценке антикоагулянтного эффекта дабигатрана. В исследованиях продемонстрированы дозозависимое снижение эндогенного тромбинового потенциала и увеличение времени фазы начала свертывания крови и достижения максимального количества тромбина [39, 40]. К сожалению, до настоящего времени не решен вопрос стандартизации этого теста.
Тромбиновое время. Особенно чувствительным тестом для определения действия дабигатрана является тромбиновое время. Оно прямо пропорционально концентрации дабигатрана в плазме. Но и этот тест имеет ограничения. Он улавливает даже минимальные концентрации дабигатрана, но при высокой концентрации препарата в крови (более 600/мл) длительность образования сгустка в кювете коагулометра становится столь долгой, что превышает верхнийпредел возможности определения. Таким образом, этот тест неинформативен при передозировке дабигатрана. Кроме того, не следует забывать и о том, что этот тест плохо стандартизирован.
Экариновое время свертывания и хромогенный экариновый тест (chromogenic ecarin assay). Измерение экаринового времени позволяет контролировать эффект дабигатрана, который ингибирует активность мезотромбина, образующегося из протромбина под действием экарина (металлопротеиназа из яда песчаной эфы). Таким образом, активность дабигатрана измеряется напрямую. При приеме дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки экариновое время удлиняется в 2—4 раза. Установлена четкая линейная зависимость между концентрацией дабигатрана и экариновым временем свертывания в широком диапазоне плазменной концентрации препарата, в том числе значительно превышающем терапевтический [36]. Выявлена прямая корреляция между результатами теста и концентрацией препарата крови. В настоящее время этот тест не используется в обычно клинической практике и не стандартизирован [41]. Разновидностью этого теста является хромогенный экариновый тест, в котором концентрация мезотромбина определяется не по времени образования тромба, а с помощью специфического хромогенного субстрата.
Несмотря на то что тест является коммерчески доступным, он редко используется в практике.
Количественное определение концентрации дабигатрана.
Тесты Hemoclot thrombin inhibitor (производители «ANIARA», США, «HYPHEN BioMed», Франция) основаны на измерении скорости свертывания, индуцированного α-тромбином. Тесты стандартизованы для определения концентраций гирудина, аргатробана и дабигатрана. Данные тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении прямых ингибиторов тромбина, результаты их отличаются высокой воспроизводимостью. В работе J. Stangier и соавт. [42] установлено, что данные тесты можно использоватьдля определения концентрации в плазме крови дабигатрана в очень широких пределах — от 0 до 1886 нг/мл, при этом различия между результатами, полученными в двух независимых лабораториях, составили лишь 6,6%. К сожалению, в России данные тесты практически не используются.
Время свертывания, индуцированного протромбиназой (PiCT, Pentapharm, Basel, Switzerland), удлиняется на фоне приема дабигатрана, целесообразность использования данного теста мало изучена [38].
Определение уровня тромбина с помощью хромогенных субстратов (амидолитическое определение тромбина). В настоящее время проводится разработки коммерчески доступных тестов амидолитического определения уровня тромбина на фоне приема дабигатрана. Тест не применяется в повседневной клинической практике, целесообразност использования не установлена. На фоне применения дабигатрана с 1-й по 4-ю неделю лечения происходит постепенное снижение уровня D-димера. Следует отметить, что степень его снижения не зависит от дозы препарата и отмечается уже при минимальной дозе (50 мг 2 раза в сутки) [43].
Попыткой ответить на вопрос о том, какой из перечисленных лабораторных методов лучше всего использовать для контроля терапии дабигатраном, явилось исследование, проведенное группой бельгийских ученых [44]. Оценивались чувствительность, специфичность и воспроизводимость результатов различных коагуляционных тестов в диапазоне концентраций в плазме крови дабигатрана от 4,7 до 943 нг/мл. Использовались следующие тесты: ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, тест генерации тромбина, экариновое время свертывания и хромогенный экариновый тест, время свертывания, индуцированное протромбиназой, и тест Hemoclot thrombin inhibitor. Самые точные результаты получены при использовании теста Hemoclot thrombin inhibitor (в работе применялся тест, произведенный «HYPHEN BioMed», Франция). Данный метод отличался наивысшей чувствительностью, линейной корреляцией во всем диапазоне изученных концентраций в плазме крови дабигатрана и прекрасной воспроизводимостью полученных результатов. Авторами сделан вывод, что тест Hemoclot thrombin inhibitor может считаться «золотым стандартом» для лабораторного мониторинга терапии дабигатраном.
Дополнительный анализ результатов исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) выявил зависимость концентрации препарата и его эффективности и безопасности. P.A. Reilly и соавт. [45] изучили влияние концентрации в плазме крови дабигатрана на число ишемических инсультов, системных эмболий и значимых кровотечений у больных из исследования RE-LY. Концентрация в плазме крови неконъюгированного (свободного) дабигатрана и общего дабигатрана определялась методом жидкостной хроматографии высокого разрешения с масс-спектрометрией у 9183 больных. За период наблюдения у 112 (1,3%) больных развились ишемические инсульт или системные эмболии и у 323 (3,8%) — клинически значимые кровотечения. Было показано, что концентрация дабигатрана в плазме зависела от функции почек, возраста, массы тела, пола, но не от этнической принадлежности или сопутствующего приема антиагрегантов. Оказалось, что риск развития ишемических осложнений был существенно выше при низких концентрациях дабигатрана (p=0,045), а риск развития клинически значимых кровотечений увеличивался с увеличением концентрации препарата (p<0,0001).
Кривые соотношения концентрации и частоты инсультов и кровотечений оказались очень похожими на то, что получено у больных, леченных варфарином, для уровня МНО. Таким образом, становится очевидным, что наиболее адекватным способом контроля эффективности и безопасности дабигатрана (и, вероятно, и всех других НОАК) является измерение концентрации действующего вещества в крови. По-видимому, задачей разработчиков лабораторных методов является создание для этого недорогой воспроизводимой методики.
Пероральные ингибиторы фактора Xa
Ривароксабан. Является препаратом, антикоагулянтное действие которого высоко предсказуемо и поэтому, как правило, не требует лабораторного контроля. Тем не менее, как и в случае с дабигатраном, существуют ситуации, когда необходимо оценить степень выраженности антикоагулянтного эффекта препарата.
ПВ. В исследованиях in vitro продемонстрировано дозозависимое удлинение ПВ. Подобные результаты получены и у больных, принимавших ривароксабан после протезирования коленного и тазобедренного суставов (в дозе 5—60 мг/сут) [46].Однако терапевтические концентрации ривароксабана в крови приводят к относительно кратковременному и незначительному увеличению ПВ. Зависимость между увеличением ПВ и концентрацией препарата очень резко различается при использовании разных реагентов тромбопластина. Вариабельность результатов определения ПВ не устраняется после пересчета ПВ в МНО, а в некоторых случаях может даже усугубляться. Так, при использовании 6 различных реагентов тромбопластина ПВ на фоне приема ривароксабана различалось в 3 раза (между самыми низкими и самыми высокими значениями), а МНО — в 4 раза. Не улучшало ситуации с вариабельностью результатов и использование модифицированного теста определения ПВ (с разведением реагентов тромбопластина) [47]. Таким образом, оценка антикоагулянтного эффекта ривароксабана, по результатам удлинения ПВ, крайне затруднительна: тест обладает низкой чувствительностью к терапевтическим дозам ривароксабана, а его результаты варьируются в широком диапазоне при использовании различных реагентов тромбопластина [48].
АЧТВ. В ряде исследований продемонстрировано дозозависимое удлинение АЧТВ на фоне приема ривароксабана [47]. Однако чувствительность этого теста была приблизительно в 2 раза ниже по сравнению с определением ПВ, а вариабельность результатов при использовании различных реактивов — такая же широкая, как у ПВ [49].
Тест генерации тромбина и экариновое время. Эти тесты не используются в оценке антикоагулянтного эффекта ривароксабана. Параметры теста генерации тромбина (время фазы начала свертывания крови, эндогенный тромбиновый потенциал, время достижения максимального количества тромбина) изменялись на фоне приема ривароксбана [50], но до настоящего времени не решен вопрос воспроизводимости результатов этого теста. На экариновое время ривароксабан не оказывает влияния.
Тромбоэластография. Возможность использования данного теста для оценки действия ривароксабана изучается [49].
HерTest. Это коммерчески доступный тест (производитель «American Diagnostica») количественного определения анти-Xa-активности (коагуляционный метод). В настоящее время тест используется для оценки антикоагулянтной активности нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов. Принцип теста заключается в добавлении к плазме или цельной крови больного, получающего антикоагулянты, равного объема экзогенного (бычьего) фактора Xa, а затем в присутствии индукторов свертывания (хлорид кальция и тромбопластина) измеряется скорость образования сгустка. Как и прочие коагуляционные тесты, HepTest не является строго специфичным методом оценки анти-Xa-активности. Так, прямой ингибитор тромбина гирудин также оказывает влияние на результаты HepTest [51].
Ривароксабан дозозависимо удлиняет время образования сгустка в HepTest. После однократного приема 80 мг ривароксабана время образования сгустка увеличивалось в 2,3 раза по сравнению с исходным и достигало своего пика через 1—4 ч после приема препарата [52, 53]. Однако низкая концентрация ривароксабана в плазме (менее 0,2 мкг/мл) приводила к парадоксальному укорочению времени свертывания в HepTest при стандартном времени инкубации с бычьим фактором Xa, составляющим 120 с. При использовании укороченного времени инкубации (30 с) этот парадоксальный эффект не проявлялся [48]. Таким образом, HepTest с укороченным временем инкубации может использоваться для количественной оценки анти-Xa-активности на фоне приема ривароксабана. К сожалению, данный тест в России не используется в клинической практике.
Время свертывания, индуцированного протромбиназой.
Это коммерчески доступный коагуляционный тест (PiCT, производитель «Pentapharm», Швейцария), чувствительный к ингибиторам фактора Xa и тромбина. К плазме крови, обедненной тромбоцитами, добавляется фактор Xa (человеческий или бычий), яд гадюки Рассела, активирующий фактор V (RVV-V), и фосфолипиды. Возможно 2 типа проведения теста — двухступенчатый (смесь инкубируется в течение 180 с) и одноступенчатый, проводимый без инкубации [54].
Затем к смеси добавляют кальций и определяют время свертывания. В настоящее время тест одобрен для оценки антикоагулянтного эффекта нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов.
Ривароксабан строго дозозависимо удлиняет время свертывания. При низких концентрациях в плазме крови препарата (менее 0,2 мкг/мл) наблюдается парадоксальное укорочение времени свертывания (так же, как в HepTest) [49, 54]. Парадоксальный ответ на низкие концентрации ривароксабана устраняется использованием одноступенчатого протокола или применением человеческого фактора Xa.
В исследовании с участием здоровых добровольцев установлено, что время свертывания, индуцированного протромбиназой, увеличивается в 1,8 и 2,3 раза после приема 5 мг и 30 мг ривароксабана соответственно. Пик удлинения отмечается через 2 ч после приема препарата [50]. В настоящее время из всех коагуляционных тестов определение времени свертывания, индуцированного протромбиназой, для оценки антикоагулянтного эффекта ривароксабана является наиболее перспективным. Рекомендуется использовать одноступенчатый протокол или заменять бычий фактор Xa человеческим [49]. В России данный тест не используется в клинической практике.
Определение уровня фактора Xа с помощью хромогенных субстратов (амидолитическое определение фактора Xа). Хромогенные субстраты представляют собой синтетические олигопептиды. К олигопептиду амидной связью присоединен хромофор (паранитроанилин). В связанном виде паранитроанилин бесцветен, при расщеплении под действием фактора Xa он высвобождается, давая желтое окрашивание. В отличие от обычных коагуляционных тестов амидолитические методы позволяют непосредственно определять (спектрофотометрически) степень активации фактора Xa. Высокая чувствительность амидолитических тестов, легкость стандартизации, благодаря точно установленной структуре синтетического субстрата, позволяют точнее, чем косвенные коагуляционные тесты, контролировать анти-Xa-активность антикоагулянтов.
Ривароксабан оказывает четкий дозозависимый эффект на результаты коммерчески доступных в настоящее время тестов (в концентрации до 0,5 мкг/мл при использовании бычьего фактора Xa и в концентрации до 1 мкг/мл для фактора Xa человека), однако результаты отличаются широкой вариабельностью [55—57]. В настоящее время разрабатываются усовершенствованные тесты (с использованием фактора Xa человека), которые бы позволяли с высокой точность определять активность ривароксабана в широком диапазоне концентрации препарат в плазме [58, 59]. Метод хромогенных субстратов представляется наиболее приемлемым способом контроля антикоагулянтного эффекта ривароксабана.
Апиксабан. Препарат оказывает дозозависимый высоко предсказуемый антикоагулянтный эффект, поэтому повседневный мониторинг не показан. Тем не менее нередки ситуации, когда мониторинг антикоагулянтного эффекта может быть целесообразным (передозировка препарата, кровотечения, хирургические вмешательства, переход на другой антикоагулянтный препарат). К моменту написания статьи нет ни одного хорошо стандартизованного теста для оценки антикоагулянтного действия апиксабана. Апиксабан влияет на результаты стандартных коагуляционных тестов, однако как и в ситуации с ривароксабаном, эти тесты не могут быть использованы в связи с низкой чувствительностью и широкой вариабельностью результатов.
На фоне приема терапевтических доз апиксабана ПВ удлиняется крайне незначительно [60]. Стандартное определение ПВ в 10—20 раз менее чувствительно, чем модифицированный тест определения ПВ (с разведением реагентов тромбопластина) [61].
После однократного приема апиксабана (0,5—50 мг) отмечалось дозозависимое увеличение ПВ в модифицированном тесте с разведением реагентов тромбопластина. На фоне приема 50 мг это увеличение составило 2,6 раза [62].
АЧТВ удлиняется дозозависимо после однократного приема апиксабана в дозах от 0,5 до 50 мг. Однако даже очень высокая доза апиксабана (50 мг) увеличивала АЧТВ только в 1,2 раза [62].
Тест генерации тромбина и экариновое время. Использование этих тестов при оценке антикоагулянтного эффекта апиксабана не изучено. Есть основания полагать, что результаты этих тестов должны быть такими же, как при исследовании действия ривароксабана [38].
Тромбоэластография — возможность использования данного теста для оценки действия апиксабана не изучена.
HерTest (производитель «American Diagnostica»). Выявлено дозозависимое удлинение времени свертывания у здоровых добровольцев. Вместе с модифицированным тестом определения ПВ (с разведением реагента тромбопластина) HepTest является наиболее чувствительным к апиксабану из коагуляционных тестов. Для сравнения — увеличение времени свертывания в 2 раза в HepTest отмечается при концентрации апиксабана 0,4 мкмоль/мл, в модифицированном тесте определения ПВ с разведением двукратное увеличение отмечается при концентрации апиксабана 0,37 мкмоль, в стандартном тесте определения ПВ при 3,6 мкмоль/мл, а в тесте АЧТВ — при 7,4 мкмоль/мл [60]. HepTest в России не используется в клинической практике.
Время свертывания, индуцированного протромбиназой (PiCT, производитель «Pentapharm», Швейцария). Возможность использования данного теста для оценки действия апиксабана не изучена.
Определение уровня фактора Xа с помощью хромогенных субстратов (амидолитическое определение фактора Xа). Апиксабан оказывает четкий дозозависимый эффект на результаты коммерчески доступного хромогенного теста с использованием Rotachrom Heparin. Зависимость сохраняет линейный характер в широком диапазоне доз. По-видимому, этот метод является наиболее перспективным для оценки антикоагулянтного эффекта апиксабана [61, 63].
Лабораторный контроль безопасности НОАК
Итак, в настоящее время нет доступных и надежных лабораторных тестов для определения эффективности НОАК. Тесты, обладающие приемлемой чувствительностью и специфичностью, не используются в широкой клинической практике, зачастую являясь уделом единичных специализированных лабораторий, а их корреляция с клиническими последствиями недостаточно изучена.
Тем не менее существует ряд ситуаций, в которых возникает необходимость получения информация о коагуляционных свойствах крови. К ним можно отнести клинически значимые кровотечения, тромбоэмболические осложнения, почечную или печеночную недостаточность, необходимость проведения экстренной хирургической операции, подозрение на передозировку препарата, возможное взаимодействие с другими лекарственными препаратами и др. В практическом руководстве Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA) по применению НОАК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий приведены рекомендации по контролю применения НОАК (см. таблицу) [33].
Таким образом, необходимость контроля эффективности и безопасности, а также сложности, имеющиеся в случае выбора лекарственного препарата, требующего персонализованного подхода к дозированию, являются ключевым моментом при выборе антикоагулянта для длительного применения.
Так, назначение НОАК целесообразно у больных, испытывающих сложности с определением МНО или резистентных к варфарину. И, наоборот, у больных с почечной недостаточностью, протезированными клапанами сердца, ревматическим поражением клапанов или недавно перенесших острый коронарный синдром, варфарин продолжает оставаться препаратом выбора.
