Клинические проявления атеросклероза наиболее часто касаются трех сосудистых бассейнов — коронарного, экстракраниального и артерий нижних конечностей (АНК). Доказано, что сахарный диабет (СД) способствует более раннему возникновению и прогрессированию атеросклероза во всех этих сосудистых бассейнах [1]. Так, на фоне СД распространенность атеросклероза АНК увеличивается в 2—4 раза [2], причем продолжительность и тяжесть СД прямо коррелируют со степенью поражения АНК [3]. Кроме того, у пациентов с СД чаще развивается синдром перемежающейся хромоты и им чаще требуется ампутация конечностей [2]. Частота выявления СД среди пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в 3 раза больше, чем в общей популяции, а риск развития ОНМК на фоне СД в 1,5—4 раза выше, чем без СД [4]; в 3 раза увеличивается частота развития деменции после перенесенного инсульта.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, ранний прогноз (по результатам европейского регистра ОКС Euro Heart Survey) остается неблагоприятным у 8,4% больных [5, 6]. Основными проявлениями неблагоприятного про-гноза служат не только смертельные исходы, острая сердечная недостаточность (СН), рецидивы инфаркта миокарда (ИМ), но и развитие неблагоприятных исходов в некоронарных артериальных бассейнах [7].
Ввиду того что одной из особенностей атеросклероза при СД является его мультифокальность, наличие клинических проявлений поражения одного сосудистого бассейна делает необходимым активный поиск атеросклеротического поражения других локализаций с целью проведения активных мер вторичной профилактики [8].
В литературе термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) обозначается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, определяющее тяжесть заболевания, затрудняющее выбор адекватной лечебной тактики и ставящее под сомнение оптимистичность прогноза [9].
Наличие МФА, вероятно, определяет и менее благоприятное течение острых сосудистых катастроф. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, что наличие МФА у больных ИМ в сочетании с СД 2-го типа ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Используемые прогностические шкалы для больных ИМ не учитывают наличие поражения некоронарных бассейнов, что может иметь клиническое и прогностическое значение у пациентов данной группы.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния СД на частоту выявления МФА, а также на ближайший и отдаленный прогноз у пациентов с острым ИМ.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом. Обязательным условием включения пациента в исследование являлось подписанное им информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения больных в исследование: возраст старше 18 лет, наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 ч до поступления в клинику, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения.
Критерии исключения: ИМ, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование, терминальная стадия почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/ мин), диабетические комы в анамнезе, онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни.
С учетом возраста, клинико-анамнестических данных, изменений электрокардиограммы и повышения уровня кардиоспецифических маркеров оценивали риск по шкале TIMI в баллах.
В связи с тем что наиболее доступным и информативным методом выявления системного поражения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является оценка поражения сонных артерий (СА) методом цветного дуплексного сканирования, в настоящем исследовании именно эта локализация некоронарного поражения была выбрана в качестве критерия мультифокальности. Кроме того, проанализированы не только гемодинамически значимые поражения, но и случаи увеличения толщины интимы—медии (ТИМ) СА более 1 мм, а также различные степени стенозов.
В исследование были включены 423 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, последовательно поступивших в стационар в течение 24 ч от начала клинических проявлений. Включение больных проводилось в течение одного календарного года. Средний возраст женщин (n=135 или 31,91%) составил 69,1 (67,6—70,7) года, средний возраст мужчин — 60,11 (58,5—63,7) года. СД 2-го типа диагностирован у 77 (18,2%) пациентов. У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) — задняя. Преобладали пациенты с острой СН I и II класса по Killip. В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST.
Для оценки прогноза через 1 год наблюдения анализировали следующие показатели: общую и сердечно-сосу-дистую смертность, частоту развития повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации СН, ОНМК, госпитализации по поводу коронарных осложнений, повторные экстренные реваскуляризации — развитие данных исходов расценивали как неблагоприятный исход заболевания.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS 10,0. Для оценки и анализа полученных данных применяли стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Использованы следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна—Уитни или критерий Колмогорова—Смирнова с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса для анализа различия частот в двух независимых группах. Во всех процедурах статистического анализа различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ распространенности атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у больных ИМ с учетом выявления любого стеноза или утолщения ТИМ показал (рис. 1), что наиболее частым (60% случаев) являлось поражение трех сосудистых бассейнов, включая коронарный, экстракраниальный и АНК. Несколько реже диагностировано сочетанное поражение коронарных и СА (30%; p>0,05), причем данная закономерность отмечена как у больных СД, так и без него.
Рис. 1. Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы через 1 год наблюдения у больных ИМ с наличием и в отсутствие СД и различной степенью тяжести МФА.
Сочетание поражений коронарных артерий и АНК выявлено в 1,45% случаев у больных ИМ без СД и не было зарегистрировано у пациентов с СД. Кроме того, выявлена низкая распространенность изолированного коронарного атеросклероза (КА) у больных ИМ с наличием и в отсутствие СД (3,75 и 4,8% соответственно).
Оценка поражения СА, по мнению ряда авторов, служит надежным критерием выявления системного атеросклероза. Так, увеличение ТИМ и наличие атеросклеротических бляшек в СА используют как суррогатные исходы КА, а также наличия поражения других сосудистых бассейнов, принимая во внимание системный характер атеросклероза [10, 11]. Критерии гемодинамической значимости степени стеноза СА до сих пор не определены. В литературе продолжается обсуждение значимости стенозов СА 60% [12], 70% [13]. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов [14—16], значимым поражение СА считают при выявлении стенозов 50% и более. Однако, принимая во внимание большой процент (47,28%) выявления у обследованных пациентов стенозов менее 30%, а также то, что процент стеноза не всегда определяет тяжесть поражения, особенно у пациентов с СД, больных с меньшей степенью стеноза объединили в отдельную группу.
Таблица 1. Характеристика реперфузионной терапии и реваскуляризации у больных ИМ с МФА и СД 2-го типа
Таким образом, все больные с КА в зависимости от выявленных изменений экстракраниальных артерий (ЭКА) были разделены на 4 группы (табл. 1): 1-я группа (n=23) — больные с изолированным КА; 2-я группа (n=200) — пациенты с КА и увеличением ТИМ СА более 1 мм или стенозом ЭКА менее 30%; 3-ю группу (n=75) составили больные со стенозами ЭКА 30—50% и КА; и 4-ю группу (n=125) — пациенты, у которых отмечены стенозы экстракраниальной локализации более 50% на фоне коронарного поражения. Обращает внимание минимальное число больных в 1-й группе, что демонстрирует низкую распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.
Достоверных различий по частоте выявления СД в разных группах не отмечено, однако выявлена тенденция к увеличению числа больных СД по мере увеличения степени стеноза ЭКА. Так, среди больных с МФА 3-й и 4-й групп СД выявлен у 24 и 22,4% соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп — у 13,04 и 14%.
Далее были оценены различия по проявлениям МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое число больных в группе с изолированным КА (n=23), для дальнейшего анализа больных этой группы объединили с пациентами 2-й группы — со стенозами ЭКА менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм; таким образом, общее число больных 1-й +2-й групп составило 223.
Независимо от выраженности МФА среди больных СД преобладали женщины — 45 (58,4%), по сравнению с группой без СД — 90 (26%) (р=0,007). Больные СД были старше во всех группах. Гемодинамически значимые стенозы СА (50% и более) при ИМ как проявление МФА выявлены у 125 (29,6%) пациентов, стенозы 30% и более — у 200 (47,3%). Наличие СД повышало вероятность выявления МФА: у пациентов с ИМ в сочетании с СД гемодинамически значимые стенозы СА диагностированы в 28 (36,4%) случаях, без СД — в 97 (28%; р>0,05). Стенозы СА 30% и более выявлены у больных с СД в 46 (59,7%) случаях, без СД — в 154 (44,5%; р=0,01).
Анализируя модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, следует отметить меньшую долю курящих больных в группе МФА (со стенозами более 50%) в сочетании с СД — 5 (17,9%) по сравнению с 41 (42,3%) в группе без СД в сочетании со стенозами ЭКА более 50% (р=0,01). Кроме того, в целом среди больных с СД, независимо от проявлений МФА, отмечено минимальное число курящих, что, вероятно, связано с преобладанием в этих группах женщин старшего возраста. Среди пациентов с СД по сравнению с пациентами без СД отмечена и большая распространенность ожирения (р=0,002), артериальной гипертонии (р=0,01), атерогенной дислипидемии (р=0,01). Причем эти различия становятся более значительными по мере увеличения степени выраженности МФА. Кроме того, для пациентов всех анализируемых групп наличие СД ассоциируется с увеличением частоты перенесенных в анамнезе ИМ; эти различия приобретают статистическую значимость по мере увеличения тяжести МФА. Так, в 4-й группе 15 (53,6%) больных СД ранее перенесли ИМ по сравнению с 31 (31,9%; р=0,02) пациентом с постинфарктным кардиосклерозом без СД. Обращает внимание, что у пациентов 1-й+2-й и 3-й групп с наличием СД по сравнению с пациентами без СД развитию ИМ предшествовала в анамнезе стенокардия. Однако в 4-й группе пациентов (с наличием наиболее выраженного некоронарного атеросклероза) данная закономерность отсутствует, что, возможно, является следствием развившейся диабетической невропатии на фоне длительного анамнеза СД. Хроническая СН, перенесенные ОНМК, а также хроническая ишемия головного мозга чаще отмечались у больных СД по мере увеличения степени тяжести МФА.
Таблица 2. Оценка годового прогноза у больных ИМ, МФА с наличием и в отсутствие СД 2-го типа
Оценивая сократительную способность миокарда левого желудочка (ЛЖ), следует отметить, что при СД с экстракраниальными стенозами более 30% (3-я и 4-я группы) у 22 (47,8%) больных выявлено снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 45% и менее по сравнению с 44 (28,6%) пациентами со сниженной ФВ без СД (р=0,04). Большая оценка по шкале TIMI отмечена у больных СД во всех группах (р=0,001), средняя оценка также возрастает при увеличении степени выраженности МФА, различия становятся статистически значимыми (р=0,0001) у пациентов со стенозами ЭКА более 30%.
Достоверно большее число больных с острой СН II— IV классов по Killip отмечено в группе с СД по сравнению с пациентами без СД — 26 (33,8%) и 61 (17,6%) соответственно (р=0,001), распространенность тяжелой СН также возрастает по мере увеличения выраженности МФА.
Анализируя методы реваскуляризации (см. табл. 1), проведенной по поводу ОКС, следует отметить, что системную тромболитическую терапию (ТЛТ) чаще назначали больным СД в группах со стенозами ЭКА менее 50%, и только в группе МФА со степенью стеноза ЭКА более 50% преобладали больные без СД, подвергшиеся ТЛТ. Коронарографию (КГ), как и первичное ЧКВ, чаще выполняли больным без СД, независимо от выраженности МФА. Анализируя соотношение больных с проведенной КГ и последующим ЧКВ (см. табл. 1), следует отметить, что в 1-й+2-й и 4-й группах чаще (для 4-й группы различия достоверны) больные подвергались ЧКВ при наличии СД, а в 3-й группе различия по частоте выполнения реваскуляризации минимальны.
Вероятно, данная особенность свидетельствует о воз-можности более широкого применения ЧКВ как метода экстренной реваскуляризации у больных ИМ с СД. Анализ проведенной консервативной терапии в период стационарного лечения не выявил существенных различий по частоте назначения коронароактивных препаратов основных классов.
Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50%, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без СД.
Через 1 год от начала наблюдения (табл. 2) в 1-й+2-й группах МФА (с наличием изолированного КА и стенозами ЭКА менее 30%) зарегистрировано 64 (28,7%) неблагоприятных сердечно-сосудистых исхода, в 3-й группе МФА — 25 (33,3%) и в 4-й группе (с наличием КА и стенозами ЭКА более 50%) — 67 (53,6%). Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных исходов по мере увеличения степени тяжести МФА.
При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через 1 год от начала наблюдения (см. рис. 1) отмечено, что в группе со стенозами ЭКА менее 30% все неблагоприятные исходы зарегистрированы у больных без СД, вероятно, ввиду малого числа больных СД (n=3) в этой группе. Кроме того, выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных исходов и степенью тяжести МФА. Обращает внимание, что в 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных исходов отмечено у больных СД.
Рис. 2. Развитие повторного ИМ через 1 год наблюдения у больных МФА с наличием и отсутствием СД
Повторные ИМ (рис. 2) развивались чаще по мере увеличения степени тяжести МФА и присоединения СД.
Сравнивая влияние МФА и СД на развитие повторного ИМ, можно отметить более значимое влияние СД на частоту развития повторного ИМ в сравнении с МФА, т.е. у больных с СД и с менее выраженными проявлениями МФА повторный ИМ развивался чаще, чем у пациентов без СД, но с более выраженным МФА. Так, если у пациентов 1-й+2-й групп не выявлено различий по частоте возникновения повторного ИМ, то у пациентов со стенозами ЭКА от 30—50% и наличием СД повторные ИМ регистрировались в 4 раза чаще, а у пациентов с поражением ЭКА более 50% — в 2 раза чаще, чем у пациентов без СД.
Увеличение числа случаев прогрессирования стенокардии зарегистрировано также по мере увеличения степени тяжести МФА, достоверно большее — в 4-й группе. Кроме того, в 4-й группе отмечено достоверное (р=0,009) преобладание больных с СД (рис. 3).
Рис. 3. Развитие нестабильной стенокардии через 1 год наблюдения у больных с МФА с наличием и в отсутствие СД
Экстренным ЧКВ (по поводу тромбозов и рестенозов стентов) во всех группах МФА чаще подвергались больные с СД, за исключением одного случая тромбоза стента у больного без СД в 4-й группе МФА (см. табл. 1). Тромбозы и рестенозы стентов выявлены по результатам повторных КГ, выполненных по экстренным показаниям (прогрессирование симптомов коронарной недостаточности).
Плановому аортокоронарному шунтированию достоверно чаще подвергались больные без СД по мере увеличения степени тяжести МФА, что может быть объяснено с учетом как особенностей поражения коронарного русла у больных СД, так и субъективного подхода к этим пациентам с менее частым применением данного способа реваскуляризации.
Плановые ЧКВ на артериях, отличных от инфаркт-зависимой, чаще проводили больным без СД со стенозами ЭКА менее 30% и 30—50%, и только в группе со стенозами ЭКА более 50% данному методу реваскуляризации несколько чаще (p<0,05) подвергались больные СД.
Стентирование СА выполнено всего у 2 (2,06%) больных в 4-й группе МФА без СД, каротидная эндартерэктомия проведена 1 больному в 1-й+2-й группах и 3 больным в 4-й группе МФА, всем — без СД. Кроме того, 1 больному без СД в 4-й группе выполнено протезирование АНК.
Увеличение числа летальных исходов зарегистрировано по мере повышения степени тяжести МФА, особенно у пациентов с СД. Так, среди больных со стенозами ЭКА 30—50% и СД отмечено 11,11% летальных исходов, в группе МФА со стенозами ЭКА более 50% — 14,29%, по сравнению с летальными исходами среди пациентов без СД — 5,26 и 10,31% соответственно (р<0,05). Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые осложнения.
Полученные данные согласуются с результатами регистра REACH о распространенности атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [17, 18]. По его данным, у 26,2% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга и атеросклеротическим поражением АНК имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а примерно у 2% больных симптомы имеются во всех 3 бассейнах. Результаты регистра REACH показали, что частота развития комбинирован-ной «конечной точки» (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, повторные госпитализации) в течение 3 лет наблюдения была значительно выше у пациентов с МФА (40,5% против 25,5%; р<0,001). Особенностью российской части регистра REACH (999 пациентов) явились малое число больных с факторами риска (3,6%) и превалирование среди больных с симптомами атеротромбоза пациентов с ИБС (63,4%) [19]. Однако частота развития атеротромботического поражения одновременно двух бассейнов (ИБС и цереброваскулярных заболеваний или ИБС и поражения периферических артерий) и 3 бассейнов была сопоставима с таковой в общей популяции регистра (21,4 и 1,6% соответственно) [19]. В течение 3 лет у российских пациентов с поражением одного сосудистого бассейна «конечные точки» развились в 34,1% случаев, 2 — в 40,8%, 3 — в 83,5%, что значительно превосходит результаты по регистру в целом [20].
Таким образом, МФА является важным фактором риска неблагоприятного течения ИМ, что подтверждается и другими авторами [21-23]. При этом имеются данные о том, что СД в сочетании с МФА имеют факт взаимного отягощения в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений; это необходимо принимать во внимание, оценивая прогноз у пациентов данной категории и выбирая тактику лечения [1].
Проведенный анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и в отсутствие СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения демонстрирует, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА. Негативное влияние СД на прогноз более выражено у больных МФА, и это влияние возрастает по мере прогрессирования атеросклероза. Эту особенность подтверждают данные о минимальном количестве неблагоприятных исходов в группе больных СД и незначительными проявлениями МФА; в то же время все неблагоприятные исходы, зарегистрированные у больных СД, отмечены на фоне МФА. Кроме того, следует подчеркнуть, что у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST стенозы ЭКА, в том числе менее 50%, могут являться маркерами тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза, особенно на фоне СД.
Выводы
1. Для пациентов с острым инфарктом миокарда характерна высокая распространенность (до 94,56%) некоронарного атеросклероза, а наличие сахарного диабета 2-го типа повышает вероятность его выявления.
2. Больные инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии сахарного диабета 2-го типа, характеризуются более высоким риском ближайшего (госпитального) неблагоприятного течения острого коронарного синдрома, а также отдаленного прогноза.
3. Негативное влияние сахарного диабета 2-го типа на прогноз более выражено у больных с мультифокальным атеросклерозом, и это влияние возрастает по мере увеличения степени тяжести атеросклероза.
