Артериальная гипертония (АГ) выявляется у 35—45% взрослого населения Российской Федерации [1, 2]. Из числа больных АГ около 65% регулярно принимают антигипертензивные лекарственные препараты, однако контролирует артериальное давление (АД) только каждый десятый [2]. Во многих российских обсервационных и клинических исследованиях продемонстрирована возможность достижения целевого АД на фоне 8—24-недельной антигипертензивной терапии у 45—65% больных АГ [3]. Однако проблемой, по всей видимости, остается поддержание целевого уровня АД в течение длительного промежутка времени. Причины недостаточного контроля АД многочисленны. Это и пожилой возраст [4], сопутствующие заболевания [4, 5], избыточная масса тела [4, 5], низкая приверженность больных к лечению и, вместе с тем, «терапевтическая инертность» врачей [6].
По данным эпидемиологического мониторинга, в России антигипертензивная терапия более чем у 2/3 больных с неконтролируемой АГ базируется на ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), и лишь у менее 5% пациентов включает блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [7]. Вместе с тем известно, что антигипертензивная эффективность БРА и ингибиторов АПФ сопоставима, при том что БРА отличаются более благоприятным профилем безопасности [8]. Кроме того, снижение риска смерти у больных АГ на фоне лечения БРА сопоставимо с таковым при применении не только ингибиторов АПФ [8], но и антигипертензивных препаратов других классов [9]. Несмотря на это, в России в практике лечения больных АГ именно БРА используются реже всего [6, 7]. Для сравнения, в США (данные 2007 г.) к классу БРА относятся 5 из 10 наиболее часто выписываемых больным с АГ лекарственных препаратов [10]. Одна из причин относительно редкого применения БРА в России — высокая стоимость оригинальных препаратов. Выведение на фармацевтический рынок дженериков БРА может кардинально изменить ситуацию с назначением препаратов этого класса. В этой связи было бы важно оценить опыт применения БРА в широкой клинической практике врачей первичного звена здравоохранения.
Целью настоящего исследования была оценка антигипертензивной эффективности и безопасности лозартана и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом (ГХТ) у больных АГ, наблюдавшихся в условиях учреждений поликлинического типа.
Материал и методы
Место проведения. В исследовании приняли участие 644 врача поликлиник в 45 городах и других населенных пунктах Российской Федерации. Период проведения исследования: март — ноябрь 2009 г.
Схема проведения исследования. Каждый врач включал в исследование результаты 8-недельного наблюдения больных АГ, которым в соответствии с клинической необходимостью (определялась врачом самостоятельно) мог быть или должен был быть назначен препарат класса БРА в виде монотерапии или в комбинации (в том числе фиксированной) с антигипертензивными препаратами других классов. Пациентам назначался лозартан в дозах 12,5; 25; 50 или 100 мг (лориста, КРКА, Словения), фиксированная комбинация лозартана 50 мг и ГХТ 12,5 мг (лориста Н, КРКА, Словения) и комбинация лозартана 100 мг и ГХТ 25 мг (лориста НД, КРКА, Словения). Лечение больных в ходе наблюдения врач планировал самостоятельно. Информация о результатах обследования и лечения больного фиксировалась врачом в индивидуальной регистрационной карте. Для использования этих данных с целью анализа эффективности и безопасности лечения врач в обязательном порядке получал подписанную больным форму информированного согласия. Данные, которые позволили бы напрямую идентифицировать больного (полные ФИО, место жительства, другая контактная информация) в индивидуальной регистрационной карте не учитывались.
Эффективность и безопасность терапии. Эффективность проведенного лечения оценивали по величине снижения систолического и диастолического АД (САД/ДАД), а также по частоте достижения целевого уровня АД (<140/90 или <130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом — СД). Безопасность антигипертензивной терапии оценивали по частоте возникновения нежелательных явлений (НЯ) с учетом случаев нежелательных лекарственных реакций, связанных (явно или предположительно) с приемом лозартана и/или его фиксированной комбинации с ГХТ.
При завершении исследования врачам предлагалось оценить общую клиническую эффективность проведенной терапии. В качестве критериев предлагалось рассматривать следующие определения:
— «отличная эффективность»: при завершении исследования АД <140/90 мм рт.ст. без НЯ;
— «очень хорошая эффективность»: АД <140/90 мм рт.ст. при возникновении клинически незначимых НЯ;
— «хорошая эффективность»: снижение АД ≥10/5 мм рт.ст. без НЯ;
— «удовлетворительная эффективность»: АД <140/90 мм рт.ст. или снижение АД ≥10/5 мм рт. ст. при развитии умеренно выраженных НЯ, не приводящих к отмене препарата, либо снижение только САД на ≥10 мм рт.ст. или только ДАД ≥5 мм рт.ст. без НЯ;
— «неудовлетворительная эффективность»: АД <140/90 мм рт.ст., но отмечено возникновение НЯ, ведущих к отмене препарата, либо снижение САД менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД менее чем на 5 мм рт.ст., либо возникновение выраженного НЯ, ведущего к прекращению терапии.
Статистический анализ. Обработка полученных данных выполнена с помощью программы SPSS 15.0. Количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения стандартное отклонение при параметрическом распределении значений признака или медианы (25-й и 75-й процентили) — при распределении, отличающемся от нормального. Характер распределения определяли на основании популяционных данных или визуально, анализируя частотное распределение значений количественного признака. Сравнение количественных признаков в группах исследования проведено с помощью теста ANOVA (при нормальном распределении) или Крускала—Уоллеса (при непараметрическом распределении). Различия частот качественных признаков в независимых выборках анализировали с помощью критерия Пирсона χ2 (при df=5), в зависимых выборках (значения показателя до-после) — с помощью критерия МакНемара.
Для установления независимых предикторов, ассоциированных с выбранной врачами тактикой дозирования лозартана (и его комбинации с ГХТ), был применен мультиноминальный логистический регрессионный анализ. В качестве зависимой переменной учитывали порядок групп больных, получавших лозартан или его комбинацию с ГХТ в разных дозах. Референсным значением зависимого номинального признака считалось обозначение (код) группы больных, получавших лозартан в дозе 12,5 мг. В качестве возможных предикторов учитывали признаки, определявшие при однофакторном анализе различие (при p<0,05) сравниваемых групп (больные, применявшие лозартан в разных дозировках; табл. 1). Признаки, с неизвестными значениями более чем у 10% больных в многофакторную модель не включали. Основываясь на последовательном исключении из многофакторной модели незначимых признаков (связь с зависимой переменной не подтверждена статистически), формировал список независимых предикторов выбора тактики лечения.
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование
Примечание. Здесь и в табл. 2— 7 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. * — в скобках указано число больных, для которых значение признака было известно (в остальных случаях значение признака проанализировано у 9948 больных); ** — ТИМ >0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки; *** — на участке сонной и плечевой артерией; # — по данным электро- и/или эхокардиографического исследования. ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет; ТИМ — толщина интима—медиа; СПВ — скорость пульсовой волны; ГЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ААНК — атеросклероз артерий нижних конечностей, САД/ДАД/ПАД — систолическое, диастолическое и пульсовое АД; ЧСС — частота сердечных сокращений; ХС — холестерин; ЛВП — липопротеины высокой плотности; ЛНП — липопротеины низкой плотности.
Связь независимой переменной с вероятностью наступления клинического события оценивали с помощью бинарной логистической регрессии, рассчитывая отношение шансов (ОШ) и соответствующий 95% доверительный интервал (ДИ).
Результаты
Характеристика участников исследования. Из числа врачей, принявших участие в исследовании, специальность указали 593, из них 441 (74%) — терапевты, 82 (14%) — кардиологи, 66 (11%) — врачи общей практики, 4 (<1%) — эндокринологи. Врачи предоставили данные о лечении 10 163 больных АГ, каждый врач включил в исследование от 3 до 31 больного (мода 16). Исходно о назначении лозартана, фиксированной комбинации лозартана 50 мг и ГХТ 12,5 мг или комбинации лозартана 100 мг и ГХТ 25 мг не было отмечено в индивидуальной регистрационной карте 103 больных. Кроме того, назначение сразу 2-х комбинаций лозартана и ГХТ в разных дозах исходно отмечено у 86 больных, при завершении исследования — еще у 26. По указанным причинам (предположительно вследствие ошибок ввода данных), эти 215 (2,1%) больных не были учтены в исследовании. Данные больные были сопоставимы с общей группой по большинству из учтенных в исследовании характеристик (пол, возраст, исходный уровень САД, число больных ишемической болезнью сердца, СД и др.). Вместе с тем по сравнению с больными, данные которых были включены в анализ эффективности и безопасности лечения (n=9948), у больных, не включенных в анализ, отмечены более высокие исходные ДАД и частота сердечных сокращений (ЧСС).
Средний возраст больных (66,6% из 9939 — женщины) с известными данными о назначении лозартана составил 60,1±11,4 года, исходный уровень САД, измеренного на приеме, — 164,1±16,0 мм рт.ст., ДАД — 95,4±9,4 мм рт.ст. Анамнестические данные проанализированы у 9915 больных. Из них у 1399 (14,1%) имелось указание на СД, у 2871 (29%) — на стенокардию напряжения, у 2146 (21,6%) — на хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Инфаркт миокарда перенес 861 (8,7%) больной, инсульт — 496 (5,0%).
Частота назначения лозартана и его комбинации с ГХТ представлена на рис. 1. Чаще всего врачи назначали препарат лориста в дозе 50 мг и лориста Н, в 8—11% случаях — лориста 25 и 100 мг, лориста НД. Относительно редко лозартан назначался в дозе 12,5 мг.
Клинико-анамнестическая характеристика больных, которым были назначены разные дозы лозартана или его комбинации с ГХТ представлены в табл. 1. Практически все из изученных в исследовании показателей были связаны с назначением разных доз исследуемых препаратов (кроме курения и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности). Однако при многофакторном анализе выявлено, что выбор дозы лозартана определялся, главным образом (на 85% согласно оценке дисперсии, объясненной многофакторной моделью), исходным уровнем САД. В меньшей степени эти различия в выбранной тактике лечения объяснялись (далее признаки перечислены в порядке убывания значимости) исходным уровнем ДАД, наличием ХСН, возрастом, наличием СД, атеросклерозом артерий нижних конечностей, полом (женщинам назначали более высокие дозы), указанием в анамнезе на перенесенный инсульт.
Антигипертензивная терапия. Из 9948 больных с известными данными о назначении лозартана или его комбинации с ГХТ особенности медикаментозной терапии проанализированы у 9915 (данные 33 больных не учтены по причине отсутствия информации о назначении антигипертензивных препаратов других классов). Показано, что до начала исследования, ингибиторы АПФ принимали 6090 (61,4%) больных, β-адреноблокаторы — 3081 (31,1%), блокаторы кальциевых каналов — 1800 (18,2%), диуретик — 4820 (48,6%), БРА — 391 (3,9%). Не лечились (не принимали ни один препарат из 5 основных классов) до начала исследования 1569 (15,8%) больных, применяли только один антигипертензивный препарат 2708 (27,3%), 2 препарата — 3646 (36,8%), 3 и более — 1992 (20,1%) пациента.
Назначение лозартана или его комбинации с ГХТ сопровождалось существенными изменениями в терапии больных с АГ (табл. 2). В частности, во всех группах зафиксировано значительное снижение частоты применения ингибиторов АПФ (в общей группе до 8,5%), в меньшей степени — блокаторов кальциевых каналов (до 15,1%), β-адреноблокаторов (до 29%). Снижение частоты использования диуретиков (с 38,7 до 31,8%) отмечено только в группе больных, которым был назначен лозартан в виде монотерапии. Большему числу больных (особенно, в группах с препаратами лориста Н и НД) к терапии были добавлены статины и ацетилсалициловая кислота.
Таблица 2. Медикаментозное лечение АГ и/или болезни сердца у больных, включенных в исследование (n=9915)
Примечание. * — p<0,05 — при сравнении с частотой назначения препарата этого класса в предыдущий период; § — с учетом диуретика (ГХТ), назначавшегося в составе фиксированной комбинации лориста Н и лориста НД. АГ — артериальная гипертония; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотезина II; АГП — антигипертензивные препараты; АСК — ацетилсалициловая кислота.
По истечении 8 нед терапия больных изменилась незначительно. Отмечено небольшое увеличение числа больных, применявших ингибиторы АПФ (+1—3% больных, получавших препараты лориста 50 мг или лориста Н), блокаторы кальциевых каналов (+2—3% больных, получавших препараты лориста 25 мг, 100 мг и лориста НД) и диуретики (+3—4% больных, получавших препараты лориста 50 и 100 мг) (см. табл. 2). Снижение частоты применения диуретиков в группах лориста Н и НД произошло за счет прекращения приема указанных препаратов или их замены на монопрепарат лозартана.
Особенности дозирования лозартана в ходе исследования представлены в табл. 3. Показано, что первоначальная доза препарата чаще (около 90% случаев) сохранялась у больных, получавших фиксированную комбинацию лозартана и ГХТ, реже (около 70%) — у больных, получавших минимальные дозы лозартана. У каждого пятого больного, получавшего лозартан в дозе 12,5 и 25 мг, доза препарата в ходе исследования была увеличена, менее 10% больных прекратили прием препарата. У больных, получавших в начале исследования более высокие дозы лозартана, врачи в 2 раза чаще прибегали к их снижению. Однако в целом снижение дозы потребовалось лишь у числа 3—7% больных.
Таблица 3. Дозирование лозартана (монопрепарата или его комбинации с ГХТ) в ходе исследования
Примечание. Переход на прием лозартана в дозе 100 мг у 28 больных (*) и лозартана 50 мг/12,5 мг ГХТ у 56 больных (**) расценивали как сохранение дозы.
Антигипертензивная эффективность лечения. Данные об исходном уровне САД и его изменении через 8 нед наблюдения были представлены для 8842 (89,2%) больных из 9915, об уровне ДАД — для 8837 (89,1%). У больных с неизвестными результатами лечения в начале исследования имелось более низкое САД (161±16 мм рт.ст. по сравнению с 164±16 мм рт.ст. у больных с известными итоговыми значениями АД; p<0,001), они чаще начинали лечение в исследовании с лозартана в дозе 12,5 мг (6,2 и 3,3% соответственно; p<0,001), реже — с фиксированной комбинации лозартана 50 мг и ГХТ 25 мг (29,1 и 33,2% соответственно; p<0,001).
Таблица 4. Изменение АД в ходе исследования, %
Примечание. * — целевым считали уровень САД/ДАД <140/90 мм рт.ст. (<130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом).
В результате 8-недельной терапии снижение САД у больных, получавших лозартан (в виде монотерапии или в комбинации с ГХТ), составило в среднем от 20 до 38 мм рт.ст., ДАД — от 10 до 17 мм рт.ст., ПАД — от 10 до 22 мм рт.ст. (табл. 4). Снижение АД зафиксировано у больных с исходным САД ≥130 мм рт.ст., причем на каждые последующие 10 мм рт.ст. снижение САД к концу 8-й недели лечения дополнительно составило около 5 мм рт.ст. (рис. 2). Одно из следствий этого — более значительное снижение АД у больных, получавших препарат лориста НД (см. табл. 4), у которых исходно имелось наиболее высокое АД (см. табл. 1). Вместе с тем именно в этой группе зафиксировано наименьшее число случаев достижения целевого АД, тогда как в группе больных, получавших лозартан в дозе 12,5 мг, целевое АД было достигнуто у 2/3 (см. табл. 4).
Безопасность лечения. В целом лозартан (как монопрепарат, так и в комбинации с ГХТ) к концу исследования прекратили принимать 628 (6,3%) больных, из них 15 (2,4%) — по причине возникновения НЯ. Вместе с тем хотя бы одно НЯ зафиксировано у 141 (1,4%) из 9948 больных, принявших, по меньшей мере, одну таблетку лозартана. В клинических группах НЯ (все легкой и средней степени выраженности) зафиксированы у 5 (1,3%), 13 (1,2%), 27 (0,8%), 61 (1,9%), 14 (1,6%) и 21 (2,6%) больного соответственно (p<0,001; порядок групп соответствует порядку, представленному в табл. 1—4). При поправке с учетом возраста, пола и исходных значений АД относительно низкий риск возникновения НЯ (референсная группа — больные, получавшие фиксированную комбинацию лозартана 100 мг и ГХТ 25 мг) отмечен у больных, которым был назначен лозартан в дозе 50 мг (ОШ 0,34 при 95% ДИ от 0,19 до 0,63). Описание НЯ представлено в 122 (86,5%) случаях из 141, у 105 больных описано возникновение только одного НЯ, у 7 — 2 НЯ и более (табл. 5).
Таблица 5. Описание НЯ, зафиксированных в ходе исследования
Примечание. * — рассчитано для больных, получивших хотя бы одну таблетку лозартана в виде монопрепарата или в комбинации с ГХТ (n=9948); ** — суммированы случаи возникновения боли в эпигастрии, диареи, других диспепсических явлений. НЯ — нежелательные явления; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ГХТ — гидрохлоротиазид.
Связь НЯ с приемом лозартана или его комбинации с ГХТ оценена врачами в 133 случаях (в 8 случаях связь не была определена), из них в 10 (7,5%) случаях возникновение НЯ, по мнению врачей, не было связано с приемом лозартана, в 105 (78,9%) — связь считалась возможной, в 18 (13,5%) — однозначной.
Врачебная оценка результатов лечения. По завершению исследования врачебная оценка общей клинической эффективности проведенной терапии дана 9271 больному. Эффективность признана отличной в 2187 (23,6%) случаях, очень хорошей — у 2622 (28,3%), хорошей — у 3684 (39,7%), удовлетворительной — у 760 (8,2%), неудовлетворительной — у 18 (0,2%) больных. Чаще всего отличная эффективность лечения отмечалась у больных, получавших лозартан 12,5 мг (30%) и комбинацию лозартан 100 мг и ГХТ 25 мг (25,3%), реже такую оценку получала терапия, включавшая лозартан в дозах 25 и 50 мг, а также фиксированную комбинацию лозартан 50 мг и ГХТ 12,5 мг (22,7—24,7%), еще реже — комбинацию лозартан 100 мг и ГХТ 25 мг (19,3%) (p<0,001; df=5).
Обсуждение
Выбранная тактика лечения. Тактика лечения больных АГ в настоящем исследовании определялась, главным образом, исходным уровнем АД. Больным с более высокими его значениями врачи чаще назначали более высокие дозы лозартана, а также чаще проводили комбинированную терапию, включавшую 2 антигипертензивных препарата и более. При этом назначение лозартана или его комбинации с ГХТ сопровождалось отменой, прежде всего, ингибитора АПФ (у 86% больных, получавших препарат этого класса до начала исследования). В амбулаторной клинической практике к замене препарата одного класса другим с целью усиления антигипертензивной терапии врачи прибегают в 31% своих назначений. Еще чаще (в 47% случаев) они используют тактику с титрацией дозы препарата [6]. Сравнение эффективности этих двух вариантов коррекции медикаментозного лечения у больных с высоким АД в клинических исследованиях ранее не проводилось. Вместе с тем результаты настоящего исследования показывают, что замена ингибитора АПФ в моно- или в комбинированной терапии (у меньшего числа больных замена диуретиков, блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов) лозартаном или его комбинацией с ГХТ позволяет добиться существенного снижения АД и достижения его целевого уровня в 29—66% случаев. Сходный результат получен и при «переключении» с неэффективной монотерапии ингибитором АПФ, блокатором кальциевых каналов и β-адреноблокатором на кандесартан в средней терапевтической дозе (8 мг) [11]. Следует отметить, что приведенные результаты (как нашего исследования, так и исследования P. Baumgart и соавт. [11]) достигнуты на фоне относительно стабильной (т.е. не сопровождавшейся существенными изменениями) 8-недельной антигипертензивной терапии. В частности, нами отмечено, что к концу наблюдения лозартан был отменен только у 6% больных. Частота назначения (в дополнение либо взамен) препаратов других классов увеличилась также незначительно (менее чем на 5%).
Эффективность лечения. Анализируя эффективность проведенного лечения больных с исходно высоким АД, включавшего лозартан или его комбинацию с ГХТ, следует сравнить его с результатами применения антигипертензивных препаратов других классов. Так, по данным 14 отечественных исследований, применение больными с высоким АД индапамида ретард сопровождалось снижением офисных уровней САД в среднем на 29 мм рт.ст., ДАД — на 13 мм рт.ст. (при исходном средневзвешенном уровне АД 163/94 мм рт.ст.) [3]. Практически идентичный результат получен и в настоящем исследовании с лозартаном: среднее снижение АД без учета дозы препарата составило 29 и 12 мм рт.ст. соответственно. Кроме того, как ранее [3], так и в настоящем исследовании, а также по данным мета-анализа рандомизированных исследований [12], показано, что величина снижения САД на фоне антигипертензивной терапии положительно коррелирует с исходным уровнем параметра. Сопоставление величины снижения САД на фоне применения индапамида ретард и лозартана в разных дозах, в том числе в комбинации с ГХТ, с учетом его исходного уровня позволило продемонстрировать, что антигипертензивная эффективность препаратов была одинаковой (рис. 3). И это при том, что продолжительность большинства исследований с индапамидом ретард была больше (12 нед против 8 нед в настоящем исследовании).
Безопасность лечения. Результаты настоящего исследования показали, что лечение, включавшее лозартан в виде монотерапии или его комбинацию с ГХТ, сопровождалось появлением НЯ у небольшого числа больных АГ. Это согласуется с результатами мета-анализа (учтены данные 44 рандомизированных исследований), согласно которым частота НЯ на фоне применения БРА не превышает таковую у больных, получавших плацебо. Причем отсутствие дополнительного риска возникновения НЯ показано даже при применении препаратов этого класса в высоких дозах [12]. Зафиксированная нами относительно высокая частота НЯ в группе больных, принимавших комбинацию лозартана 100 мг и ГХТ 25 мг, могла быть обусловлена диуретиком [12]. Для сравнения, по данным российских исследований, на фоне применения индапамида ретард в течение 8—24 недель НЯ возникали в среднем у 5,9% больных с АГ [3]. Однако следует иметь в виду, что практически во всех случаях речь идет о возникновении слабо и умеренно выраженных и, вероятно, непродолжительных НЯ. Возникновение же существенных НЯ, повлекших за собой прекращение приема антигипертензивного препарата, при приеме диуретиков не выше, чем у больных, получавших препараты других классов, в том числе ингибиторы АПФ и БРА [13].
В целом эффективность проведенной терапии (в том числе с учетом ее безопасности) более чем у 90% больных врачи оценили как хорошую — очень хорошую — отличную. Схожий результат получен и в других отечественных исследованиях, в которых врачи оценивали клиническую эффективность лечения с применением антигипертензивных препаратов других классов (не БРА) [14, 15].
Заключение
Дозирование лозартана (лориста) и фиксированных комбинаций лозартана 50 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг (лориста Н), лозартана 100 мг и гидрохлоротиазида 25 (лориста НД) врачами в целом соответствует клинической необходимости — более высокие дозы препарата, в том числе в комбинации с гидрохлоротиазидом, назначаются больным с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с более высоким артериальным давлением, болезнями сердца и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, с метаболическими факторами риска). При этом врачи ориентируются главным образом на исходный уровень артериального давления (преимущественно систолического), назначая лозартан взамен ранее применявшихся ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, реже — антигипертензивных препаратов других классов. Терапия, включающая лозартан (в дозах 12,5—100 мг) или его комбинацию с гидрохлоротиазидом, приводит к такому же снижению артериального давления, что и на фоне применения антигипертензивных препаратов других классов (показано на примере тиазидоподобного диуретика). Использование лозартана (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии) характеризуется отличным профилем безопасности, что с учетом антигипертензивного эффекта позволило врачам оценить результат лечение более чем 90% больных как хороший — очень хороший — отличный.
