Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) остается одной из основных причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, включая Российскую Федерацию [1]. Актуальность проблемы ОКС подчеркивается выпуском авторитетных рекомендаций американских специалистов [2] и Европейского общества кардиологов [3], а также соответствующими руководствами Российского кардиологического общества (РКО) [4].
По данным, приведенным в отчете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, общая заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в России остается высокой и в 2012 г. на 1495,2 случая (на 100 тыс. населения) превышала показатели 2007 г. Смертность трудоспособного населения в 2012 г. от первичного острого инфаркта миокарда (ИМ) составила 10,8 на 100 тыс. населения, что на 1,89% выше уровня 2011 г. [5].
Открытие основных механизмов формирования ОКС позволило разработать ряд лечебных мероприятий, применение которых снизило риск неблагоприятных исходов заболевания. Наряду с антиагрегантной, антикоагулянтной и противоишемической терапией в настоящее время ведущее место среди методов патофизиологического лечения отводится своевременной реперфузии миокарда [6].
Известно, что основной детерминантой смертности при ИМ является величина некроза миокарда. Успешное восстановление кровотока в артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (инфаркт-связанной) артерии уменьшает размер некроза у больных ИМ, оптимизирует ранний прогноз, снижает смертность и инвалидизацию в отдаленном периоде наблюдения [7].
Широкое распространение при ИМ получил метод медикаментозного восстановления коронарного кровотока инфаркт-связанной артерии — тромболитическая терапия (ТЛТ), которая используется уже пятое десятилетие. Однако признание необходимости проведения ТЛТ при ИМ произошло лишь после 1980 г., когда было доказано, что в 90% случаев в основе ИМ лежит коронарный атеротромбоз с окклюзией магистральной коронарной артерии, являющейся инфаркт-связанной. В клинической практике фибринолитические препараты впервые применены в 1949 г., а спустя 10 лет С. Шери, А. Флетчер и Н. Алкерсинг доложили об успешном применении стрептокиназы у больных ИМ. В 1976 г. Е.И. Чазов с сотрудниками впервые провели успешный интракоронарный тромболизис окклюзии правой коронарной артерии при ИМ [8].
С начала 80-х гг. XX века накоплено большое количество неоспоримых доказательств положительного влияния ТЛТ на госпитальную смертность и частоту развития осложнений при лечении больных ИМ (сердечной недостаточности, угрожающих жизни нарушений ритма). Активное внедрение ТЛТ в алгоритмы оказания медицинской помощи при ИМ позволило снизить госпитальную смертность до 12—14%. Обычно на фоне проведения ТЛТ восстановление коронарного кровотока происходит у 50—88% больных ИМ в зависимости от выбора применяемого тромболитического препарата [9].
В настоящее время существует 3 поколения фибринолитических препаратов для ТЛТ [10]: препараты первого поколения — стрепокиназа, урокиназа; препараты второго поколения — алтеплаза (актилизе), проурокиназа); препараты третьего поколения — тенектеплаза (метализе), ретеплаза. Препараты последних поколений обладают большей эффективностью в отношении фибринолитической активности, практически не вызывают анафилактических и аллергических реакций, а также характеризуются наличием ряда дополнительных эффектов, которые так или иначе могут влиять на оптимизацию прогноза у больных ИМ [11].
Среди побочных эффектов ТЛТ отмечаются геморрагические осложнения, иногда угрожающие жизни (геморрагические кровоизлияния), которые могут встречаться немного более чем в 1% случаев применения ТЛТ. Однако широкая доступность ТЛТ делала ее на протяжении многих лет методом выбора для большинства пациентов с ИМ.
В 1982 г. Jurgen Meyer описал успешную чрескожную транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ЧТКА) инфаркт-связанной коронарной артерии после тромболизиса по поводу ИМ для ликвидации резидуального стеноза. В последующем было доказано, что первичная баллонная ангиопластика со стентированием при ИМ приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормализации антеградного кровотока чаще, чем ТЛТ [12]. При условии быстрого и высококвалифицированного исполнения первичные чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются более предпочтительной методикой реваскуляризации, чем ТЛТ, особенно у больных с противопоказаниями к применению тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком. Одновременное применение современных стентов (с лекарственным покрытием и биодеградируемых), антикоагулянтов (бивалирудин, низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарных препаратов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) сокращает частоту ранних тромботических осложнений, связанных с первичной ЧКВ. Все эти мероприятия позволили снизить летальность при ИМ до уровня 5—9% в так называемых инвазивных клиниках.
Все перечисленное неоспоримо ставит тактику первичного ЧКВ в позицию приоритетной методики лечения больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Такая точка зрения закреплена и в последних Европейских рекомендациях по ведению больных ИМпST: «В первые 12 ч от начала заболевания методом выбора реперфузионной терапии у больных ИМпST является первичное ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии при условии, что оно может быть выполнено опытным хирургом в первые 60 мин от момента первого осмотра больного врачом» (Класс рекомендаций I А) [3].
Однако во многих странах с обширной территорией и неразвитой транспортной инфраструктурой, в том числе в Российской Федерации, осуществление первичных ЧКВ при ИМпST в сроки 60—90 мин с момента первого контакта пациента с медицинским персоналом крайне затруднено. В то же время не всегда близлежащий специализированный стационар, куда транспортируется пациент, оказывается «инвазивным», т.е. обладает возможностью проведения первичных ЧКВ. По различным оценочным данным, в Российской Федерации в 2008—2012 гг. первичные ЧКВ выполнены не более 5% пациентов с ИМпST, еще 15% больным выполнялась ТЛТ стационаре, а 80% больных ИМпST остались без реперфузии [13—15.].
Сибирский федеральный округ (СФО) является территорией активного внедрения инвазивной тактики ведения пациентов с ОКС. Постоянный мониторинг, анализ и совершенствование системы оказания помощи пациентам с ОКС нашли отражение в результатах регистровых исследований, семинарах, конференциях, проводимых на территории СФО [16]. В августе 2012 г. Сибирская ассоциация интервенционных кардиоангиологов при поддержке Российского кардиологического общества и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению подписала соглашение о вступлении в деятельность глобальной инициативы «Stent for Life», главная цель которой — повысить доступность инвазивного способа реперфузии миокарда при развитии ОКС для жителей Европы [17]. Основной задачей данной инициативы в России является внедрение стандартов европейских подходов в организацию помощи больным острым ИМ.
Результаты первого регистрового исследования, проводимого сибирскими кардиологами, показали, что в 2009 г. в СФО при ИМпST выполнено всего 1526 первичных ЧКВ (9,7% от общего числа ИМпST в регионах), ТЛТ при ИМпST применялась в 2221 случае (18,8% от общего числа ИМпST в регионах). Важной особенностью реперфузионной терапии явилось то, что все первичные ЧКВ выполнялись только жителям административных центров. Большинство случаев применения ТЛТ также зарегистрировано в центральных городах. При этом в областных административных центрах 60,6% пациентам с ИМпST проведена реперфузионная терапия, в то время как пациентам, проживающим вне центральных городов региона, — всего в 28,5% случаев. Таким образом, без реперфузионной терапии в регионах оставались большинство пациентов с ИМпST — 71,5%. В 2009 г. в 6 регионах СФО работали 11 центров ЧКВ, при этом только 8 выполняли первичные ЧКВ, и только лишь 4 центра работали в режиме 24 ч в сутки 7 дней в неделю (24/7) [18]. Безусловно, представленные результаты по использованию реперфузионной терапии в ведении пациентов с ИМпST требовали ряда административных решений.
За последние 5 лет в СФО увеличилось количество региональных сосудистых центров с возможностью выполнения первичных ЧКВ в режиме 24/7 (в Красноярске, Барнауле, Новосибирске, Томске, Новокузнецке), растет и число больных ОКСпST, у которых удалось использовать различные методы реперфузии миокарда. Однако до сих пор сибирские кардиологи далеки от целевых показателей выполнения первичных ЧКВ при ИМ, установленных в современных клинических рекомендациях [19].
Представленные данные диктуют необходимость активного использования новых организационных технологий, направленных, с одной стороны, на увеличение мощности и развитие «инвазивных» стационаров, с другой — на совершенствование активно используемой в настоящее время в США и экономически развитых европейских странах, системы санитарного транспорта пациентов с ОКС из «неинвазивных» центров в «инвазивные».
Вместе с тем, несмотря на активное развитие ЧКВ-центров в Европейском Союзе (ЕС) и достаточную компактность территорий этого межгосударственного объединения, по данным последнего Европейского регистра [20], частота выполнения первичных ЧКВ при ИМ значительно различается в странах ЕС. Так, в странах Восточной и Южной Европы она достигает 23на 1 млн населения (в структуре помощи при ИМ существенно преобладает ТЛТ), а в государствах Западной, Центральной и Северной Европы — 884 на 1 млн населения. Всего лишь в 6 странах ЕС проводится более 70% первичных ЧКВ для больных ИМпST. Лидерами являются Швейцария, Швеция, Польша, Нидерланды, Германия, Чешская Республика, в которых более 90% больных ИМпST получают первичное ЧКВ.
Так, в настоящее время в Чешской Республике на территории всего 78 864 км2 развернуто 22 круглосуточных ЧКВ-центра, правильно организованные маршруты движения больных позволяют выполнить ЧКВ более 70% всех больных ИМпST, средний срок госпитализации больного ИМ после ЧКВ составляет 3—4 дня, а летальность у больных ИМпST в группе первичного ЧКВ составляет всего 6,7% [21]. В Болгарии в течение лет в три раза увеличилось число центров, выполняющих ЧКВ. В 2011 г. в стране с населением всего 7,5 млн жителей (на 01.01.11) число ЧКВ-центров, работающих в режиме 24/7, составило 33. Количество первичных ЧКВ увеличилось со 130 на 1млн жителей в 2008 г. до 694 в 2011 г., а летальность при остром ИМпST в группе больных, получивших первичное ЧКВ, составила всего 6,1%. Однако даже в ЕС в ряде стран с компактной инфраструктурой (Греция, Кипр, Сербия, Босния и Герцеговина) в структуре реперфузионных мероприятий при ИМ преобладает ТЛТ. В этих же странах сохраняется высокая частота отказа от проведения реперфузии (до 500 случаев на 1 млн населения).
Таким образом, признавая приоритет первичного ЧКВ для реваскуляризации пациента с ИМпST, следует отметить наличие ограничений доступности этого метода даже в достаточно экономически развитых странах ЕС. Именно поэтому одно из направлений организационной деятельности, направленной на повышение доступности реперфузионной терапии для пациентов с ИМпST в Российской Федерации — увеличение возможностей использования ТЛТ. Данная позиция нашла отражение и в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ОКСпST: при невозможности быстрой (до 120 мин) доставки пациента с ОКСпST в «инвазивный» центр либо из-за отсутствия оснащения близлежащего специализированного стационара ангиографическим оборудованием предпочтение следует отдавать выполнению ТЛТ современными фибринолитическими препаратами. При этом оптимальным с позиции ранней профилактики осложнений ИМ представляется выполнение ТЛТ на догоспитальном этапе с возможностью мониторирования электрокардиограммы и использования дефибриллятора (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности А) [3].
Далее, согласно рекомендациям, предполагаются транспортировка пациента в специализированный «инвазивный» стационар и проведение коронарографии в экстренном порядке (при неэффективном тромболизисе) или раннем отсроченном порядке в течение 2—24 ч после эффективной ТЛТ. Идея такого подхода достаточно убедительна: проведение ранней ТЛТ (менее чем через 3 ч от начала симптомов), лучше тромболизиса на догоспитальном этапе, если она выполняется высокоэффективным и удобным в применении фибринолитическим препаратом с целью скорейшего растворения «свежего» тромба. В результате быстро восстановленный антеградный кровоток по симптом-зависимой коронарной артерии позволяет значительно ограничить зону некроза миокарда и улучшить таким образом ранний и отдаленный прогноз у пациента с ИМ. В то же время последующая этапная ЧКВ устраняет главный недостаток ТЛТ — вероятность рецидива ИМ в результате повторного тромбоза целевого сосуда. Такой подход носит название «фармакоинвазивная тактика» ведения пациента с ИМпST.
К идее фармакоинвазивной тактики привели исследования P.G. Steg и соавторами [22]. Было показано, что ТЛТ, выполненная на догоспитальном этапе в период до 2 ч от начала симптомов ИМпST или тромболизис, выполненный в стационаре в период до 3 ч от начала симптомов, ведут к преимуществам ТЛТ или сопоставимы c результатами ЧКВ.
Определенной вехой на пути к пониманию преимущества «фармакоинвазивной тактики» стали результаты исследований так называемого облегченного ЧКВ. В клинических исследованиях GRACIA-2 [23], ASSENT-4 [24] и FINESSE [25] перед проведением ЧКВ у пациентов с ОКСпST предварительно вводили фибринолитик тенектеплазу (метализе, Берингер Ингельхайм, Германия) или ретеплазу в сочетании с абциксимабом, что должно было, по мнению авторов, «облегчать» дальнейшее устранение тромба в ходе ЧКВ. Однако эти исследования не продемонстрировали значимых преимуществ «облегченного» ЧКВ в сокращении объема некроза миокарда или улучшении исходов. В исследовании ASSENT-4 госпитальная смертность была достоверно выше в группе больных с применением фибринолитика (6% против 3%; р=0,01), что не могло не сказаться на осторожности в оценках пользы предварительного применения ТЛТ перед ЧКВ. Результаты этого исследования до сих пор подвергаются обоснованной критике и сомнениям в отношении оправданности применения ТЛТ у пациентов, которым можно было провести первичные ЧКВ без задержки во времени. Дополнительный анализ результатов этого исследования показал, что особенно эффективной «подготовительная» ТЛТ может быть у пациентов мужского пола с первичным ИМ, если ожидается некоторая задержка перед выполнением первичного ЧКВ и если проводится «ранняя» ТЛТ в условиях скорой медицинской помощи (СМП) [24]. Другое клиническое регистровое исследование FAST-MI, проведенное во Франции [26], показало явные преимущества над ТЛТ, выполненной в стационаре, подхода, предусматривающего раннее применение ТЛТ с последующим отсроченным ЧКВ (фактически реализованная фармакоинвазивная тактика) в отношении госпитальной смертности и отдаленного прогноза.
Рациональным обоснованием и доказательной базой для активного использования фармакоинвазивной тактики лечения пациентов с ИМпST могут рассматриваться результаты уникального клинического исследования STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction), идеологом которого стал известный французский кардиолог Патрик Гольдштейн. Дизайн этого исследования был разработан с учетом результатов предыдущих клинических исследований, особенно FAST-MI.
Исследование STREAM ставило своей целью ответ на вопрос — обеспечивает ли ТЛТ тенектеплазой на догоспитальном этапе в комбинации с современными антитромбоцитарными и антикоагулянтными препаратами и своевременной коронарографией клинические результаты, сходные с результатами первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST, поступающих в стационар вскоре после появления симптомов (до 3 ч от начала ИМ) [27]. Выводы, сделанные на основании результатов, полученных в исследовании STREAM, показали, что сочетание раннего (на догоспитальном этапе) тромболизиса с современной антитромботической терапией и последующей своевременной коронарографией и ЧКВ («фармакоинвазивная тактика») позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у пациентов с острым ИМпST, у которых прошло не более 3 ч после появления симптомов заболевания и у которых невозможно выполнить первичное ЧКВ в пределах 60 мин после первого контакта с медицинским персоналом. Суммарная смертность от любых причин, кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности и повторного ИМ в течение 30 дней наблюдения составила 12,4% в фармакоинвазивной группе и 14,3% в группе первичных ЧКВ (относительный риск 0,86 при 95% доверительном интервале от 0,68 до 1,09; р=0,21). Хороший общий клинический результат исследования STREAM, в том числе низкая общая 30-дневная смертность как в группе тромболизиса (4,6%), так и в группе первичного ЧКВ (4,4%), а также низкая частота повторных ИМ (2,5% в группе тромболизиса и 2,2% в группе первичного ЧКВ) во многом связаны с тем, что лечение больных осуществлялось согласно существующим рекомендациям. Как в группе тромболизиса, так и в группе первичного ЧКВ использовалась современная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, примерно у 1/3 больных в группе тромболизиса при его неэффективности выполнялись экстренные ЧКВ, все срочные ЧКВ выполнялись в течение первых 24 ч от начала ИМ. Еще одним объяснением таких результатов исследования STREAM может служить использование в качестве фибринолитика препарата третьего поколения — тенектеплазы, которая характеризуется высокой эффективностью при ранней ТЛТ (до 88%) и удобна в использовании на догоспитальном этапе (болюсное введение за 5—10 с, расчет дозы исходя из массы тела больного) [28].
Тем не менее ранний тромболизис ассоциировался также с незначительно повышенным риском внутричерепных кровотечений, что необходимо учитывать при дальнейшем лечении пациентов с ОКС, особенно пожилого возраста, подвергающихся этапным ЧКВ. Следует заметить, что в Российской Федерации наиболее активными участниками исследования STREAM были станции СМП крупных административных центров (Томск, Кемерово, Санкт-Петербург, Иркутск, Красноярск). Это, несомненно, позиционирует фармакоинвазивную тактику в качестве одного из приоритетов даже для таких крупных городов с возможностью проведения первичных ЧКВ в случае возможных задержек с доставкой пациента или занятости рентгеноперационной [29]. Таким образом, в настоящее время имеется четкая доказательная база для активного применения ранней фармакоинвазивной тактики: ЧКВ в ближайшие сроки (3—24 ч) после эффективной ТЛТ, выполненной тенектеплазой. Эта тактика предпочтительна для больных ИМпST группы высокого риска в ранние сроки от начала заболевания. Для большинства пациентов в Российской Федерации именно «фармакоинвазивная тактика» ведения ИмпST представляется оптимальной.
В настоящее время классическая фармакоинвазивная тактика реализована в большинстве крупных и территориально протяженных регионах Российской Федерации (Республика Татарстан, Красноярский край, другие территории Сибири и Дальнего Востока, включая Кемеровскую область). К сожалению, до сих пор в нашей стране лишь в единичных исследованиях представлены итоги, проблемы и пути решения при реализации эффективной системы оказания помощи пациентам с ОКС.
Одна из самых эффективных систем оказания специализированной помощи при ОКС налажена в Республике Татарстан с начала 2000 г. Наличие большого количества доступных «инвазивных» стационаров, работающих по системе 24/7, и увеличение числа выполняемых первичных ЧКВ при ИМ сочетаются с активным применением современных фибринолоитических препаратов у пациентов с ИМпST при невозможности раннего проведения первичных ЧКВ (Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №1589 от 29.12. 2004 г. «Отраслевая программа по обеспечению учреждений здравоохранения РТ тромболитическими препаратами для лечения инфаркта миокарда»). Внедрение такой системы, по сути фармакоинвазивной тактики, позволило снизить летальность при ИМ в Республике Татарстан с 19% в 2000 г. до 11% в 2012 г. В «инвазивных» центрах этот показатель достигает 7% (данные из доклада вице-президента РКО А.С. Галявича на Всероссийской конференции в Казани 08.10.13).
По данным Регионального сосудистого центра на базе Красноярской краевой больницы, в 2011 г. реализация фармакоинвазивного подхода при лечении пациентов с ИМпST позволила снизить летальность до 4,2% по сравнению с 13% у пациентов с классическим первичным ЧКВ, что может объясняться значимыми различиями времени от начала болевого синдрома до проведения реперфузии [30].
В целом такой подход отразился и на снижении смертности от ИМ в Красноярском крае (с 24,4% в 2010 г. до 18,1% в 2011 г.).
В Московской области с 2012 г. реализуется Территориальная комплексная программа по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний до 2018 г., которая предусматривает активное внедрение фармакоинвазивной тактики при ОКСпST, что позволило повысить частоту выполнения ТЛТ, в том числе на догоспитальном этапе, с 11,4% в 2011 г. до 17,8% в 2013 г. При этом частота выполнения первичных ЧКВ при ИМ остается стабильной и крайне низкой — на уровне 5,9% (данные из доклада Ю.М. Позднякова на Всероссийской конференции в Казани 08.10.13). Безусловно, в ряде компактных регионов и крупных городах Российской Федерации с развитой логистической инфраструктурой первичные ЧКВ должны являться приоритетным методом реперфузии при ИМпST, однако даже в Москве в период максимальной загруженности транспортных коммуникаций, тромболизис на догоспитальном этапе может быть вариантом выбора при оказании специализированной медицинской помощи.
В Кемеровском кардиологическом диспансере, являющимся с 2011 г. региональным сосудистым центром (РСЦ), отмечен неуклонный рост числа выполненных первичных ЧКВ при ОКС, что позволило снизить летальность с 12,8% в 2011 г. до 8,2% в 2013 г. Активная организационно-методическая деятельность сотрудников центра явилась одной из причин увеличения частоты использования фармакоинвазивной тактики лечения больных ОКС. Так, в 2011 г. число переводов больных из других стационаров Кемеровской области в РСЦ составило 119, в 2012 г. — 239, а в 2013 г. — 424. Основной задачей повышения эффективности системы оказания помощи пациентам с ОКС в настоящее время видится в сокращении времени от начала симптомов до проведения ТЛТ и перевода пациента в «инвазивный» стационар. К сожалению, в 2013 г. лишь 1/4 пациентов, транспортированных из стационаров области, были доставлены в сроки до 24 ч от начала развития ОКС [31].
В качестве основных причин несоблюдения сроков выступают существующая система оплаты «законченного случая» для лечебно-профилактического учреждения, сложности при осуществлении транспортировки в условиях специализированных врачебных бригад, субъективные предпочтения врачей и пациентов [32.]. Вместе с тем и в России существует ряд объективных подтверждений правильности широкого внедрения именно фармакоинвазивной тактики лечения пациентов с ИМ в качестве приоритетного подхода [33].
Следует отметить, что при разработке региональных программ оказания помощи при ОКС все большее внимание уделяется проведению ТЛТ на догоспитальном этапе с соответствующим оснащением специализированных врачебных и фельдшерских бригад. На догоспитальном этапе тромболизис может осуществляться как врачами бригад СМП, так и фельдшерами, предварительно обученными диагностике данного синдрома и методикам проведения процедуры (Приказ Министерства здравоохранения РФ №252н от 23.03.2012, Приказ Министерства здравоохранения РФ №918н от 15.11.2012). К сожалению, в этой проблеме имеется ряд нерешенных вопросов, в частности нехватка обученных кадров (врачей и фельдшеров), недостаточное оснащение специализированных бригад для проведения тромболизиса на догоспитальном этапе. Одно из важных требований к догоспитальному этапу для эффективного и безопасного проведения ТЛТ при ИМ — наличие мобильных кардиомониторов, дефибрилляторов и аппаратов искусственной вентиляции легких. Такие строгие требования к оснащению бригады обусловлены возможностью развития угрожающих жизни осложнений при ИМ и на фоне ТЛТ (острой сердечной недостаточности, реперфузионных нарушений ритма, фибрилляции желудочков). Еще одной проблемой при широком внедрении тромболизиса на догоспитальном этапе при ИМ является формальная невозможность интерпретации показаний электрокардиографии для ТЛТ фельдшерской бригадой. Решением этой проблемы может стать оснащение фельдшерских бригад СМП электрокардиографами с возможностью круглосуточной дистанционной расшифровки удаленными специалистами функциональной диагностики. Безусловно, актуальным является вопрос о налаживании на профильных кафедрах высших медицинских учебных заведений широкой системы обучения специалистов СМП алгоритму проведения ТЛТ, лечению осложнений ИМ, включая оказание комплекса сердечно-легочной реанимации.
Еще одной ключевой проблемой для осуществления эффективной реперфузии является использование современного тромболитического препарата. При этом в настоящее время оптимальным фибринолитическим препаратом для ТЛТ на догоспитальном этапе представляется тенектеплаза из-за высокой эффективности и удобства в практическом использовании. Применение препарата тенектеплаза, полученного с применением рекомбинантной ДНК-технологии, является очень удачной попыткой ученых улучшить естественный тканевой активатор плазминогена человека. Изменение трех аминокислотных последовательностей в молекуле ДНК привело к увеличению фибринолитической активности в отношении богатых тромбоцитами тромбов, увеличению резистентности к ингибитору активатора плазминогена-1 (PAI-1) и периода полувыведения препарата из плазмы крови. По сравнению с другими препаратами, используемыми в клинической практике, тенектеплаза обладает самой высокой фибриноспецифичностью. Ингибирующая способность PAI-1 при применении тенектеплазы в 80 раз меньше, чем при использовании алтеплазы. Повышение специфичности к фибрину приводит к снижению риска тяжелых кровотечений, так как тромболитическая активность ограничивается плазмином на фибриновом субстрате. За счет этого удается избежать расщепления фибриногена, V и VIII факторов свертывания, а также α2-антиплазмина [34].
В клинические исследования с применением тенектеплазы были включены более 25 000 пациентов, что делает этот препарат одним из самых изученных с позиции доказательной медицины. Следует отметить, что с тенектеплазой проводилось уникальное рандомизированное клиническое исследование, базировавшееся в том числе на догоспитальном этапе — STREАM. Тенектеплаза — единственный из доступных в России фибринолитиков, который вводится внутривенно за 5—10 с, что существенно облегчает ее применение на догоспитальном этапе. Тенектеплаза так же эффективна, как алтеплаза, однако применение тенектеплазы сопровождается меньшим риском тяжелых кровотечений [35].
Таким образом, не ставя под сомнение первоочередность эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с ИМ и необходимость дальнейшего развития «инвазивных» стационаров, необходимо отметить, что для большинства пациентов с ИМпST в России вариантом выбора реперфузионной терапии должен стать фармакоинвазивный подход.
Заключение
Необходимо комплексное развитие системы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ, включая расширение логистических потоков мощностей для быстрейшей доставки таких пациентов в «инвазивные» стационары и рациональное увеличение числа таких центров, работающих в режиме 24/7. Общепринятой тактикой ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и прогнозируемой задержкой «первый медицинский контакт — баллон» более 90—120 мин должен стать ранний фармакоинвазивный подход — широкое применение ТЛТ тенектеплазой (метализе), преимущественно на догоспитальном этапе, и выполнение этапного ЧКВ после ТЛТ, особенно у больных из группы высокого риска и давностью заболевания в пределах 3 ч.
Авторы статьи выражают глубокую признательность всем руководителям региональных сосудистых центров, научным сотрудникам и специалистам практического здравоохранения, предоставившим свои данные для использования в статье. Особую благодарность авторы выражают Сибирской секции глобальной инициативы «Stent for Life».
